馮延冰 李 剛

1.南陽市中心醫(yī)院創(chuàng)傷中心(河南 南陽 473000)

2.南陽市中心醫(yī)院骨科(河南 南陽 473000)

橈骨遠(yuǎn)端骨折表現(xiàn)復(fù)雜，臨床醫(yī)師往往通過影像學(xué)檢查確定結(jié)果，來判斷骨折類型，選擇不同的治療方式[1]。X線平片是臨床上骨折診斷最基本和最常用的方式，但受到成像方式和低密度分辨率等因素的限制，尤其是對(duì)于撓骨遠(yuǎn)端骨折，尤其是損傷嚴(yán)重、粉碎程度較高的患者，X線片圖像上表現(xiàn)為骨折塊重疊、嵌插、壓縮、旋轉(zhuǎn)，使得臨床醫(yī)生在骨折類型以及粉碎程度的判斷方面受到一定的干擾[2]。隨著現(xiàn)階段多層螺旋CT(multislieces helieal CT，MSCT)技術(shù)的進(jìn)步，其掃描速度與時(shí)間分辨率均明顯提高，可有效提供骨折部位塌陷、分離、半脫位、程度等信息，提示臨床診斷與治療的重點(diǎn)[3]。本研究對(duì)比分析X線平片與MSCT三維重建對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者診斷結(jié)果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析本院2016年2月至2018年11月收治的200例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床資料，其中男108例，女92例；年齡19~75歲，平均年齡(58.87±10.25)歲；包括暴力撞擊傷34例，交通事故25例，跌落傷126例，高處墜落例15例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，具有明確的外傷史；患者配合度高，接受X線平片與MSCT三維重建成像檢查；檢測(cè)圖像清晰，患者資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：體內(nèi)有金屬異物；合并嚴(yán)重肝、腎功能不全；妊娠或哺乳期婦女；透聲條件差，圖像質(zhì)量達(dá)不到分析要求；合并惡性腫瘤或內(nèi)科結(jié)締組織等影響骨關(guān)節(jié)功能疾??；合并先天性、潛在性骨科關(guān)節(jié)疾病；合并上、下橈骨脫位者。

1.2 方法X線檢查采用飛利浦DR攝片機(jī)，拍攝橈骨遠(yuǎn)端以及腕關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位。MSCT采用Philips 256層CT掃描，患者仰臥位下，將患肢于身體一側(cè)下垂(99例)，或向上舉過頭頂(35例)，或橫趴于床上，前臂置于CT掃描孔中(66例)，掃描橈骨遠(yuǎn)端和腕關(guān)節(jié)。參數(shù)設(shè)置：管電壓130kV，管電流35mA，層厚1~2mm，重建層厚為1.0mm，512×512矩陣，間距1.0mm。

1.3 圖像處理方法MSCT圖像以高分辨骨算法重建，進(jìn)行多平面、容積再現(xiàn)重建(multiplanar reconstruction，MPR；volume rendering，VR)。圖像PACS傳送至工作站，兩名影像學(xué)醫(yī)師雙盲法對(duì)臨床診斷和分型進(jìn)行評(píng)估，記錄骨折處數(shù)、骨折塊游離情況（大小、距離、數(shù)目）。通過AO/ASIF分型標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估[5]，分為 A、B、C 型：關(guān)節(jié)外骨折屬于A型(A1指僅尺骨遠(yuǎn)端，A2/A3指橈骨遠(yuǎn)端骨折但無/有粉碎和嵌插)； 部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折屬于B型(B1、B2、B3分別指橈骨矢狀面、背側(cè)緣、掌側(cè)緣骨折)；完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折屬于C型(C1指關(guān)節(jié)內(nèi)、橈骨干骺簡單骨折，C2指關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折且橈骨干骺出現(xiàn)粉碎型骨折，C3指橈骨關(guān)節(jié)面粉碎型骨折伴干骺端簡單或者是粉碎型骨折)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料使用(±s)表示，兩組間的比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料通過[n(%)]表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 X線平片與MSCT三維重建對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折AO分型結(jié)果比較共200例患者中，X線平片共確診橈骨遠(yuǎn)端骨折182例，其中A型94例、B型18例、C型70例；MSCT三維重建確診的200例患者中包括A型23例、B型21例、C型156例，X線平片和MSCT三維重建檢查橈骨遠(yuǎn)端骨折AO分型比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。具體見表1。

表1 X線平片與MSCT三維重建對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折AO分型結(jié)果比較

2.2 X線平片與MSCT三維重建診斷AO分型結(jié)果一致性比較X線平片與MSCT三維重建診斷A型、B型、C型一致性Kappa值分別為0.256、0.233、0.264，一致性程度一般(P＜0.05)，見表2。

表2 X線平片與MSCT三維重建診斷AO分型結(jié)果一致性比較(例)

2.3 X線平片與MSCT三維重建測(cè)量指標(biāo)比較MSCT三維重建檢測(cè)骨塊數(shù)目多于X線平片，背側(cè)緣分離移位距離、冠狀面橈腕關(guān)節(jié)塌陷距離大于X線平片(P＜0.05)；兩種方法檢測(cè)背側(cè)骨塊厚度結(jié)果比較(P＞0.05)，見表3。

表3 X線平片與MSCT三維重建測(cè)量指標(biāo)比較

2.4 影像學(xué)圖像X線平片漏診，經(jīng)MSCT三維重建診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折(圖1~圖4)。

圖1 X線平片未發(fā)現(xiàn)骨折線而漏診。圖2 經(jīng)MSCT三維重建發(fā)現(xiàn)近似矢狀面的斜行骨折線，顯示橈骨遠(yuǎn)端骨折走行。圖3～圖4 冠狀面與矢狀面重組圖，顯示橈骨遠(yuǎn)端骨折，嵌插背側(cè)移位。

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，發(fā)病率約占急診骨折的17%，占全身骨折的6.7%~16.6%，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在橈骨遠(yuǎn)端骨折中約有25%的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且在年輕男性和中老年婦女中較為多見[6]。隨著老齡化進(jìn)程加快，骨質(zhì)疏松愈發(fā)常見，隨之而來的，橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)病率也在逐步增高，骨折的復(fù)雜性也在增加，臨床醫(yī)師往往依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果來辨別橈骨遠(yuǎn)端骨折的類型，選擇合適的治療方式，影像學(xué)檢查在橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷與治療以及預(yù)后判斷方面具有重要價(jià)值[7-8]。

目前，X線平片仍然是橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷最簡便有效的方法，正位片可顯示骨折線的形態(tài)，觀察到關(guān)節(jié)面累及情況以及橈腕關(guān)節(jié)處橫向或縱向脫位情況，而側(cè)位片則可顯示骨折斷端是否存在掌或背側(cè)的移位[9]。然而X線片為二維成像，具有重疊效應(yīng)，當(dāng)骨折類型為B型或C型時(shí)，僅根據(jù)X線平片判斷骨折類型、穩(wěn)定性、粉碎狀況等方面具有一定的困難[10]。CT掃描則有效避免了解剖結(jié)構(gòu)的重疊，可清楚顯示出病損形態(tài)與特征，立體化顯示骨折位置、骨折塊數(shù)量和尺寸、關(guān)節(jié)面損傷狀態(tài)，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的診斷與分型以及治療方式的選擇具有重要意義[11]。多平面重建可進(jìn)一步重組CT圖像，對(duì)軸位圖像進(jìn)行有力補(bǔ)充，可有效反映下尺橈關(guān)節(jié)與骨脫位程度；冠狀位可有效顯示尺橈骨遠(yuǎn)端損傷情形；矢狀位可反映尺橈骨掌側(cè)與背側(cè)緣損傷情況；CT容積再現(xiàn)可多方位、多角度觀察明確骨折特點(diǎn)，評(píng)估骨塊之間的關(guān)系[12]。

1986年，瑞士內(nèi)固定協(xié)會(huì)提出橈骨遠(yuǎn)端骨折AO分型，并于2007年得到骨創(chuàng)傷協(xié)會(huì)認(rèn)可。AO分型可反映骨損傷程度，指導(dǎo)治療，為患者的預(yù)后評(píng)價(jià)提供了基礎(chǔ)[13]。臨床上A型穩(wěn)定性骨折主要采取保守治療，而對(duì)于不穩(wěn)定的A、B、C型骨折，則需根據(jù)患者具體情況決定是否進(jìn)行手術(shù)治療。本研究中200例患者X線平片與MSCT三維重建AO分型結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。姜宏寧等[14]研究表明，MSCT三維重建可準(zhǔn)確區(qū)分關(guān)節(jié)內(nèi)外骨折分型，AO分型準(zhǔn)確性更高，分型結(jié)果更加細(xì)致，本研究結(jié)果與其一致。三維重建全面展示了骨折的立體形態(tài)，尤其是可顯示尺橈骨關(guān)節(jié)面損傷，對(duì)于復(fù)雜骨折類型的分析也更加準(zhǔn)確。本研究中MSCT顯示出156例C型骨折，而X線僅顯示70例，MSCT可診斷出更多C3型骨折，與X線平片相比，顯示出更多碎片以及關(guān)節(jié)面塌陷和背側(cè)成角，提示骨折穩(wěn)定性狀態(tài)。本研究X線平片漏診的18例患者中，8例是由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致漏診，10例是由于關(guān)節(jié)面部位骨質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)生重疊，導(dǎo)致骨折線未能顯示而造成漏診。

本研究中MSCT三維重建檢測(cè)骨塊數(shù)目多于X線平片，背側(cè)緣分離、橈腕關(guān)節(jié)塌陷距離大于X線平片，張衛(wèi)紅等[15]研究結(jié)果支持本結(jié)論。MSCT三維重建有效顯示腕關(guān)節(jié)橫斷面，排除X線平片重疊部分，全面顯示骨折狀態(tài)和骨折移位的程度以及碎片數(shù)，X線平片整體觀差，對(duì)于關(guān)節(jié)不穩(wěn)或脫位顯示較差。MSCT三維重建對(duì)關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的顯示更加徹底，有利于發(fā)現(xiàn)細(xì)小撕脫性骨折與移位，任意角度觀察橈骨遠(yuǎn)端骨折部位，顯示骨形態(tài)與排列狀況。本研究中兩種方法檢測(cè)背側(cè)骨塊厚度無明顯差異，分析原因可能與背側(cè)緣骨塊，界限清晰且骨塊較厚，因此一致性較好。

綜上所述，MSCT相對(duì)X線顯示隱匿性骨折的效能較高，在復(fù)雜性骨折準(zhǔn)確分型方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于骨折信息的呈現(xiàn)更為精準(zhǔn)可靠，可為臨床治療提供有價(jià)值的信息。