宣煒嘉，朱亭立，馮曉艷，謝 珺

手術(shù)患兒由于長時間處于被動體位，且其皮膚等各功能發(fā)育尚未完全，使其在新生兒和兒科監(jiān)護(hù)病房中發(fā)生壓力性損傷的概率占所有患兒的20%，是發(fā)生急性壓傷的高度危險群體。手術(shù)壓傷是壓力性損傷的一種，主要指患兒在手術(shù)中使得皮膚受壓所產(chǎn)生的損傷，常出現(xiàn)在骨突部位，由于醫(yī)療器械的壓迫所致，一般在術(shù)后6 d內(nèi)產(chǎn)生，根據(jù)有關(guān)報道發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生壓傷的概率較大，且正處于逐年增長中[1-4]。國外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在重癥病房監(jiān)護(hù)室2 d發(fā)生壓傷的患兒近10%，術(shù)中發(fā)生壓傷的患兒超過50%，在我國綜合性患兒發(fā)生壓傷的概率在10%左右，術(shù)后有近20%的人數(shù)伴隨壓傷產(chǎn)生[3，5-6]。壓傷給患兒的身心帶來了傷害及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時增加了護(hù)士工作量。由于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，較多的疾病可進(jìn)行手術(shù)治療，造成手術(shù)方式復(fù)雜多樣且逐漸增多，因此而導(dǎo)致的壓傷患兒也隨之增加，使護(hù)士需更加關(guān)注患兒手術(shù)壓傷的問題。適合的、準(zhǔn)確度較高的壓傷評估可以較好地預(yù)防術(shù)中及術(shù)后壓傷的產(chǎn)生。Branden-Q+P壓傷風(fēng)險評估量表是由國外翻譯而來，對兒童在術(shù)中壓傷的預(yù)測效果較好，但對我國兒童壓傷情況的評估效果還暫未可知，因此本研究探討B(tài)randen-Q+P量表在兒童手術(shù)室中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以我院2021年3月—2021年7月普外科、新生兒外科、泌尿外科、骨科等科室收治的患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<16歲，且家屬同意者；無皮膚疾病者；排除標(biāo)準(zhǔn)：所患疾病影響本次試驗(yàn)診斷者；患有貧血癥者；患有壓力性損傷者。

1.2 研究工具及壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 壓力性損傷評估量表 ①Branden-Q+P量表：該量表包括10個條目，用來評估患兒壓傷風(fēng)險，主要包括移動度、活動度、感知覺、浸漬、摩擦力和剪切力、營養(yǎng)、組織灌注7個條目，基本包含新生兒等有壓傷史、在壓傷評估前有無皮膚損傷等多項(xiàng)危險因素；7個條目共28分，每個條目1～4分，分值越高表示壓力性損傷程度越輕。②Braden 壓瘡評估量表：該量表包括感知覺、潮濕、活動度、移動度、營養(yǎng)、摩擦與剪切6個條目，前5個條目1～4分，摩擦與剪切1～3分，總分23分。由研究者根據(jù)壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期并記錄。

1.2.2 壓力性損傷的分期標(biāo)準(zhǔn) 1期：皮膚較完整，但出現(xiàn)紅斑；2期：部分皮膚損傷；3期：全層皮膚缺損，無肌肉骨骼等損傷暴露；4期：全層組織損傷，且伴有骨骼外露，肌肉損傷等。不可用分期來劃分的現(xiàn)象有全層組織嚴(yán)重?fù)p傷，深度未知，覆蓋腐肉等。

1.2.3 調(diào)查方法 對研究人員進(jìn)行調(diào)查并記錄，為期8 d，在術(shù)前1 d安排2名注冊護(hù)士在相同條件下對同一名患兒根據(jù)不同量表進(jìn)行評估，于術(shù)后6 d內(nèi)同一時間進(jìn)行評估，共評估5次。患兒間不可相互討論分?jǐn)?shù)情況，且對所在科室護(hù)士保密。除此之外，由另外一名護(hù)士對術(shù)前1 d及術(shù)后6 d內(nèi)的患兒進(jìn)行全身皮膚檢查，觀察術(shù)后壓傷情況并記錄所采取的措施。收集患兒與手術(shù)相關(guān)的詳細(xì)資料。

1.3 檢測指標(biāo)

1.3.1 檢測各量表壓力性損傷發(fā)生情況 采用Branden-Q+P量表和Branden量表根據(jù)上述收集的患兒詳細(xì)資料對患兒進(jìn)行首次評估，住院期間2 h檢查評估1次患兒皮膚狀況，依照指南對壓力性損傷發(fā)生情況進(jìn)行評估。

1.3.2 檢測各量表的信度 用Pearson相關(guān)系數(shù)評價患兒間一致性信度，用Cronbach′s α系數(shù)評價量表的內(nèi)部一致性信度。

1.3.3 檢測量表的效度 采用因子分析評價各量表的結(jié)構(gòu)效度。

1.3.4 檢測醫(yī)學(xué)指標(biāo)與壓傷結(jié)局的關(guān)系 根據(jù)患兒的詳細(xì)資料分析醫(yī)學(xué)指標(biāo)與壓力性損傷產(chǎn)生的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，定量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 壓力性損傷發(fā)生情況的檢測結(jié)果 除去在觀察期間放棄治療、死亡等患兒后，共80例患兒完成本次研究。其中8例(3.64%)患兒發(fā)生了壓傷，均為1期。

2.2 各量表信度的檢測結(jié)果

2.2.1 評估者間信度 2名護(hù)士同時用兩量表對8例患兒進(jìn)行評估，評估者間的量表相關(guān)系數(shù)分別為0.992和0.994，量表間比較數(shù)值較接近(P>0.05)。

2.2.2 內(nèi)部信度 Braden量表和Branden-Q+P量表5次評分時的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.52～0.74，0.71～0.25，Braden量表低于Branden-Q+P量表。

2.3 量表的效度

2.3.1 區(qū)分度 Braden量表與Branden-Q+P量表在術(shù)前的評分分別為(22.95±2.38)分、(26.58±1.97)分，手術(shù)當(dāng)天的評分分別為(16.15±1.77)分、(20.63±1.76)分，各量表在手術(shù)前后評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度 兩量表經(jīng)最大方差旋轉(zhuǎn)后的整體累計(jì)方差貢獻(xiàn)率分別為68.98%、87.84%，兩量表的因子均與原設(shè)想的構(gòu)造基本一致。

2.3.3 預(yù)測效度 Braden量表在臨界值時靈敏度為75.00%、特異度為86.11%；Branden-Q+P量表的上述值依次為75.00%、79.17%，量表具體的預(yù)測價值見表1，兩量表?xiàng)l目的ROC曲線下面積(AUC)見圖1、圖2。

表1 Braden量表和Branden-Q+P量表評估壓力性損傷的截點(diǎn)值、AUC、靈敏度及特異度

圖1 Braden量表評估壓力性損傷的ROC曲線

圖2 Branden-Q+P量表評估壓力性損傷的ROC曲線

2.4 醫(yī)學(xué)指標(biāo)與壓傷結(jié)局的相關(guān)性 機(jī)械通氣時間在發(fā)生與未發(fā)生壓力性損傷中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不同結(jié)局的患兒間醫(yī)學(xué)相關(guān)指標(biāo)值比較見表2。

表2 不同壓傷結(jié)局患兒醫(yī)學(xué)相關(guān)指標(biāo)值比較

3 討論

壓力性損傷對兒童健康危害較大，患兒的皮膚角質(zhì)層較薄，皮膚屏障功能尚未發(fā)育完善，再加上營養(yǎng)情況差、病情嚴(yán)重、大量時間處于醫(yī)療環(huán)境中，導(dǎo)致患兒產(chǎn)生壓力性損傷較為容易。本研究針對Branden-Q+P評分量表在兒童手術(shù)室中的應(yīng)用效果進(jìn)行如下分析。

本研究結(jié)果顯示，8例患兒產(chǎn)生壓傷，占3.64%，均為1期，與鄭小英等[7]的10.1%的壓傷率比較明顯降低，其降低幅度較大可能是：①與研究對象不同有關(guān)，本研究為患兒，鄭小英等[7]的研究為成年人；②與研究病種及疾病程度不同有關(guān)。本研究與上述醫(yī)學(xué)者研究結(jié)果對比后，認(rèn)為Branden-Q+P量表效果更好，可能是該量表提高了臨床護(hù)士對壓傷的重視程度，會在臨床工作中重視壓傷預(yù)防措施的實(shí)施。量表信度是該量表的穩(wěn)定及準(zhǔn)確程度，本研究發(fā)現(xiàn)兩量表間內(nèi)部及評估者間的信度均較高，但Braden量表5次評分的Cronbach′s α系數(shù)均低于Branden-Q+P量表，一般Cronbach′s α系數(shù)>0.7為最佳，Branden-Q+P量表Cronbach′s α系數(shù)值較高可能與條目組織灌注與浸漬有關(guān)。

量表的效度是指測評工具所測量表結(jié)果的準(zhǔn)確性可靠程度，本研究發(fā)現(xiàn)兩量表在手術(shù)前后評分變化幅度較大，表明研究中所用的兩種量表均能監(jiān)測出壓傷風(fēng)險，提示區(qū)分度較好；根據(jù)因子分析發(fā)現(xiàn)兩量表結(jié)構(gòu)效度較好[8]。根據(jù)流行病學(xué)原理，準(zhǔn)確率高的評估量表同時具有較高的預(yù)測能力、較強(qiáng)的靈敏度、特異度、可靠性較強(qiáng)，使用簡單方便。預(yù)測能力一般由靈敏度和特異度決定，是壓傷評估量表的重要效度評估指標(biāo)[9-10]。靈敏度是指實(shí)際發(fā)生壓傷的患兒中，經(jīng)量表評估存在壓傷發(fā)生風(fēng)險的兒童所占的比例，反映了量表正確識別真實(shí)壓瘡患兒的能力；特異度是指實(shí)際未發(fā)生壓傷的兒童中，經(jīng)量表評估沒有壓傷風(fēng)險的兒童所占的比例，反映了量表排除誤診病例的能力。在Braden量表、Branden-Q+P量表中，針對本次研究推薦的診斷臨界值分別為17分、21分。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)Branden-Q+P量表的臨界值為16分，與本研究該量表研究分值較為接近，表明該量表的預(yù)測準(zhǔn)確度較高[11]；而Braden量表在其他研究[12]中發(fā)現(xiàn)臨界值為16分，低于本研究臨界值，提示差異有差距，準(zhǔn)確性不穩(wěn)定，可能是Braden量表中的條目不適合患兒。AUC是檢測評估量表準(zhǔn)確度的一種指標(biāo)，其數(shù)值的大小與準(zhǔn)確度成正比，本研究Braden量表AUC稍低于Branden-Q+P量表，李冬雪等[13]研究結(jié)果AUC為0.715，本研究Branden-Q+P量表中有個別科目較該數(shù)值低但差距較小，Braden量表中的數(shù)值高于上述學(xué)者的研究結(jié)果。

機(jī)械通氣時間在發(fā)生與未發(fā)生壓力性損傷中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明機(jī)械通氣時間是影響患兒發(fā)生壓傷的重要風(fēng)險因素，因此護(hù)理人員應(yīng)重視對機(jī)械通氣患兒的綜合護(hù)理和壓傷預(yù)防，做好吸痰護(hù)理并預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，盡量通過完善的護(hù)理減少患兒機(jī)械通氣的天數(shù)，使患兒盡早撤機(jī)，以免因此引發(fā)不必要的并發(fā)癥。

綜上所述，本研究Braden-Q+P評分量表在兒童手術(shù)室中評估壓傷風(fēng)險具有較高的精準(zhǔn)度，且其量表的信度及效度較高。