胡煒 李春霞

患者，男，49歲，因“腹脹、下肢乏力2月，反應(yīng)遲鈍1周”于2020年11月10日入院。2月前患者出現(xiàn)突發(fā)腹脹、腹圍進(jìn)行性增大，伴下肢無(wú)力，查腹部增強(qiáng)CT提示“肝硬化，脾大，腹腔積液?！苯?jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。1月前患者感頭痛、頭昏不適，有走路不穩(wěn)癥狀，1周前患者突發(fā)左下肢無(wú)力，并暈厥1次，伴心慌、乏力、腹部隱痛，后出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，神情淡漠、睡眠倒置，1 d前患者出現(xiàn)拒絕進(jìn)食、情緒暴躁，有傷人傾向，下肢無(wú)力加重致不能行走，伴雙手震顫、尿失禁、思維紊亂、對(duì)答不切題表現(xiàn)。有糖尿病病史，既往酒齡20年，平均每天飲酒5～8兩，未戒酒。

入院查體：T：37 ℃ P：89次/min R：20次/min BP：140/86 mmHg。平車(chē)推入病房，神志嗜睡，貧血貌，查體不合作，皮膚、鞏膜輕度黃染，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音、腹部稍膨隆，腹壁稍緊張，移動(dòng)性濁音(±)。神經(jīng)查體：定向力障礙，雙側(cè)眼球有震顫，眼瞼下垂，雙側(cè)鼻唇溝基本對(duì)稱(chēng)，伸舌不配合。頸軟，雙上肢輕度抖動(dòng)，雙下肢肌力V-級(jí)，Babinski征陽(yáng)性，左膝腱反射亢進(jìn)，雙下肢肌張力增高，共濟(jì)檢查不合作。

入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞 3.96×109/L、血紅蛋白87 g/L、紅細(xì)胞壓積 26.2 %、中性粒細(xì)胞比率 80.3 %、超敏C反應(yīng)蛋白(全血)13.13 mg/L。血?dú)夥治觯盒Ｕ髉H 7.498 mmHg、校正后PaCO233.1 mmHg、校正后PaO2126 mmHg。肝功能：ALT 398 U/L，AST 257 U/L，總膽紅素49.5 μmol/L、直接膽紅素20.1 μmol/L、間接膽紅素29.4 μmol/L。血糖測(cè)定(空腹) 7.94 mmol/L，血氨 64.54 μmol/L；查降鈣素原、BNP、肌紅肌鈣、凝血功能、腎功能、血脂、電解質(zhì)、心肌酶譜、肝炎標(biāo)志物、甲狀腺功能未見(jiàn)明顯異常。頭部CTA圖像示：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段見(jiàn)鈣化斑塊，管腔未見(jiàn)狹窄，右側(cè)椎動(dòng)脈細(xì)小(圖1)。腹部CT示：脾大，腹腔、盆腔積液，門(mén)靜脈增粗，考慮門(mén)脈高壓可能(圖2)。考慮酒精性肝硬化失代償期 ，肝性腦病二期，治療上予以限制蛋白飲食，門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸 靜滴5 g降血氨，納洛酮1 mg 肌注1次/d，3-支鏈氨基酸250 mL營(yíng)養(yǎng)支持及多烯磷脂酰膽堿10 mL 1次/d護(hù)肝、呋塞米40～60 mg/d等對(duì)癥治療。2 d后復(fù)查肝功能：ALT 15 U/L，AST 36 U/L，血?dú)夥治觯?pH 7.419 mmHg，血氨57.98 μmol/L；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)。患者表情淡漠、精神狀況欠佳，仍有意識(shí)模糊表現(xiàn)，夜間睡眠差，偶有驚厥發(fā)作，平臥時(shí)有腓腸肌震顫癥狀，下地行走仍有步態(tài)不穩(wěn)表現(xiàn)。請(qǐng)精神科會(huì)診后考慮酒精中毒所致精神障礙，不除外Wernicke腦病可能。

圖1 患者頭部CTA圖像

圖2 上腹部CT圖像

治療方案：(1)予以維生素B1注射液100 mg肌肉注射2次/d，0.9%氯化鈉100 mL+單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液20 mg 靜脈滴注1次/d；5%葡萄糖250 mL+復(fù)方維生素(3)1支+注射用丙胺氨谷氨酰10 g靜脈輸液1次/d；(2)加用氯硝西泮片2～6 mg/d預(yù)防戒斷反應(yīng)，余繼續(xù)護(hù)肝、抑酸、降血氨及營(yíng)養(yǎng)支持治療；經(jīng)上述治療第5天后患者精神好轉(zhuǎn)，無(wú)淡漠、無(wú)欲表現(xiàn)，對(duì)答切題，查體：腱反射正常，肌張力正常，撲擊樣震顫陰性。10 d后Wernicke腦病典型三聯(lián)征(精神障礙、眼球肌麻痹、共濟(jì)失調(diào))基本消失，雙下肢肌力V級(jí)，可自行行走。復(fù)查肝功能較前明顯好轉(zhuǎn)，血?dú)?、血氨正常，患者要求出院返家休養(yǎng)。

討論肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE)是一類(lèi)在肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的神經(jīng)精神病學(xué)異常癥狀的綜合征，HE是各類(lèi)肝臟疾病終末期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，根據(jù)歐美相關(guān)指南對(duì)HE 的定義及分類(lèi)，將其分為隱匿性肝性腦病和顯性肝性腦病[1-3]。其中肝硬化患者伴HE的發(fā)生率為30%～45%，在疾病的進(jìn)展期發(fā)生率將更高[4]。多個(gè)研究表明，血氨的升高對(duì)HE的診斷有明確的診斷價(jià)值，特別是門(mén)-體分流性的HE患者血氨多數(shù)增高，但血氨的升高水平與病情嚴(yán)重的程度不相一致[5-6]。此外，HE需與韋尼克腦病相鑒別，該病多見(jiàn)于嚴(yán)重的酒精肝病患者，補(bǔ)充維生素B1后可使患者癥狀顯著改善[7]。HE是終末期肝病患者的主要死因之一，早期識(shí)別及盡早治療是改善HE預(yù)后的關(guān)鍵。治療原則包括及時(shí)清除誘發(fā)因素、盡早將急性神經(jīng)精神的異常狀態(tài)恢復(fù)到基線水平、一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防[8-10]。

韋尼克腦病(Wernicke’S encephalopathy，WE)是由于維生素B1缺乏而引起的神經(jīng)系統(tǒng)代謝性疾病[11]。2010年歐洲神經(jīng)精神學(xué)聯(lián)盟指南推薦的WE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合以下4項(xiàng)中2項(xiàng)即能做出臨床診斷：①相關(guān)飲食缺乏史；②眼部體征；③小腦功能障礙；④精神狀態(tài)的改變或輕度記憶障礙。臨床回顧性研究表明WE予以大劑量維生素B1診斷性治療時(shí)優(yōu)于實(shí)驗(yàn)室和相關(guān)影像學(xué)診斷[12]。本例患者因長(zhǎng)期飲酒不能從食物中獲得維生素B1，同時(shí)處于肝硬化失代償期，有肝性腦病的發(fā)作基礎(chǔ)，長(zhǎng)期嚴(yán)重缺乏微量元素的從而出現(xiàn)WE典型的三聯(lián)征(精神障礙、眼球肌麻痹、共濟(jì)失調(diào))癥狀。后經(jīng)補(bǔ)充維生素B1100 mg/次，肌注，2次/d，治療第5天，患者表情淡漠較前好轉(zhuǎn)，1周后眼球震顫消失，10 d后諸癥好轉(zhuǎn)，可緩慢自行行走，繼續(xù)予以口服維生素B1100 mg，3次/d。綜上所述，WE臨床雖不常見(jiàn)，而且臨床癥狀出現(xiàn)晚、特異性差，易被漏診，但在臨床診療過(guò)程中應(yīng)綜合考慮，特別對(duì)于酒精性肝硬化的患者，因長(zhǎng)期飲酒、進(jìn)食少，可能存在B族維生素缺乏，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)WE，及時(shí)足量的補(bǔ)充VitBl。肝性腦病合并WE的因素是多方面的,臨床需高度重視高危患者,依據(jù)導(dǎo)致其發(fā)生的易感因素及病史特點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行盡早的干預(yù)和有針對(duì)性的治療,以保證患者的預(yù)后和生存質(zhì)量,降低疾病復(fù)發(fā)率和肝性腦病死亡率。