朱達(dá) 潘家華 駱志玲 王首正 潘湘斌

二尖瓣疾病是心血管領(lǐng)域中最常見的瓣膜病變，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅美國中度及以上二尖瓣反流就達(dá)到250萬人，而治療率不足5%［1］。隨著我國人口老齡化的加劇，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國罹患二尖瓣疾病人群達(dá)千萬級(jí)，治療缺口巨大［2］。體外循環(huán)心內(nèi)手術(shù)雖是治療二尖瓣病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但其創(chuàng)傷較大，并不適用于廣大高齡外科風(fēng)險(xiǎn)高的二尖瓣病變患者，尤其是心功能不全所導(dǎo)致的功能性二尖瓣反流（functional mitral regurgitate，F(xiàn)MR）。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣介入技術(shù)的問世填補(bǔ)了這一空白。該技術(shù)已經(jīng)相繼被美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）、我國國家藥品監(jiān)督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）及歐盟CE認(rèn)證用于外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的退行性二尖瓣病變及經(jīng)過內(nèi)科最佳治療仍然有癥狀的FMR［3-5］，尤其是對(duì)于FMR治療，更是突破了傳統(tǒng)治療技術(shù)的邊界。本病例報(bào)道我國首例置入新一代自鎖式經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)系統(tǒng)病例。

1 臨床資料

患者 男，62歲。8年前出現(xiàn)心力衰竭癥狀伴胸悶氣促，診斷為擴(kuò)張型心肌病，經(jīng)過反復(fù)治療，調(diào)整藥物，仍具有明確臨床癥狀，近期病情加重再次入云南省阜外心血管病醫(yī)院。入院后，美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)。心電圖示：竇性心律，QRS波不寬，頻發(fā)早搏。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示：二尖瓣功能性反流4+，反流口面積0.77 cm2，二尖瓣平均跨瓣壓差2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左心室射血分?jǐn)?shù)35%，左心室舒張末期內(nèi)徑71 mm。進(jìn)一步經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（trans esophageal echocardiography，TEE）確認(rèn)二尖瓣4+反流，反流位于A2/P2，累及范圍較廣，前后瓣葉長(zhǎng)度可，未見明顯增厚、攣縮（圖1）。冠狀動(dòng)脈造影未見明顯異常?；颊吆喜?yán)重慢性阻塞性肺病，支氣管擴(kuò)張，肺動(dòng)脈收縮壓增高，甲狀腺功能異常。經(jīng)過心臟團(tuán)隊(duì)討論，患者為極高外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，符合經(jīng)規(guī)范藥物治療仍存在臨床癥狀的功能性二尖瓣反流，擬行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)。此研究通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

圖1 患者術(shù)前經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE） A～B. TEE 提示二尖瓣反流4+，反流口位于A2/P2 區(qū)；C～D. 3D-TEE 及3D 彩色多普勒提示功能性二尖瓣反流，瓣葉無明顯脫垂，反流位于A2/P2，反流束較寬

本病例使用KokaclipTM經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)系統(tǒng)。其采用經(jīng)典的經(jīng)股靜脈入路及具有調(diào)彎功能三層鞘管的輸送系統(tǒng)設(shè)計(jì)，第一層引導(dǎo)管外徑為22 F，第二層器械輸送鞘管擁有超過90°調(diào)彎度功能，并與第三層夾子操控手柄相連（圖2）；其獨(dú)特設(shè)計(jì)的二尖瓣夾子采用不同于MitraClip的彈性自鎖功能，夾子自然狀態(tài)即為關(guān)閉狀態(tài)，并具有彈性，從而可以降低瓣葉夾閉后的二尖瓣應(yīng)力（圖2），同時(shí)其擁有二尖瓣瓣葉獨(dú)立捕獲功能，具備四個(gè)型號(hào)的夾子設(shè)計(jì)（依據(jù)夾臂長(zhǎng)寬徑的不同分為四個(gè)型號(hào)，長(zhǎng)短型號(hào)為臂長(zhǎng)12 mm/9 mm，寬和非增寬型號(hào)夾臂寬度分別為6 mm/4 mm）。

圖2 KokaclipTM 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)系統(tǒng)工作原理 A. 第一層引導(dǎo)管外徑為22 F；B. 第二層器械輸送鞘管擁有超過90°調(diào)彎度功能；C～D. 獨(dú)特設(shè)計(jì)的二尖瓣夾子采用不同于MitraClip 的彈性自鎖功能，夾子自然狀態(tài)即為關(guān)閉狀態(tài)，從而達(dá)到瓣葉緣對(duì)緣修復(fù)的效果

患者仰臥位，全身麻醉后，經(jīng)TEE確認(rèn)二尖瓣反流4+。在TEE引導(dǎo)下距二尖瓣環(huán)平面40～45 mm高度處行房間隔穿刺并置入第一層22 F引導(dǎo)鞘管，經(jīng)引導(dǎo)鞘管將二尖瓣夾子輸送至左心房，回收夾子使其至閉合狀態(tài)，在TEE及X線透視引導(dǎo)下操控調(diào)彎導(dǎo)管使夾子指向并垂直于二尖瓣環(huán)，在TEE引導(dǎo)下調(diào)整夾子位置垂直于二尖瓣對(duì)合緣，并位于反流束正上方，夾子關(guān)閉至60°后進(jìn)入左心室，并于左心室內(nèi)適當(dāng)打開夾子回拉托起雙側(cè)瓣葉，進(jìn)行瓣葉捕獲（圖3）。成功捕獲瓣葉后關(guān)閉夾子，評(píng)估夾子位置穩(wěn)定，二尖瓣平均跨瓣壓差為1 mmHg，釋放夾子。由于反流束較寬（約16 mm），術(shù)前預(yù)計(jì)使用2枚12 mm/6 mm型號(hào)二尖瓣夾，故于第一枚夾子外側(cè)置入第二枚夾子。成功置入后二尖瓣反流從4+降低至1+（圖3），左心房壓明顯降低，頻譜多普勒測(cè)定二尖瓣口平均跨瓣壓差4 mmHg。確認(rèn)夾持牢固后完全釋放，退出輸送系統(tǒng)，二尖瓣反流1+?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，器械操控良好，未見出血、心腦血管事件等并發(fā)癥發(fā)生，于術(shù)后第5天出院，臨床癥狀顯著改善，NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)。隨訪1個(gè)月患者結(jié)果良好。

圖3 手術(shù)流程經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）圖像 A. 22 F 輸送鞘通過房間隔穿刺口進(jìn)入左心房；B. 夾子經(jīng)輸送鞘進(jìn)入左心房，調(diào)彎導(dǎo)管使夾子對(duì)準(zhǔn)二尖瓣口，并垂直于二尖瓣對(duì)合緣；C～F. 超聲引導(dǎo)下，夾子進(jìn)入左心室，回拉，捕獲瓣葉，并關(guān)閉夾子；G. 根據(jù)反流情況，于第一個(gè)夾子外側(cè)釋放第二枚二尖瓣夾子；H. 夾子釋放后，3D-TEE提示輕度反流

2 討論

二尖瓣病變病因相對(duì)復(fù)雜，根據(jù)病因大致可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類：原發(fā)性二尖瓣反流為二尖瓣本身病變導(dǎo)致，除了在我國較為常見的風(fēng)濕性病變以外，在高齡人群中其主要構(gòu)成為退行性二尖瓣反流（degenerative mitral regurgitate，DMR）；繼發(fā)性二尖瓣反流指由二尖瓣以外的心臟病變導(dǎo)致的瓣膜病變，主要為心室或心房功能不全導(dǎo)致FMR。研究顯示，F(xiàn)MR患者更是二尖瓣反流患者的主要人群，占70%以上［5］。憑借EVEREST及COAPT系列研究提供的強(qiáng)有力循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［3-6］，股靜脈入路經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣介入修復(fù)術(shù)（MitraClip）已經(jīng)被美國FDA批準(zhǔn)用于外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高的DMR及內(nèi)科最優(yōu)藥物治療下依舊存在臨床癥狀的FMR患者，尤其是COAPT研究的發(fā)布，突破了治療缺血性及非缺血性（擴(kuò)張性心肌病）FMR傳統(tǒng)治療的局限，開啟了介入二尖瓣診療的新篇章。

本病例報(bào)道了首次采用我國自主研發(fā)的經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)系統(tǒng)（KokaclipTM）成功治療1例高風(fēng)險(xiǎn)FMR患者?；颊叨獍攴戳魇^寬，治療難度大。KokaclipTM獨(dú)特設(shè)計(jì)的二尖瓣夾子采用不同于MitraClip的彈性自鎖功能，夾子自然狀態(tài)即為關(guān)閉狀態(tài)，并具有一定的彈性回縮，從而可以降低瓣葉夾閉后的二尖瓣應(yīng)力，同時(shí)其擁有二尖瓣瓣葉獨(dú)立捕獲功能，具備四個(gè)型號(hào)的夾子設(shè)計(jì)，能夠更好地方便手術(shù)操作。其輸送系統(tǒng)采用經(jīng)典的三層輸送系統(tǒng)設(shè)計(jì)，技術(shù)入路同經(jīng)典的二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)器械類似，學(xué)習(xí)曲線可以相通，從而可以更快更好地使用該類器械治療二尖瓣反流。

對(duì)于FMR，雖然目前COAPT研究已經(jīng)提示其顯著的治療效果，但由于FMR疾病譜眾多，包括了房性以及室性FMR，其中室性FMR又可分為缺血性和非缺血性，其獲益人群仍存在爭(zhēng)議［7-8］。參考COAPT標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣技術(shù)治療FMR能夠獲益的患者首先需要滿足最佳藥物治療（并且時(shí)間需要超過3個(gè)月），二尖瓣反流口面積大于0.3 cm2（美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的重度二尖瓣反流），且解剖合適。本例患者雖然左心增大，但反流顯著，反流口面積采用3D彩色多平面測(cè)量為0.77 cm2，患者經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間規(guī)范內(nèi)科治療仍有癥狀，故選擇經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣修復(fù)技術(shù)，憑借KokaclipTM優(yōu)異的性能（其核心性能指標(biāo)達(dá)到了第四代介入二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)），達(dá)到更滿意的瓣葉抓捕效果，術(shù)中使用效果良好，術(shù)后反流從4+降低至1+。短期臨床效果滿意，后續(xù)仍需要大規(guī)模驗(yàn)證性研究長(zhǎng)期隨訪結(jié)果證實(shí)該器械的安全性和有效性，以及該類FMR患者的遠(yuǎn)期獲益。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突