邱文娟，楊 婧，孫 潔

目前，由2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)所介導的新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)已于全球大流行。COVID-19病人初始癥狀多為發(fā)熱、乏力和干咳，并逐漸出現(xiàn)呼吸困難等嚴重表現(xiàn)，部分嚴重病例可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征或膿毒癥休克，甚至死亡。體外膜肺氧合(extra corporeal membrane oxygenation,ECMO)是其救治的最后一道防線，ECMO能夠有效替代病人呼吸功能維持機體各器官的氧供，實現(xiàn)對嚴重呼吸衰竭病人進行較長時間的呼吸支持[1]，但是部分病人在使用ECMO后仍存在氧合較差的情況，尤其重型和危重型容易引發(fā)炎癥風暴，目前治療上主要采用細胞因子抗體，但單一因子抗體和多種因子抗體可能不足以治療由炎癥風暴所引起的肺水腫，血液透析可作為COVID-19炎癥風暴所致的致命性肺水腫的挽救手段。作為援鄂醫(yī)療隊定點接管的某醫(yī)院重癥監(jiān)護病房護士長，筆者參加1例危重型COVID-19并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征病人采用ECMO聯(lián)合雙重濾過血漿置換(double filtration plasma pheresis,DFPP)救治的全過程。現(xiàn)將護理匯報如下。

1 病例介紹

病人，男，66歲，因20 d前無明顯誘因出現(xiàn)干咳且無痰，10 d前外院查2019-nCoV核酸陽性，胸部CT檢查雙肺彌漫性磨玻璃密度影，符合病毒性肺炎，經(jīng)積極抗病毒、抗感染、激素治療無好轉(zhuǎn)，于7 d前再次出現(xiàn)高熱，最高體溫38.5 ℃，伴氣促，血氧飽和度90%，予更換抗感染藥、增加激素量、吸氧治療無好轉(zhuǎn)，血氧飽和度下降至85%～89%，由外院轉(zhuǎn)入我院進一步診治，診斷為新型冠狀病毒肺炎確診病例(重型)。入院當晚即發(fā)生呼吸急促、胸悶，予高流量吸氧6 L/min，血氧飽和度維持在80%～85%。查動脈血氣分析：pH 7.41，動脈氧分壓(PaO2)72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，動脈二氧化碳分壓(PaCO2)55 mmHg，實施緊急氣管插管，呼吸機輔助通氣，氧濃度調(diào)整為80%，呼氣末正壓(PEEP)10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，但血氧飽和度改善仍不明顯。次日經(jīng)多學科緊急會診后給予ECMO 治療，模式為V-V ECMO模式，采用股靜脈引流，頸內(nèi)灌注路徑，設轉(zhuǎn)速每小時3 000轉(zhuǎn)，血流量4.3 L/min左右，氧流量3.9 L/min，水箱溫度36.5 ℃，上機后血氧飽和度迅速回升至98%～100%，期間給予抗病毒、抗感染、營養(yǎng)支持對癥治療。為盡快糾正肺水腫，維持出入量平衡，進一步清除炎癥因子，阻斷“細胞因子風暴”，減輕炎癥反應對機體的損傷，于2020年3月19日行持續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHDF)治療，并于23日在ECMO支持下行雙重濾過血漿置換(double filtration plasma pheresis,DFPP)治療，截至3月26日，病人累計行ECMO+CVVHDF治療11例次，ECMO+DFPP治療3例次，每次置換血漿3 L。于28日成功撤除ECMO，病情平穩(wěn)，2019-nCoV核酸檢測2次均為陰性，在醫(yī)療隊撤離前1日順利轉(zhuǎn)外院繼續(xù)治療。

2 護理

2.1 循環(huán)系統(tǒng)及生命體征的監(jiān)測 因ECMO和連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)都會不同程度干擾自身循環(huán)，造成病人血容量的大進大出，尤其V-V ECMO不提供直接的循環(huán)支持，病人會面臨多種低灌注可能[2]，護士應嚴密觀察病人心律、血壓、尿量及末梢情況，從而判斷灌注是否充分，防止各種原因引發(fā)低血壓和心律失常。給予持續(xù)心電監(jiān)護，留置動脈置管，持續(xù)監(jiān)測動脈壓的變化。該病人建立ECMO當晚至術后第1天均出現(xiàn)過收縮壓低至60 mmHg，考慮為鎮(zhèn)靜引起的低血壓，予去甲腎上腺素持續(xù)微泵后血壓維持(100～145)/(70～90)mmHg，根據(jù)心律、血壓情況逐漸減少去甲腎上腺素用量。但在使用血管活性藥物時應注意專用血管活性藥物通道，避免與一般輸液治療混用靜脈通道，以免引起血壓的波動。同時，每隔4 h抽血查動脈血氣，及時掌握病人氧合情況，根據(jù)血氣分析結(jié)果，調(diào)整水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，使ECMO和CRRT平穩(wěn)地進入支持階段。

2.2 凝血功能監(jiān)測及護理 CRRT和ECMO均需肝素化，加上運轉(zhuǎn)過程中血液與異物表面接觸，血小板活性物質(zhì)釋放和凝血因子被消耗，極易發(fā)生出血和形成血栓。護理上應密切觀察激活全血凝固時間(ACT)，2～4 h監(jiān)測1次，通過調(diào)整肝素持續(xù)微泵的用量維持ACT在180～220 s。注意ECMO初始肝素劑量為100 U/kg，待ACT維持平穩(wěn)后(180～220 s)，給予維持劑量10～60 U/(kg·h)。本例病人在ECMO同時進行血液透析治療，因此血液透析不需要額外進行肝素化，但護士要注意通過觀察ACT值以及血液透析機上靜脈壓力值反映透析管路及透析器是否出現(xiàn)凝血現(xiàn)象。該病人在實施DPTT治療中發(fā)生管路凝血3次，護士均及時發(fā)現(xiàn)并當即予以停止血液透析，更換DFPP所需管路再重新上機后透析順利，下機后管路及透析器為1級凝血。在后續(xù)護理中觀察發(fā)現(xiàn)ACT維持在180～210 s，透析器及透析管路不會發(fā)生凝血現(xiàn)象，可以維持有效透析，延長透析時間。

2.3 液體的平衡與管理 保持出入液量的平衡在ECMO病人和CRRT的治療中至關重要，我們采用長海醫(yī)院心血管外科監(jiān)護室特護記錄單準確記錄病人每小時出入液量，分別記錄病人晶體、膠體、鼻飼等入量及準確記錄每小時尿量、透析量、痰液、大便等出量情況，嚴格液體管理，量出為入，4 h小結(jié)分析并反饋1次，以便及時調(diào)整治療方案。治療過程中定期監(jiān)測病人內(nèi)環(huán)境的狀況，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果隨時調(diào)整置換液配方，現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2.4 ECMO及CRRT通路的管理 ECMO管路是病人的生命通路，保持ECMO及CRRT管路的在位通暢尤其重要，應嚴格防止管路接口脫落、扭曲、打折等，翻身時注意提前梳理管道，留出足夠的余地，防止非計劃拔管發(fā)生。同時，要密切監(jiān)測并記錄ECMO離心泵的轉(zhuǎn)速和血液流量參數(shù)是否穩(wěn)定，檢查氧合器有無氣泡；每班檢查氧源、氣源、電源、空氧混合器、備用手搖泵、動靜脈管路穿刺點、置管刻度等有無異常；在實施DFPP過程中嚴密觀察血液凈化機上各參數(shù)情況，觀察動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、血漿濾過壓和二級膜壓力的變化，出現(xiàn)參數(shù)明顯變化時，應及時查找原因并處理。補充人工膠體、血漿時注意及時換袋，防止空氣進入管路；觀察濾出的血漿的顏色，當出現(xiàn)溶血時應立即停止治療，及時更換血漿分離器。

2.5 并發(fā)癥的觀察與護理

2.5.1 出血 出血是最常見的并發(fā)癥，ECMO治療過程中由于血液在體外與大量非生理的異物表面接觸，必須采用全身肝素化的方法抗凝。因此，應密切觀察ECMO插管處、口腔、鼻腔、呼吸道等黏膜處有無出血，同時每班觀察病人意識、瞳孔的變化，及時發(fā)現(xiàn)有無腦出血征象；定時查ACT，維持ACT在180～220 s。每日抽血查血小板情況，本例病人在治療期間血小板最低至28×109/L，遵醫(yī)囑予補充血小板、血漿及全血后恢復正常。

2.5.2 空氣栓塞和血栓栓塞 ECMO是體外循環(huán)裝置，存在空氣栓塞的問題，在上機前應嚴格檢查管道排進空氣，保持管道連接緊密、無漏氣，觀察控制氧流量，防止氧流量過大引起破膜。每小時評估并記錄病人的肢體皮膚溫度、色澤、脈搏強弱，及時發(fā)現(xiàn)處理栓塞。

2.5.3 感染 將病人安置于單人重癥監(jiān)護病房，成立特護小組專人監(jiān)護，防止交叉感染。嚴格各項無菌操作，穿刺置管處及時換藥保持無菌干燥。加強胸部體療，防止肺部繼發(fā)感染，2 h給予翻身、叩背1次，交替左右30°～45°側(cè)臥體位引流。另外，采用高頻震蕩排痰機每日3次(10:00/15:00/20:00)，每次30 min對病人進行振動排痰，在每次振動排痰結(jié)束后進行充分的吸痰，注意吸痰盡量采用密閉式吸痰，防止氣溶膠污染。通過治療護理本例病人未發(fā)生以上并發(fā)癥。

2.6 COVID-19醫(yī)院感染防控措施 目前認為COVID-19的傳播途徑主要是呼吸道飛沫傳播，也可通過接觸傳播[3]。醫(yī)務人員嚴格按照最新版2019-nCoV感染預防與控制技術指南要求佩戴N95 口罩、穿防護服、戴護目鏡和3層手套等，在執(zhí)行吸痰等操作時佩戴面屏防止痰液飛濺。地面、物品表面均用500～l 000 mg/L的三氯消毒液進行消毒擦洗，病房和病區(qū)內(nèi)的空氣消毒機持續(xù)空氣凈化消毒；病人的痰液、分泌物、排泄物等收集在特定的容器中，使用2 000 mg/L的三氯消毒液進行浸泡消毒4 h后再通過特殊感染通道進行后續(xù)處理。物品遵循專人專用的原則，防止交叉感染，生活及醫(yī)療垃圾均用雙層黃色垃圾袋收集后張貼警示標識專人回收處理；非一次性物品如振動排痰機等，使用500～1 000 mg/L的三氯消毒液進行表面擦洗。

3 討論

COVID-19危重癥病人肺部損傷嚴重，部分病人會迅速進展為急性呼吸窘迫綜合征難以逆轉(zhuǎn)，死亡率高，ECMO能夠有效替代病人呼吸功能維持機體各器官的氧供，實現(xiàn)對嚴重呼吸衰竭病人進行較長時間的呼吸支持。DFPP可將病人血漿中相對分子質(zhì)量比白蛋白更大的致病因子，如自身抗體、免疫球蛋白、免疫復合物等大分子致病物質(zhì)去除，將含有大量白蛋白成分的血漿回輸病人體內(nèi)，可以清除封閉性抗體，減少血清中的炎性介質(zhì)，降低病人體內(nèi)的病毒載量，促進病人康復。ECMO 聯(lián)合 DFPP 治療是一項操作復雜的技術且并發(fā)癥較多，需要嚴密監(jiān)測病人生命體征及做好ECMO及DFPP參數(shù)觀察及管路護理，預見性地采取有效護理措施，預防并減少并發(fā)癥。