鄭惠靈 孫 柯 陳 惠 蓋玉寧 鄭喜燦

近年來(lái),隨著交通運(yùn)輸業(yè)及建筑業(yè)的不斷發(fā)展,高能量損傷導(dǎo)致的開放性骨折患者逐漸增多［1］,且由于開放性骨折斷端骨外露,并伴有大面積軟組織缺損、神經(jīng)血管損傷和肌腱外露,一旦治療不當(dāng),可誘發(fā)嚴(yán)重感染而危及患者生命［1－4］。相關(guān)研究顯示,負(fù)壓封閉引流在急慢性創(chuàng)面的治療中效果顯著,且已有相關(guān)學(xué)者對(duì)其在多種急慢性創(chuàng)面的應(yīng)用進(jìn)行過系統(tǒng)評(píng)價(jià)［5－8］,但在復(fù)雜的開放性骨折創(chuàng)面中的應(yīng)用研究較少,且已有研究納入樣本量普遍偏少,系統(tǒng)評(píng)價(jià)說(shuō)服力不高。因此,本研究從循證醫(yī)學(xué)角度對(duì)負(fù)壓封閉引流在開放性骨折術(shù)后創(chuàng)面治療中的應(yīng)用效果進(jìn)行了薈萃分析,并鑒于Meta分析過程中數(shù)據(jù)重復(fù)檢驗(yàn)會(huì)造成隨機(jī)誤差的增加,尤其是樣本量較小時(shí),差異性檢驗(yàn)次數(shù)增多可明顯增加假陽(yáng)性(Ⅰ類錯(cuò)誤)和假陰性(Ⅱ類錯(cuò)誤)發(fā)生率［9－10］,而試驗(yàn)序貫分析可通過調(diào)整隨機(jī)誤差,增加Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性和精確性,在Meta分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行了試驗(yàn)序貫分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

以負(fù)壓封閉引流/負(fù)壓創(chuàng)面治療/封閉負(fù)壓引流/負(fù)壓吸引/閉式引流、開放性骨折、vacuum sealing drainage/negative pressure wound treatment/negative pressure sealing drainage/negative pressure suction/closed drainage等為關(guān)鍵詞,根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)特點(diǎn)采用自由詞與主題詞組合的方式以及截詞符(*)等檢索策略檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(中國(guó)知網(wǎng))、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(維普)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(萬(wàn) 方)、The Cochrane Library、PubMed、OVID、Web of Science、CINAHL等數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2018年8月公開發(fā)表的相關(guān)中英文文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的負(fù)壓封閉引流治療開放性骨折創(chuàng)面的相關(guān)文獻(xiàn)；研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；研究對(duì)象年齡≥18周歲；骨折Gustilo-Anderson分型≥Ⅱ級(jí)［11］；試驗(yàn)組患者創(chuàng)面行負(fù)壓封閉引流治療,對(duì)照組患者創(chuàng)面行常規(guī)外科換藥治療；研究指標(biāo)至少包括創(chuàng)面感染率、治療有效率、創(chuàng)面愈合時(shí)間等其中一個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn):研究類型為觀察性研究、隊(duì)列研究、回顧性研究以及系統(tǒng)評(píng)價(jià)；結(jié)局指標(biāo)模糊、無(wú)法進(jìn)行數(shù)據(jù)合并；資料殘缺、研究設(shè)計(jì)有缺陷；同一研究重復(fù)發(fā)表。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2名研究者嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選以及第一作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、研究對(duì)象、樣本量、干預(yù)方法、結(jié)局指標(biāo)等數(shù)據(jù)提取,并進(jìn)行交叉核對(duì),如有異議,與第3名研究者評(píng)議后決定是否納入。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者根據(jù)Cochrane 5.1.0版手冊(cè)［12］中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)內(nèi)容包括分組方法、分配隱藏、參與者與測(cè)量者盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果和其他偏倚來(lái)源,納入文獻(xiàn)完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn),提示偏倚風(fēng)險(xiǎn)低,評(píng)為A級(jí)；部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn),提示偏倚風(fēng)險(xiǎn)中等,評(píng)為B級(jí)；完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn),提示偏倚風(fēng)險(xiǎn)高,評(píng)為C級(jí)。當(dāng)意見出現(xiàn)分歧時(shí),與第3名研究者協(xié)商后解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Rev Man 5.3軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料以相對(duì)危險(xiǎn)度(risk ratio,RR)為效應(yīng)指標(biāo),計(jì)量資料以標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference,SMD)及95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)為效應(yīng)指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn),其中P＞0.1且I2＜50%表示文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；P≤0.1且I2≥50%表示文獻(xiàn)間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,當(dāng)異質(zhì)性來(lái)源為統(tǒng)計(jì)學(xué)時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源則采用描述性分析。采用TSA 0.9軟件進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析,設(shè)定Ⅰ類錯(cuò)誤誤差為5%,統(tǒng)計(jì)學(xué)效能為80%,相對(duì)危險(xiǎn)減少率為35%,估算期望信息量(required information size,RIS),判斷累積Z曲線與相關(guān)界值位置,確定Meta分析結(jié)論穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)流程分析

初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)843篇,踢重后剩余文獻(xiàn)568篇,閱讀文獻(xiàn)題目、摘要初篩后獲得文獻(xiàn)33篇,閱讀全文復(fù)篩后排除文獻(xiàn)23篇,最終納入符合各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)10篇［13－22］,其中中文文獻(xiàn)5篇,英文文獻(xiàn)5篇。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

最終納入的10篇文獻(xiàn)中,共包含研究病例1097例(試驗(yàn)組547例,對(duì)照組550例),結(jié)局指標(biāo)4種,詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征Table 1 Basic characteristics of the included papers

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

最終納入的10篇文獻(xiàn)中,文獻(xiàn)質(zhì)量為A級(jí)2篇、B級(jí)8篇,文獻(xiàn)整體質(zhì)量一般,詳見表2。

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)Table 2 Quality evaluation of the included papers

2.4 納入文獻(xiàn)Meta分析

2.4.1 負(fù)壓封閉引流對(duì)開放性骨折創(chuàng)面感染率的影響 納入的10篇文獻(xiàn)中共8篇描述了負(fù)壓封閉引流對(duì)開放性骨折創(chuàng)面感染率的影響,且異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,P＝0.25,I2＝23%,故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,分析結(jié)果顯示,RR＝0.43,95%CI(0.31,0.60),P＜0.001,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1)。試驗(yàn)序貫分析結(jié)果顯示,RIS為1045例(多于文獻(xiàn)實(shí)際納入樣本量939例),累計(jì)Z值曲線同時(shí)跨過傳統(tǒng)界值和試驗(yàn)序貫分析界值(圖2)。

圖1 負(fù)壓封閉引流對(duì)開放性骨折創(chuàng)面感染率影響的Meta分析；圖2 負(fù)壓封閉引流對(duì)開放性骨折創(chuàng)面感染率影響的試驗(yàn)序貫分析Fig.1 Meta-analysis of the effect of negative pressure wound therapy on infection rate of open fracture wounds；Fig.2 Trial sequential analysis of the effect of negative pressure wound therapy on infection rate of open fracture wounds

2.4.2 負(fù)壓封閉引流對(duì)開放性骨折創(chuàng)面治療有效率的影響 納入的10篇文獻(xiàn)中共4篇描述了負(fù)壓封閉引流對(duì)開放性骨折創(chuàng)面治療有效率的影響,且異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,P＝0.15,I2＝43%,故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,分析結(jié)果顯示,RR＝1.33,95%CI(1.19,1.50),P＜0.001,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖3)。試驗(yàn)序貫分析結(jié)果顯示,RIS為575例(多于文獻(xiàn)實(shí)際納入樣本量306例),累計(jì)Z值曲線同時(shí)跨過傳統(tǒng)界值和試驗(yàn)序貫分析界值(圖4)。

圖3 負(fù)壓封閉引流對(duì)開放性骨折創(chuàng)面治療有效率影響的Meta分析；圖4 負(fù)壓封閉引流對(duì)開放性骨折創(chuàng)面治療有效率影響的試驗(yàn)序貫分析Fig.3 Meta-analysis of the effect of negative pressure wound therapy on treatment effective rate of open fracture wounds；Fig.4 Trial sequential analysis of the effect of negative pressure wound therapy on treatment effective rate of open fracture wounds

2.4.3 負(fù)壓封閉引流對(duì)開放性骨折創(chuàng)面愈合時(shí)間的影響 納入的10篇文獻(xiàn)中共4篇描述了負(fù)壓封閉引流對(duì)開放性骨折創(chuàng)面愈合時(shí)間的影響,且異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,P＜0.1,I2＝98%,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,分析結(jié)果顯示,SMD＝－4.87,95%CI(－7.21,－2.52),P＜0.001,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖5)。試驗(yàn)序貫分析結(jié)果顯示,RIS為542例(多于文獻(xiàn)實(shí)際納入樣本量288例),累計(jì)Z值曲線同時(shí)跨過傳統(tǒng)界值和試驗(yàn)序貫分析界值(圖6)。

圖5 負(fù)壓封閉引流對(duì)開放性骨折創(chuàng)面愈合時(shí)間影響的Meta分析；圖6 負(fù)壓封閉引流對(duì)開放性骨折創(chuàng)面愈合時(shí)間影響的試驗(yàn)序貫分析Fig.5 Meta-analysis of the effect of negative pressure wound therapy on healing time of open fracture wounds；Fig.6 Trial sequential analysis of the effect of negative pressure wound therapy on healing time of open fracture wounds

3 討論

相關(guān)研究顯示,開放性骨折因骨折斷端暴露,缺少皮膚及黏膜保護(hù),創(chuàng)面極易被污染,因此,避免創(chuàng)面感染是治療開放性骨折的關(guān)鍵［11］。近年來(lái),負(fù)壓封閉引流被廣泛應(yīng)用于糖尿病足、深度燒傷、動(dòng)靜脈性下肢潰瘍等多種創(chuàng)面的治療,且在開放性骨折創(chuàng)面感染控制等方面優(yōu)勢(shì)明顯［5－8］。為探討負(fù)壓封閉引流在開放性骨折中的治療效果,本研究從循證醫(yī)學(xué)角度對(duì)負(fù)壓封閉引流治療開放性骨折創(chuàng)面的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行了薈萃分析。

相關(guān)研究顯示,負(fù)壓封閉引流應(yīng)用于開放性骨折創(chuàng)面,可形成密閉環(huán)境,隔絕創(chuàng)面與外界接觸,避免外界病原菌侵入［23］；可徹底清除創(chuàng)面及腔隙分泌物及壞死組織,抑制細(xì)菌繁殖［1］；可加快創(chuàng)面周圍組織水腫消退,重建局部微循環(huán),促進(jìn)創(chuàng)面血管化及組織增殖活性,從而提高創(chuàng)面愈合效果［24］。本研究Meta分析結(jié)果顯示,與常規(guī)治療相比,負(fù)壓封閉引流有助于降低開放性骨折創(chuàng)面感染率、提高治療有效率、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間,且試驗(yàn)序貫分析結(jié)果顯示,納入研究所含樣本量雖未達(dá)到期望值,但累計(jì)Z值曲線同時(shí)跨過傳統(tǒng)界值和試驗(yàn)序貫分析界值,說(shuō)明已提前得到了肯定結(jié)論,即負(fù)壓封閉引流可降低開放性骨折創(chuàng)面感染率、提高治療有效率、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間的證據(jù)確切。但本研究發(fā)現(xiàn),各文獻(xiàn)報(bào)道的負(fù)壓封閉引流的具體操作方法不一,創(chuàng)面填充物、負(fù)壓選擇各異,故采用負(fù)壓封閉引流治療開放性骨折創(chuàng)面的操作方法還需不斷標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化［23］。而且,本研究所納入文獻(xiàn)均未進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià),具體操作及材料成本效益還有待進(jìn)一步深入探討。此外,近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究學(xué)者開始探討負(fù)壓與局部氧療［25］、外固定支架［26］等其他方法聯(lián)合應(yīng)用的效果,但該方面文獻(xiàn)數(shù)量較少,本研究并未對(duì)其進(jìn)行分析,未來(lái),還需更多臨床研究者對(duì)其進(jìn)行探索。

Meta分析與單個(gè)研究相比,通過整合所有相關(guān)研究,可更精準(zhǔn)地估計(jì)醫(yī)療衛(wèi)生保健效果,但本研究只檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn),未對(duì)小語(yǔ)種文獻(xiàn)進(jìn)行檢索,且部分英文文獻(xiàn)因無(wú)法獲得全文而未納入,存在文獻(xiàn)收錄不全風(fēng)險(xiǎn),可能對(duì)結(jié)果造成一定偏倚［27－28］。且納入的10篇文獻(xiàn)中A級(jí)2篇,B級(jí)8篇,文獻(xiàn)整體質(zhì)量一般,其中3篇文獻(xiàn)未說(shuō)明分組方法,8篇文獻(xiàn)分配方案不清楚,研究對(duì)象可能存在選擇性偏倚；納入文獻(xiàn)研究對(duì)象及實(shí)施者均未實(shí)施盲法,結(jié)局測(cè)量者僅2篇實(shí)施了盲法,研究結(jié)果可能存在實(shí)施偏倚。試驗(yàn)序貫分析雖可提高M(jìn)eta分析結(jié)果穩(wěn)定性,卻無(wú)法解決納入研究本身方法學(xué)質(zhì)量的缺陷,因而結(jié)果穩(wěn)定性可能受到影響［9］,但考慮到結(jié)局指標(biāo)均為客觀指標(biāo),結(jié)局不受研究對(duì)象、實(shí)施者和結(jié)局測(cè)量者盲法影響,因此本研究在結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果和其他偏倚來(lái)源方面為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,與常規(guī)治療方法相比,負(fù)壓封閉引流能更有效降低開放性骨折創(chuàng)面感染率,提高治療有效率,縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間,值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。