陳博文

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進，包括DRG支付模式的改變、取消藥品耗材的加成等一系列的改革舉措，公立醫(yī)院的經(jīng)濟發(fā)展面臨著巨大的挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院既要堅持社會公益性的原則，又要保證可持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展，就必須將原有的粗放型的成本管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)榫毣芾砟Ｊ健１疚囊怨⑨t(yī)院成本精細化管理的必要性為出發(fā)點，闡述目前公立醫(yī)院成本管理存在的問題并針對問題提出有效的管理措施，以期為提升公立醫(yī)院競爭力提供參考借鑒。

當今，公立醫(yī)院的外部政策環(huán)境存在多變性和復雜性，伴隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院發(fā)展的競爭壓力不斷增大。并且隨著醫(yī)療業(yè)務相關(guān)補償?shù)娜∠?，公立醫(yī)院的收入增幅放緩，成本不斷增加。原有的“重業(yè)務、輕管理”的運營模式已經(jīng)阻礙了醫(yī)院的發(fā)展。針對公立醫(yī)院目前發(fā)展現(xiàn)狀，只有轉(zhuǎn)變管理理念，學習先進的管理思想，采用成本精細化的管理方法，加強成本管理和控制，增加醫(yī)院的可支配收入，使公立醫(yī)院在當前競爭激烈的醫(yī)療行業(yè)競爭中占優(yōu)勢地位。但是目前，有些公立醫(yī)院由于管理意識淡薄、方法手段落后，導致成本管理較為粗放。因此，加快對公立醫(yī)院成本管理精細化轉(zhuǎn)型相關(guān)問題的研究具有重要意義。

一、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院實施成本精細化管理的必要性

（一）成本精細化管理的概念

公立醫(yī)院成本精細化管理是指在保證醫(yī)療服務質(zhì)量的前提下，將醫(yī)院所發(fā)生的各類成本如人員經(jīng)費、藥品費、耗材費、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷等進行合理的配置，充分利用醫(yī)院的各項資源，并對醫(yī)院一定時期內(nèi)發(fā)生的成本制定預算、定期監(jiān)測預算執(zhí)行情況，從中發(fā)現(xiàn)問題并提出改進措施等一系列的全成本管理理念。與傳統(tǒng)的成本管理模式相比，更加注重對成本全過程的監(jiān)控，使得成本管理更加精確和全面。

（二）成本精細化管理的作用和意義

1.有助于公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

當今人們的健康意識在不斷地加強，對醫(yī)療需求也在不斷增加。為了解決我國人民就醫(yī)難等問題，大量民營資本注入醫(yī)療行業(yè)中。公立醫(yī)院在面對著國家政策調(diào)整的同時還要與民營醫(yī)院搶占市場份額，給公立醫(yī)院帶來了巨大的挑戰(zhàn)。而成本精細化管理可以讓公立醫(yī)院減少不必要的成本支出，提高資源的使用效率，在提升整體管理水平的同時增強了公立醫(yī)院的市場競爭力，為可持續(xù)發(fā)展提供有力保障。

2.有助于推進醫(yī)療改革

在我國十多年的醫(yī)療改革進程中，外部的環(huán)境和人民就醫(yī)的需求不斷的變化，促使公立醫(yī)院要不斷提高內(nèi)部管理水平以滿足市場需求。成本精細化管理作為公立醫(yī)院內(nèi)部管理的重要組成部分起到了關(guān)鍵性的作用。通過對成本數(shù)據(jù)的準確分析，促使科室提高大型設(shè)備的使用效率和成本管理意識，將醫(yī)院有限的結(jié)余使用在提高醫(yī)療服務質(zhì)量等未來的發(fā)展方向上，提高醫(yī)院運行效率的同時保障我國醫(yī)療改革的順利完成。

二、公立醫(yī)院成本管理存在的問題

（一）成本精細化管理意識淡薄

公立醫(yī)院的市場定位以及其“公益性”的特殊性質(zhì)決定了它“重醫(yī)療、輕管理”的運營理念。并把大量的精力和時間放在了提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務質(zhì)量上，從醫(yī)院的管理層到各位職工普遍認為只要增加醫(yī)療收入、擴張床位數(shù)量、擴大醫(yī)院規(guī)模就能實現(xiàn)公立醫(yī)院的健康穩(wěn)定的發(fā)展，但隨著醫(yī)療體制不斷深入改革，包括醫(yī)保付費模式的改變以及藥品耗材加成的取消，想要依靠藥品及檢查費用來擴大醫(yī)院規(guī)模已經(jīng)不適用了。同時成本精細化管理是一項繁重的工作，需要大量的人力物力的投入并在短時間內(nèi)無法獲得明顯的效果，使得很多成本管理人員工作的積極性不高。并且醫(yī)院內(nèi)絕大多數(shù)管理者和臨床工作人員仍認為成本管理只是財務科的事情和自己的工作無關(guān)，導致了醫(yī)院臨床科室人員成本管理意識薄弱，相關(guān)業(yè)務成本的節(jié)約主要是依靠個別醫(yī)護人員的責任心和主動性，造成了醫(yī)療成本得不到有效控制。

（二）成本精細化管理體系不健全

目前，大部分公立醫(yī)院沒有獨立的成本管理部門，成本管理的相關(guān)工作主要還是由財務科完成的，但財務科的工作內(nèi)容僅限于簡單的成本核算和分析，缺乏對成本管理活動的深入分析，無法為管理者和各臨床科室提供有效的決策和業(yè)務指導。同時部分公立醫(yī)院沒有制定明確的成本管理流程，缺乏事前和事后的成本控制，沒有明確的預算管理目標，在實際工作人員執(zhí)行的過程中就沒有明確的成本管理制度作為依據(jù)，導致對成本核算內(nèi)容不夠完善，得出的計算數(shù)據(jù)不能真實反映實際的運行情況，造成醫(yī)療資源的浪費。同時成本考核是成本精細化管理過程中的主要組成部分，部分公立醫(yī)院成本管理工作并未與績效考核相結(jié)合，缺乏對成本管理的激勵機制，即使有的醫(yī)院設(shè)置了相關(guān)的成本考核指標但也沒有將其細化到業(yè)務科室和相關(guān)責任人，對在執(zhí)行過程中未達到成本考核指標的相關(guān)責任人沒有明確的獎懲措施，導致成本管理相關(guān)人員對成本管控工作的積極性不高，成本精細化管理的作用和效果得不到體現(xiàn)。

（三）資產(chǎn)利用不充分導致資源浪費

醫(yī)院的運營效率離不開相關(guān)管理部門的協(xié)作配合，目前大部分公立醫(yī)院的職能管理部門存在工作界限不清晰、科室人員冗員等現(xiàn)象，不僅醫(yī)院的運行效率得不到提升，而且使得醫(yī)院運營中的管理費用大幅提高，占用了醫(yī)院的寶貴資源。同時醫(yī)院將有限的流動資金大部分用于支付設(shè)備和藥品耗材等相關(guān)支出，影響醫(yī)院現(xiàn)金流的同時制約醫(yī)院的發(fā)展。一方面，醫(yī)院在進行大型設(shè)備采購時缺乏對設(shè)備運行的可行性論證，盲目的購買后導致設(shè)備的使用率不足甚至出現(xiàn)個別設(shè)備虧損的情況，未給醫(yī)院帶來經(jīng)濟效益的同時還占用了醫(yī)院的流動資金。另一方面，醫(yī)院對藥品、物資耗材的管理存在缺陷，部分醫(yī)院還未能實現(xiàn)物資耗材的零庫存管理，導致相關(guān)資金成本占用較大。同時大量的藥品、物資耗材需要占用醫(yī)院大量的庫房并要為此配備相關(guān)的庫房管理人員，加大了醫(yī)院對藥品和耗材的儲存成本和人力成本。嚴重影響成本精細化管理目標的實現(xiàn)。

（四）成本精細化管理人員的業(yè)務水平有限

隨著醫(yī)療改革的不斷深入推進，公立醫(yī)院對成本管理的專業(yè)性人才需求大大增加，但受傳統(tǒng)公立醫(yī)院的經(jīng)營管理理念的影響，對成本管理專業(yè)性人才重視程度較低，當前大部分公立醫(yī)院成本管理工作還是由財務人員兼任，由于財務人員專業(yè)能力不足的限制導致成本管理工作也只是停留在了簡單的數(shù)據(jù)核算未能延伸到成本管理的其它部分，因此財務人員對自身業(yè)務水平能力提高的迫切性認識不足，同時財務人員缺乏對醫(yī)療服務流程和相關(guān)制度的了解，對各部門發(fā)生的成本不能準確的進行判斷和分析，無法為醫(yī)院管理層提供有效的成本數(shù)據(jù)。并且各公立醫(yī)院將有限的資源集中在了醫(yī)療服務和科研創(chuàng)新的投入上，缺乏對成本管理人員的培訓和教育的投入，相關(guān)人員的業(yè)務水平得不到提升，再好的成本管理理念也無法實現(xiàn)，發(fā)揮不出成本精細化管理的重要作用。

三、完善公立醫(yī)院成本精細化管理的對策建議

（一）提高全員成本精細化管理意識

首先，公立醫(yī)院的管理層要認清當前醫(yī)療體制改革以及醫(yī)保付費模式的轉(zhuǎn)變，對于同類型疾病設(shè)置統(tǒng)一的支付標準，在收入水平一定的前提下盈余的高低取決于對醫(yī)療資源耗費水平的多少，如果不加強對成本的管控意識必然會導致醫(yī)院盈余的減少甚至為負，使醫(yī)院的發(fā)展陷入困境。其次，醫(yī)院的管理層要改變原有的“重業(yè)務、輕管理”的傳統(tǒng)思想，充分認識到成本精細化管理在醫(yī)院發(fā)展中的地位，積極地參與到成本管理的相關(guān)工作中，加強事前的成本預算和事后的成本考核。再次，成本管理工作并不只是財務科或者幾個部門的工作，而需要醫(yī)院全體科室全體人員的相互配合下完成的。通過定期組織開展培訓學習和成本管理研討會，加強全院人員的成本管理意識，讓每一名員工都成為成本工作中的管理者和參與者，只有這樣才能加強醫(yī)院整體的成本管理意識，規(guī)范醫(yī)院財務的收支行為的同時提高公立醫(yī)院成本精細化管理水平。

（二）完善成本精細化管理體系

為了公立醫(yī)院能順利地開展成本精細化管理的相關(guān)工作，公立醫(yī)院需根據(jù)實際工作內(nèi)容從管理層、財務科、臨床相關(guān)科室等選派相關(guān)人員成立獨立的成本管理部門。成本管理部門結(jié)合醫(yī)院運行的實際情況制定標準化、規(guī)范化的成本管理制度，并明確界定各個科室和責任人的權(quán)利和義務，保證各科室面對成本問題時有章可循，提高各部門的成本管理效率。同時醫(yī)院要優(yōu)化成本管理流程，制定科學的成本管理方法。首先，通過近幾年的成本數(shù)據(jù)分析，制定年度的成本預算計劃并將具體目標落實到每個責任部門。其次，在成本預算執(zhí)行過程中要對重點部門和重點業(yè)務進行定期盤點清查工作，對于與預算執(zhí)行情況偏差較大的科室給予警告并要求責任科室提供書面報告，保障預算目標的順利實現(xiàn)。再次，在上年度的成本管理工作結(jié)束后成本管理部門要收集相關(guān)成本數(shù)據(jù)，對關(guān)鍵部門的關(guān)鍵成本項目異常變動的情況進行實質(zhì)性分析并找出成本動因，為管理層決策提供有效的數(shù)據(jù)支持。最后，成本考核機制是成本精細化管理有效實施的保障。公立醫(yī)院要建立一套符合自身實際發(fā)展情況的成本管理績效考核體系，在體系中要明確相關(guān)考核指標的責任科室和責任人確保成本考核落到實處并將成本考核結(jié)果與績效考核掛鉤，制定相關(guān)成本管理的獎勵和懲罰標準，對于年度成本管控較好的科室或個人給予績效獎勵，同時對成本管理較差的科室給予績效扣罰。強化成本管理工作的重要性，調(diào)動員工的工作積極性的同時使全院員工都參與到成本精細化管理工作中，促進公立醫(yī)院成本精細化水平的提升。

（三）合理降低運營及資金占用成本

公立醫(yī)院實行成本精細化管理的目標和任務就是要降低不必要的成本支出，減少資金的占用提高資金使用效率。針對部分醫(yī)院所存在的問題，首先，要對職能部門的科室和人員定崗定編，在保證職能部門正常的運行情況下對各部門的資源優(yōu)化整合并進行科室的戰(zhàn)略性重組，實現(xiàn)職能部門的高效運轉(zhuǎn)。其次，對醫(yī)院窗口類服務部門如門診、住院、收費處等采用勞務外包或勞務派遣的用工模式，同時借助人工智能等信息化的方法為醫(yī)院相關(guān)區(qū)域投放自助機，為患者提供自助掛號和繳費等服務。在降低醫(yī)院人工成本的同時減少了患者的等候時間并且提升了醫(yī)院的服務質(zhì)量。其次，醫(yī)院要對大型設(shè)備采購進行有關(guān)經(jīng)濟效益的論證，在使用過程中要對設(shè)備進行成本收益分析，引入績效考核的方法提高設(shè)備的使用率，降低設(shè)備的維修保修成本，最大限度地開發(fā)設(shè)備的經(jīng)濟價值。同時利用信息化、智能化、自動化的管理設(shè)備對藥品以及耗材實現(xiàn)零庫存管理，減少醫(yī)院的物資庫存管理成本，為實現(xiàn)公立醫(yī)院成本精細化管理的目標提供保障。

（四）加強成本管理人才培養(yǎng)和隊伍建設(shè)

結(jié)合新醫(yī)改政策的要求和醫(yī)保DRG付費模式的轉(zhuǎn)變，對成本精細化管理和相關(guān)管理人員的業(yè)務水平提出了更高的要求。作為公立醫(yī)院的管理者應當重視對成本管理人才隊伍的培養(yǎng)，根據(jù)醫(yī)院自身的戰(zhàn)略目標設(shè)置合理的崗位，通過薪酬體系、晉升空間等手段吸引高質(zhì)量的成本管理人才加入到公立醫(yī)院成本精細化管理的隊伍中來。同時醫(yī)院要定期開展有關(guān)成本管理的相關(guān)培訓和業(yè)務考核，聘請有關(guān)專家到醫(yī)院進行相關(guān)知識的培訓，也應該鼓勵醫(yī)院的相關(guān)人員到有豐富成本管理經(jīng)驗的單位進修學習，把先進的成本精細化管理思想帶回來，提升本院的內(nèi)部管理水平。并且要培養(yǎng)“業(yè)財融合”的管理人員，鼓勵財務人員深入到一線臨床科室學習各科室的業(yè)務流程并掌握相關(guān)運營情況，做財務里的業(yè)務專家、業(yè)務里的財務專家，將財務數(shù)據(jù)和業(yè)務運營結(jié)合起來進一步提升成本精細化管理的準確性。

（五）提高成本精細化管理信息化水平

醫(yī)院的信息化水平是提高成本精細化管理的基礎(chǔ)，醫(yī)療改革的實施對成本精細化管理提出要求的同時也為醫(yī)院信息化建設(shè)提出了更大地挑戰(zhàn)。通過整合相關(guān)數(shù)據(jù)系統(tǒng)建立獨立的醫(yī)院成本運營數(shù)據(jù)平臺，將各部門的信息系統(tǒng)聯(lián)系起來實現(xiàn)數(shù)據(jù)的共通、共享，降低對數(shù)據(jù)二次加工的概率減少人為誤差，提高數(shù)據(jù)的及時性和準確性。同時醫(yī)院應增加對成本管理信息化建設(shè)的資金支持，引進先進的成本管理系統(tǒng)，加快信息化人才隊伍的建設(shè)，確保相關(guān)成本信息在各部門之間高效地運行。最后，通過對成本運營平臺數(shù)據(jù)的整合和分析，實現(xiàn)醫(yī)院成本精細化的管理目標。

綜上所述，公立醫(yī)院對內(nèi)要順應醫(yī)療體制的不斷深入改革，對外要面臨民營醫(yī)療機構(gòu)的建立所帶來的市場競爭壓力，成本精細化管理的出現(xiàn)給公立醫(yī)院帶來了新的發(fā)展思路和管理理念。因此公立醫(yī)院必須要提高對成本管控的意識、建立規(guī)范化的成本管理體系、打造卓越的成本管理隊伍，并借助先進的信息化手段落實好成本精細化管理工作，在保障醫(yī)療業(yè)務活動順利開展的同時降低成本費用，提高公立醫(yī)院的市場競爭地位，為公立醫(yī)院在新形勢下的長足發(fā)展提供保障。