張麗麗 胡建華 張純 楊君 呂文良

張某，男，65歲，主因“肝病史13年，神智改變3 d”于2021年6月2日就診于北京佑安醫(yī)院。患者2008年體檢時發(fā)現(xiàn)肝硬化，未予重視及治療。2010年因便血于宣武醫(yī)院止血對癥治療后好轉出院。2014年因上消化道出血于解放軍第三〇一醫(yī)院行胃鏡下硬化劑治療，后定期復查。2020年10月起多次無明顯誘因出現(xiàn)神志改變，伴有腹水、周身浮腫就診于我院急診，予脫氨護肝等對癥治療后出院。患者3 d前因飲食不節(jié)后出現(xiàn)神志改變，呼之不應，為求進一步診療收治我院。既往強直性脊柱炎病史30年，類風濕性關節(jié)炎病史30年，間斷口服非甾體類藥物對癥治療；13年前診斷為巨幼紅細胞性貧血。

查體：體溫36.1 ℃，呼吸16次/分，血壓91/40 mmHg。營養(yǎng)中等，慢性面容。全身皮膚輕度黃染，肝掌陽性，全身淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜輕度黃染。雙肺呼吸音粗，可聞及散在的細濕啰音。心音有力，心率63次/min，律齊，心尖部未聞及收縮期雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛。

輔助檢查：2021年6月2日化驗結果提示白細胞(WBC)3.01×109/L，中性粒細胞百分率(NRUT)68.1%，紅細胞(RBC)2.38×1012/L，血紅蛋白(Hb)78.0 g/L，血小板(PLT)67.0×109/L，平均紅細胞體積(MCV)99.2 fL，平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)32.8 pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)331 g/L，紅細胞體積分布寬度(RDW)56.7 FL,凝血酶原時間(PT)17.3 s，凝血酶原活動度(PT%)53%,凝血酶原國際標準化比率(INR)1.54 INR，凝血酶時間(TT)19.8 s，活化的部分凝血活酶時間(APTT)41.6 s，纖維蛋白原含量(FIB)1.1 g/L，D二聚體定量(D-Dimer) 2 047 μg/L，纖維蛋白降解產物(FDP)13.62 mg/L，ALT 11 U/L，AST 22 U/L，總膽紅素(TBil)42.2 μmol/L，直接膽紅素(DBil)26.2 μmol/L，白蛋白(Alb)28.2 g/L，肌酐(CREA)42 μmol/L，尿素(UREA)7.68 mmol/L,甘油三酯(TG)0.4 mmol/L, 總膽固醇1.79 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)0.48 mmol/L。腹部B超：肝硬化，脾大，脾靜脈增寬。

患者入院后完善相關檢查，予護肝、脫氨等?？茖ΠY治療后神志轉清好轉出院，囑患者定期復查，不適隨診?；颊邽楦斡不Т鷥斊冢喜⒍喾N基礎病，遠期預后較差。

討論酒精性肝硬化(alcoholic liver cirrhosis，ALC)、強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)及類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)三種疾病是獨立的三種疾病，強直性脊柱炎患者中合并類風濕關節(jié)炎的比例為7.21%，類風濕關節(jié)炎中合并強直性脊柱炎的比例為4.03%[1]。1976年首次報道AS合并RA的病例[2]，三者均存在貧血及凝血功能異常的問題，但因三種疾病長期共存而出現(xiàn)臨床化驗結果表現(xiàn)特點不突出，現(xiàn)將該病例加以報道，以期提高臨床醫(yī)師對三種疾病并存時的認識。

酒精性肝硬化患者常常伴有輕度的巨幼紅細胞性貧血。貧血也是類風濕關節(jié)炎關節(jié)外活動的最常見表現(xiàn)之一，多為輕中度貧血[3]，一項單中心的臨床試驗納入225例RA患者，發(fā)現(xiàn)RA患者貧血的發(fā)生率為39%～54%[4]。既往也有大數(shù)據(jù)研究表明[5]，2 300例RA患者RBC降低有997例(43.55%),Hb降低1 448例(62.96%)，其中輕度貧血1 042例(71.97%)，中度貧血397例 (24.42%)，重度貧血9例(0.62%)；MCV升高50例(2.17%)，正常的有1 961例(85.26%)，降低的有289例(12.57%)。同樣還有研究表明[6]，強直性脊柱炎合并貧血比例明顯高于健康組，且貧血類型以輕度貧血為主，中重度貧血較少。該患者RBC 2.38×1012/L，Hgb 78.0 g/L，為中度貧血，考慮本患者三種疾病并存，病史長，既往有上消化道出血病史共同導致了患者的貧血狀態(tài)，與既往研究結果基本相符。鄧艷敏等[7]研究發(fā)現(xiàn)，364例類風濕關節(jié)炎患者伴有貧血的患者有201例，其RDW升高，Hb、MCV降低,且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，該患者的RDW 56.7 FL較正常值升高與其研究結果一致。患者此次入院化驗結果MCV 99.2 fL，和鄧艷敏等[7]研究RA貧血患者MCV降低不符，考慮患者既往長期大量飲酒導致的酒精性肝硬化有關，研究表明，MCV>95 fL對酒精性肝病診斷有篩選作用，且97%酒精性肝硬化患者MCV會增高[8]?；颊呒韧芯抻准t細胞性貧血病史，但此次入院多次的化驗結果均未達到巨幼紅細胞性貧血的診斷，說明患者的類風濕性疾病、酒精性肝硬化以及上消化道出血相互影響會出現(xiàn)MCV的不典型表現(xiàn)。

患者為酒精性肝硬化失代償期，B超結果提示肝硬化，脾大，PLT 67.0×109/L，與張永健等研究結果一致，其發(fā)現(xiàn)肝硬化失代償期伴有脾大患者的PLT(78.8±40.79)×109/L<無脾臟增大肝硬化失代償期患者的PLT(137.14±72.14)×109/L<健康對照組PLT(213.82±55.76)×109/L(P<0.05)[9]。眾多研究表明類風濕性疾病患者的PLT以升高為主，如李冬霞等研究結果表明[10],強直性脊柱炎患者PLT均值明顯高于健康對照組，且PLT升高比例明顯高于健康對照組。RA合并AS的PLT(335.77±107.11)×109/L>單純患有AS的PLT(267.04±80.72)×109/L(P<0.05)[11]。本例患者長期患有強直性脊柱炎及類風濕關節(jié)炎病史，但血小板偏低，與文獻報道不符，考慮和患者基礎肝病導致的脾功能亢進引起的血小板減少有關，當臨床化驗結果與既往研究及臨床表現(xiàn)不同時，應全面考慮患者的基礎病。

ALC、AS、RA三種疾病均會引起凝血功能異常，三者各不相同。本例患者為三種疾病并存，其凝血指標表現(xiàn)出特有的特征。PT和APTT分別代表外源性及內源性凝血系統(tǒng)常用的篩選指標，患者凝血酶原時間(PT)17.3 s、活化的部分凝血活酶時間(APTT)41.6 s，考慮與患者既往酒精性肝硬化病史導致的凝血因子合成減少相關。也有研究顯示[12]，酒精性肝硬化患者因長期大量飲酒導致凝血功能障礙，PT(25.61±3.42)s明顯高于健康對照組PT(10.15±1.21)s，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。AS患者以血小板聚集即纖溶系統(tǒng)異常表現(xiàn)為主,以D-D明顯升高為主要特征，AS患者細胞因子紊亂可使GMP140、PAF明顯升高，從而加重血液高凝狀態(tài)[6]。RA患者主要表現(xiàn)在D-D、APTT升高的高凝狀態(tài)[13]。該患者D-Dimer 2 047 μg/L，與既往研究一致?；颊逨IB降低考慮和酒精性肝硬化病史導致的生成減少相關。纖溶亢進會使肝硬化的臨床過程復雜化，肝功能衰竭患者的血管內凝血加速并伴有繼發(fā)性纖溶亢進[14]?；颊吒喂δ苁Т鷥斊?，多種凝血指標異常，且長期口服非甾體類抗炎藥，增加了肝損傷及出血的風險。

綜上所述，患者的化驗指標異常往往由多種疾病共同導致，與臨床表現(xiàn)不同時需多方面考慮，仔細分辨出現(xiàn)的機制，為進一步治療提供思路。