黃 華 毛景松 張 晨楊根東 趙 靜 黎翠竹 王成林 王立非,*

1.深圳市第三人民醫(yī)院放射科(廣東 深圳 518112)

2.廈門大學(xué)深圳研究院(福建 廈門 518000)

3.廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院放射科，廈門大學(xué)分子影像暨轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心(福建 廈門 361102)

4.北京大學(xué)深圳醫(yī)院放射科(廣東 深圳 518035)

自2019年12月以來，全球出現(xiàn)不明原因肺炎，經(jīng)全基因檢測(cè)后，證實(shí)了該肺炎為一種新型冠狀病毒感染所導(dǎo)致的急性感染性肺炎[1]。2020年2月7日，我國將這種新型冠狀病毒感染的肺炎暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”(novel coronavirus pneumonia，NCP) ，其病原體為新型冠狀病毒。2020年2月11日世界衛(wèi)生組織正式將其命名為2019冠狀病毒病，英文名稱為“coronavirus disease 2019”, 簡(jiǎn)稱“COVID-19”[2]。中國疾病預(yù)防控制中心最新研究表明，截至2020年2月11日，中國內(nèi)地共報(bào)告72314例病例，其中確診病例44672例[3]。

為有效應(yīng)對(duì)本次突發(fā)病毒性傳染疾病COVID-19，在深圳市科技創(chuàng)新委員會(huì)等部門的組織下，基于深圳市第三人民醫(yī)院在新發(fā)重大傳染病防控以及抗感染病藥物領(lǐng)域的研發(fā)水平和前期積累，聯(lián)合多家醫(yī)療科研單位開展COVID-19臨床診療標(biāo)準(zhǔn)研究。醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查作為COVID-19的一種診斷手段，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床當(dāng)中，本文歸納并總結(jié)了深圳地區(qū)確診COVID-19中新型冠狀病毒感染的肺炎(NCP)的影像表現(xiàn)，以期能夠提高臨床及影像醫(yī)師對(duì)NCP疾病的影像認(rèn)識(shí)，減少誤診及漏診，為臨床診療提供幫助。

1 影像檢查技術(shù)

1.1 常規(guī)胸部數(shù)字X線攝影(DR)檢查建議配置專用DR機(jī)檢查。攝片體位采用站立、后前位，攝影距離為150cm~180cm，使用濾線柵(柵比最低10∶1)，囑患者深吸氣末屏氣曝光(電壓120kV)。床邊胸片攝片體位采用仰臥位，攝影距離為100cm，囑患者深吸氣末屏氣曝光或患者不能配合時(shí)觀察患者吸氣末立即曝光(65kV~80kV)。攝片后診斷醫(yī)生立即預(yù)判圖像，確保圖像質(zhì)量符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。DR檢查簡(jiǎn)單快捷，但對(duì)病變(尤其早期磨玻璃密度病變)敏感性和特異性低，提供診斷信息有限，容易發(fā)生漏診，不宜作NCP影像檢查首選方法，多用于重癥患者床旁攝片檢查動(dòng)態(tài)觀察病變變化。

1.2 常規(guī)胸部HRCT掃描建議配置專用CT機(jī)檢查。掃描體位采取常規(guī)仰臥位(如有需要可加做俯臥位鑒別肺葉墜積效應(yīng))，采用橫斷位容積掃描，一般不需做增強(qiáng)掃描。開啟自動(dòng)管電壓，螺距1~1.3，骨算法重建，層厚1.0mm~1.5mm。掃描范圍由胸廓入口至后肋膈角下1cm。囑患者深吸氣末屏氣時(shí)掃描；如無法配合呼吸，囑患者平靜呼吸時(shí)由肺底向肺尖掃描以盡量減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。掃描后診斷醫(yī)生立即預(yù)判圖像，確保圖像質(zhì)量符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。HRCT掃描是NCP患者胸部最重要和首選的影像學(xué)檢查方法，但對(duì)使用呼吸機(jī)的危重型患者檢查時(shí)要謹(jǐn)慎。

1.3 低劑量MSCT掃描低劑量MSCT掃描已廣泛應(yīng)用于早期肺癌的篩查，相同胸片劑量的MSCT掃描與普通CT掃描對(duì)肺癌的檢出率無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[4]。因此，考慮到對(duì)兒童患者的防護(hù)，低劑量MSCT掃描可以適當(dāng)應(yīng)用。一方面兒童對(duì)X射線的敏感性是成人的10倍，兒童每毫安秒的輻射劑量比成人高1.6~1.7倍；另一方面，X射線輻射也會(huì)影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，而且年齡越小，受影響越明顯。因此對(duì)兒童進(jìn)行胸部CT掃描時(shí)，適當(dāng)使用智能輻射劑量跟蹤技術(shù)采用低劑量 MSCT掃描檢查。年齡＜3歲或者體重＜20kg的嬰幼兒推薦掃描劑量15mAs，在較大兒童CT胸部掃描時(shí)推薦劑量30mAs[5]。同時(shí)，掃描時(shí)應(yīng)嚴(yán)格做好兒童身體其他部位(性腺等)和陪護(hù)人員的輻射防護(hù)。

1.4 CT圖像后處理(1)多平面重建技術(shù)(MPR)，基于薄層掃描CT重建，在橫斷面、矢狀面和冠狀面多平面對(duì)病變觀察，有利于準(zhǔn)確評(píng)估病變的性質(zhì)和范圍，顯示病變與血管、支氣管、胸膜和胸壁的位置關(guān)系，提供病變細(xì)節(jié)與特征。(2)容積再現(xiàn)(VR)：VR顯示三維解剖結(jié)構(gòu)逼真，可以顯示臟器的形態(tài)結(jié)構(gòu)和空間關(guān)系，對(duì)NCP肺部炎癥病變的空間三維形態(tài)和密度分辨有一定作用。(3)最大密度投影重建(MIP)：在容積掃描數(shù)據(jù)中對(duì)每條徑線上每個(gè)象素的最大強(qiáng)度值進(jìn)行編碼并投射成像，MIP圖像可以更好地顯示血管長(zhǎng)軸，有利于鑒別血管和實(shí)性病灶，提高了實(shí)性病灶的檢查率。(4)最小密度投影重建(MinIP)：可將密度明顯低的含氣器官(如支氣管等)突顯出來，有利于顯示肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、“馬賽克征”等，對(duì)于NCP早期磨玻璃病變顯示具有作用。

2 影像表現(xiàn)

2.1 胸部DR檢查胸部DR檢查漏診率高，病變?cè)缙诙酂o異常改變或者僅表現(xiàn)為支氣管炎樣改變，進(jìn)展期表現(xiàn)為肺野彌漫性斑片狀影，病變嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為雙肺彌漫性實(shí)變密度影或呈“白肺”改變(圖1)。

圖1 男，65歲，因“腹脹10d，咳嗽、發(fā)熱2d”入院，經(jīng)核酸檢測(cè)確診新型冠狀病毒肺炎，隨著病情進(jìn)展，發(fā)展為雙肺大片狀實(shí)變密度影，呈“白肺”樣改變，此時(shí)患者已使用ECMO體外心肺支持。圖2 新型冠狀病毒肺炎患者，胸部CT顯示雙肺外周斑片狀磨玻璃密度影，內(nèi)見支氣管穿行，鄰近血管增粗(箭)。圖3 女，36歲，因“發(fā)熱伴咳嗽2d”入院，確診為新型冠狀病毒肺炎，入院后第2天(圖3A)及第6天(圖3B)胸部CT檢查顯示左肺上葉下舌段、雙肺下葉病灶范圍增大，大部分病灶已進(jìn)展至實(shí)變密度影，內(nèi)見充氣支氣管征(箭)。圖4 患者女，65歲，咳嗽17d、發(fā)熱5d，市CDC查新型冠狀病毒核酸陽性。胸部CT平掃肺窗顯示雙肺各葉彌漫片狀磨玻璃密度影，雙肺下葉顯著，邊緣模糊。圖5 患者女，46歲，發(fā)熱、咳嗽、頭痛5d入院，確診新型冠狀病毒肺炎。圖5A：2020年2月8日胸部CT顯示雙肺少量磨玻璃影和實(shí)變影(箭)。圖5B：2020年2月22日胸部CT顯示原雙肺磨玻璃影、實(shí)變影基本吸收，胸膜下殘留少許機(jī)化纖維索條影(箭)。圖6患兒，男，7月齡，因發(fā)熱、咳嗽伴流涕2d入院，新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性。胸部CT顯示右肺上葉前段胸膜下小斑片狀實(shí)變密度影，邊緣可見暈征。圖7 患者女，8歲，因接觸新型冠狀病毒肺炎患者后行核酸篩查陽性，胸部CT顯示右肺下葉背段多發(fā)磨玻璃影。

2.2 胸部CT表現(xiàn)病變多位于雙肺葉胸膜下(即肺野外1/3帶)，肺的背側(cè)、肺底胸膜下，單發(fā)或者多發(fā)的，以多發(fā)者常見，病灶范圍增大可累及至雙肺，呈“白肺”樣改變。形態(tài)：病灶早期呈片狀或類圓形結(jié)節(jié)狀，進(jìn)展期呈片狀、楔形或者不規(guī)則形，邊界不清，部分病變到達(dá)肺葉邊界時(shí)以葉、段為界，重癥病變累及全肺。密度：多為實(shí)變密度影或磨玻璃密度影，內(nèi)伴血管紋理增粗，隨著病變進(jìn)展，病灶內(nèi)密度增高，磨玻璃影變成實(shí)變密度影?！颁伮肥鳌?在磨玻璃影的基礎(chǔ)上疊加小葉間隔和小葉內(nèi)間隔增厚的影像所構(gòu)成)和反暈癥也見于報(bào)道[6-8]。

同時(shí)合并其它征象：伴發(fā)胸腔積液者少見，部分病例見背側(cè)胸膜增厚，可見少數(shù)氣胸患者，縱隔淋巴結(jié)腫大者亦少見。

3 影像分期

3.1 早期CT表現(xiàn)雙肺病灶多發(fā)，單發(fā)少見，多位于下肺外周或胸膜下，以不規(guī)則形、扇形多見，也可呈片狀或類圓形，密度不均，常為局限性磨玻璃影，其內(nèi)可見增粗血管及厚壁支氣管穿行，伴有或不伴有局部小葉間隔網(wǎng)格狀增厚。病灶內(nèi)部未見空洞和肺氣囊形成。雙側(cè)胸腔積液和縱隔淋巴結(jié)腫大少見。早期影像表現(xiàn)不典型，易遺漏，尤其是非常淡薄的磨玻璃樣影和小結(jié)節(jié)影，由于表現(xiàn)不典型容易漏診(圖2)。

3.2 進(jìn)展期CT表現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎進(jìn)展期表現(xiàn)為磨玻璃密度影或?qū)嵶冇霸龆?，以及原發(fā)病灶范圍增大、密度增高，或者在原發(fā)病灶以外的地方新增病灶，新病灶CT表現(xiàn)與上述初期病灶相似。病灶范圍擴(kuò)大累及多個(gè)肺葉，病灶內(nèi)出現(xiàn)大小、程度不等的實(shí)變，可有結(jié)節(jié)和暈征，實(shí)變病灶內(nèi)見充氣支氣管征。原有磨玻璃影或?qū)嵶冇耙部扇诤匣虿糠治?，融合后病變范圍和形態(tài)常發(fā)生變化，不完全沿支氣管血管束分布(圖3)。通常無胸腔積液，極少數(shù)伴縱隔及肺門淋巴結(jié)增大，病變周圍的胸膜(包括葉間胸膜)增厚。

3.3 重癥期CT表現(xiàn)雙肺彌漫性病灶，大部分實(shí)變，呈“白肺”樣改變，透過度減低，膈面升高；密度不均勻，其內(nèi)見含氣支氣管征，非實(shí)變區(qū)可有斑片狀磨玻璃影改變；雙側(cè)胸膜增厚，部分見大量胸腔積液(圖4)。

3.4 吸收期CT表現(xiàn)大多數(shù)患者經(jīng)過治療后臨床癥狀改善，體溫降至正常，炎性指標(biāo)改善、氧合指數(shù)回升。CT表現(xiàn)為磨玻璃影及肺實(shí)變逐漸吸收減少，出現(xiàn)機(jī)化形成的纖維索條影，胸膜下纖維索條影多見。少數(shù)病例見胸膜局限性稍增厚，無胸腔積液及淋巴結(jié)腫大(圖5)。

4 特殊人群的CT表現(xiàn)

嬰幼兒發(fā)病率低，多為第二代病毒感染，多表現(xiàn)為輕型或普通型。有些嬰幼兒患者無癥狀，為有家庭聚集的流行病學(xué)史后篩查核酸確診。嬰幼兒DR顯示病灶范圍一般較少、較小，早期平片表現(xiàn)為支氣管炎或細(xì)支氣管炎，漏診率高，必要時(shí)選擇胸部CT檢查。輕型患兒胸部CT無感染性病灶。普通型病變特點(diǎn)不如成人患者典型，需結(jié)合流行病學(xué)史及核酸檢測(cè)綜合判斷。嬰幼兒患者肺部病灶的分布與成人患者相似，但是各個(gè)葉段分布無明顯差異，與成人患者多累及雙肺背側(cè)有所不同[9]。在形態(tài)方面，嬰幼兒病灶多見結(jié)節(jié)狀改變，病灶范圍較小。同樣可出現(xiàn)磨玻璃影及實(shí)變影，部分病灶亦可見“暈征”，但“暈征”范圍沒有成人病變范圍大(圖6)。與成人患者相似的是，個(gè)別患兒亦可出現(xiàn)少量胸腔積液及葉間胸膜增厚?；純褐委熀髲?fù)查胸部CT，吸收過程中較少出現(xiàn)纖維條索灶[10]。

兒童及青少年兒童及青少年癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)輕，多為輕型或普通型。由于胸片檢查對(duì)磨玻璃影為主的早期影像改變漏診率高，胸部CT檢查對(duì)于斑片影及小結(jié)節(jié)磨玻璃影顯示更清晰，因此對(duì)于具有流行病史的兒童及青少年病例進(jìn)行篩查，建議首選CT。CT影像上早期兒童病灶相對(duì)較局限，彌漫性分布相對(duì)少，磨玻璃影也不如成人典型，兒童病變較小，部分呈淡薄云霧狀，部分可呈磨玻璃結(jié)節(jié)影(圖7)。兒童新型冠狀病毒肺炎多表現(xiàn)為單側(cè)肺部病變。進(jìn)展期兒童患者CT影像可無變化，極少數(shù)可出現(xiàn)新舊磨玻璃樣影，范圍增大開始實(shí)變。恢復(fù)期部分患兒肺部病變可完全吸收，部分可殘留少許索條或磨玻璃影。兒童新型冠狀病毒肺炎患者一般無肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，無胸腔積液。深圳市新型冠狀病毒肺炎患者影像診斷流程圖見圖8。

圖8 深圳市新型冠狀病毒肺炎患者影像診斷流程圖