李 曉 楊克勤 韋平歐 秦 豪 梁俊杰 陸聲榆 甘 智 陳家耀 朱智鵬

(貴港市人民醫(yī)院骨科，廣西貴港市 537100)

膝關(guān)節(jié)內(nèi)脛骨髁間棘骨折是臨床上常見的骨折類型，其損傷機制為暴力經(jīng)前交叉韌帶傳導(dǎo)至附著點處引起撕脫骨折，或股骨內(nèi)外髁直接撞擊髁間棘處導(dǎo)致骨折[1]。關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位內(nèi)固定治療是目前脛骨髁間棘骨折的主要手術(shù)方法，其內(nèi)固定技術(shù)有很多，包括克氏針固定、鋼絲固定、螺釘固定、縫合線固定、帶線錨釘固定等[2-8]，這些固定技術(shù)多在關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)髕下入路或髕旁入路完成，而經(jīng)髕上入路治療脛骨髁間棘骨折的研究鮮有報告。本研究回顧性分析43例脛骨髁間棘閉合性骨折患者的臨床資料，比較采用經(jīng)髕下入路與髕上入路兩種不同手術(shù)入路在關(guān)節(jié)鏡下螺釘固定治療中的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年6月30日至2020年6月30日我院收治的43例脛骨髁間棘閉合性骨折患者的臨床資料，納入標準：(1)Meyers-McKeever分型為Ⅱ～Ⅳ型的脛骨髁間棘骨折[9]；(2)年齡18～60歲；(3)采用關(guān)節(jié)鏡下螺釘固定治療；(4)患者對本研究知情同意。排除標準：(1)開放性骨折、股骨髁上髁間骨折或脛骨平臺骨折者；(2)合并膝關(guān)節(jié)脫位者；(3)臨床資料不全者。根據(jù)手術(shù)入路方式將患者分為髕下組22例(經(jīng)髕下入路進行手術(shù))與髕上組21例(經(jīng)髕上入路進行手術(shù))，髕下組有1例患者術(shù)后因腦梗死致雙側(cè)肌力下降予以剔除，髕上組有1例患者因發(fā)生車禍致同側(cè)股骨髁間骨折予以排除，最終納入髕下組21例、髕上組20例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者取仰臥體位，患膝關(guān)節(jié)屈曲約90°。術(shù)者在患膝髕骨外下緣與髕腱移行處向外5 mm作前外側(cè)入口，伸直患膝關(guān)節(jié)后置入關(guān)節(jié)鏡并進入髕上囊，沖洗髕上囊積血后將關(guān)節(jié)鏡順著前膝內(nèi)/外側(cè)間溝軌跡送入關(guān)節(jié)腔內(nèi)；在內(nèi)側(cè)膝眼處建立前內(nèi)側(cè)入口，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)血凝塊，探查前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板、脛骨髁間棘骨折形態(tài)，評估骨折分型和移位方向，清理骨折塊下嵌頓組織，利用探鉤或小蚊式鉗復(fù)位骨塊，如發(fā)生膝橫韌帶及半月板前角嵌頓于骨折下方的情況，需對兩者進行復(fù)位和固定，以免影響骨折愈合。(1)髕下組：取髕骨下極髕腱附著處正中入路，置入定位導(dǎo)針并套入空心鉆，穿透骨折塊與骨床的兩層骨質(zhì)，擰入空心埋頭螺釘固定骨折塊，拔出定位導(dǎo)針，使用探鉤檢查骨塊是否有移動或骨塊崩裂，確定骨塊穩(wěn)定性滿意后縫合切口，采用彈力繃帶進行包扎，下肢支具屈曲30°進行固定。見圖1A、圖1B、圖1C。(2)髕上組：在髕上15 mm處建立入路，將患膝關(guān)節(jié)屈曲90°，使用3 mm鈍性穿刺釘經(jīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)/外側(cè)間溝軌跡進入膝關(guān)節(jié)腔并到達骨塊上方，如髕骨內(nèi)/外側(cè)支持帶過緊，可適當松解；更換5 mm穿刺套管拔出鈍性穿刺釘，借助探鉤將撕脫骨塊拉回骨床復(fù)位；經(jīng)穿刺套管置入1.5 mm導(dǎo)針，用空心鉆頭經(jīng)導(dǎo)針鉆孔后依照導(dǎo)針方向?qū)⑵洳迦胫睆綖?～4 mm的空心埋頭螺釘，調(diào)整套管方向置入第2～3枚空心埋頭螺釘，使用探鉤檢查骨塊是否有移動或骨塊崩裂,確定骨塊穩(wěn)定性滿意后縫合切口，采用彈力繃帶進行包扎，下肢支具屈曲30°進行固定。見圖1D、圖1E、圖1F、圖1G、圖1H)。

圖1 部分手術(shù)示意圖

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后轉(zhuǎn)入普通病房后患者即可進行股四頭肌等長收縮練習(xí)與踝泵恢復(fù)訓(xùn)練。下肢支具屈曲30°固定2～4周，4周后可增加膝關(guān)節(jié)活動，膝關(guān)節(jié)活動范圍為0°～90°，在支具保護下恢復(fù)肢體部分負重行走訓(xùn)練；術(shù)后6～10周膝關(guān)節(jié)活動范圍可達0°～120°，可進行肌肉力量訓(xùn)練，在支具保護下進行負重行走訓(xùn)練，并囑患者返院復(fù)查CT觀察骨愈合情況；術(shù)后12～14周膝關(guān)節(jié)可正?；顒?去除支具恢復(fù)正常行走。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、螺釘置入數(shù)，以及術(shù)后螺釘與脛骨平臺夾角。手術(shù)時間指切皮開始至縫合結(jié)束之間的時間；術(shù)后第1天復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線側(cè)片，測量螺釘與脛骨平臺夾角大小(見圖2)。(2)術(shù)后隨訪6～12個月，出院后3個月內(nèi)每半個月進行1次隨訪，之后每3周隨訪1次。比較兩組患者術(shù)后1 d、7 d、1個月、2個月的膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表(Visual Analog Scale，VAS)評分，以及術(shù)后1個月、2個月、3個月、6個月的膝關(guān)節(jié)Lysholm評分和國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會(International Committee for the Documentation of the Knee，IKDC)評分[10-11]。

圖2 X線側(cè)位片測量螺釘與脛骨平臺夾角大小

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，重復(fù)測量計量資料的比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、螺釘置入數(shù)及術(shù)后螺釘與脛骨平臺夾角的比較 相比于髕下組，髕上組的手術(shù)時間更短，螺釘置入數(shù)更多，術(shù)后螺釘和脛骨平臺夾角更大(均P<0.05)，而兩組的術(shù)后住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、螺釘置入數(shù)及術(shù)后螺釘與脛骨平臺夾角的比較(x±s)

2.2 兩組患者不同時間點膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分的比較 兩組的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=25.975，P組間<0.001)，兩組的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=164.458，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=5.573，P交互=0.003)。其中，術(shù)后1 d、7 d，髕上組的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分均低于髕下組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間點膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者不同時間點膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、IKDC評分的比較 兩組的Lysholm評分、IKDC評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=0.011，P組間=0.918；F組間=1.002，P組間=0.323)，兩組的Lysholm評分、IKDC評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=819.070，P時間<0.001；F時間=1 174.562，P時間<0.001)，Lysholm評分的分組與時間無交互效應(yīng)(F交互=0.459，P交互=0.712)，IKDC評分的分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=3.261，P交互=0.032)。見表4、表5。

表4 兩組患者不同時間點膝關(guān)節(jié)Lysholm評分的比較(x±s，分)

表5 兩組患者不同時間點膝關(guān)節(jié)IKDC評分的比較(x±s，分)

3 討 論

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶由兩束等長的韌帶組成，附著于股骨和脛骨，其脛骨附著點呈類圓形附于內(nèi)外脛骨棘之間，生物力學(xué)研究表明，脛骨棘止點處是前交叉韌帶維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要承重部分，在直接或間接作用力下容易發(fā)生骨折[7,12]，其愈合的效果直接影響膝關(guān)節(jié)功能。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，石膏外固定或膝關(guān)節(jié)支具固定等保守治療方法僅對Meyers-McKeever分型中的Ⅰ型脛骨髁間棘骨折有效，但是保守治療會導(dǎo)致Ⅱ～Ⅳ型脛骨髁間棘骨折患者出現(xiàn)畸形愈合或不愈合，最終導(dǎo)致髁間撞擊、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)交鎖等并發(fā)癥。傳統(tǒng)開放性內(nèi)固定手術(shù)具有創(chuàng)傷大、手術(shù)視野小、操作難度大、不能完全探查半月板損傷情況等缺點，且術(shù)后易出現(xiàn)切口感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，影響患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。近年來，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)輔助骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)已成為治療脛骨髁間棘骨折的首選方案[13-16]，但多采用髕下入路或髕旁入路完成內(nèi)固定，而在髕上入路完成內(nèi)固定的研究較少。本研究結(jié)果顯示，相比于髕下組，髕上組的手術(shù)時間更短，螺釘置入數(shù)更多，術(shù)后螺釘和脛骨平臺夾角更大(均P<0.05)。髕下組手術(shù)時間更長的原因可能為：(1)采用髕下入路需經(jīng)過髕腱鞘建立置釘通道，而髕腱是致密結(jié)締肌腱組織，螺釘沿定位導(dǎo)針到達骨面則不可避免地與髕腱產(chǎn)生摩擦，螺釘直徑越大其通過髕腱所需的時間越長。(2)髕下入路使用同一通道置入不同角度的螺釘較困難，常需要建立不同的髕下入路或髕旁入路才能置入理想位置的螺釘；而采用髕上入路僅需在髕上囊建立一個工作通道，在股骨滑車左右微調(diào)套管方向即可置入更多的螺釘，無須反復(fù)穿刺。前交叉韌帶牽拉會使腱-骨處的骨折塊向前移位及骨折塊前部向上翹起，如果需完全解剖復(fù)位，則要嘗試多次復(fù)位，過多嘗試復(fù)位會引起骨塊崩裂，加大復(fù)位難度。術(shù)者可通過反向打磨骨床，加大骨床面積和深度，再將骨塊復(fù)位，則可達到理想的復(fù)位效果。

生物力學(xué)研究表明，螺釘數(shù)目與骨折塊的抗拔出力呈正相關(guān)，螺釘與骨折塊的夾角大小與骨折塊的加壓力呈正相關(guān)，故螺釘數(shù)目越多、螺釘與骨折塊的夾角越大，越有利于骨折愈合[17]。脛骨髁間棘骨折的骨塊直徑為1.0～1.5 cm，且多為粉碎性骨折，故直徑越大的螺釘對骨塊的切割力越大，容易崩裂骨塊[18-19]，而直徑小的螺釘則需要直徑小的定位導(dǎo)針進行指引，采用髕下入路時，使用較細的定位導(dǎo)針穿過髕腱往往難以調(diào)整方向及實現(xiàn)多釘置入。本研究中，髕上組的螺釘置入數(shù)更多，術(shù)后螺釘和脛骨平臺夾角更大，表明采用髕上入路進行內(nèi)固定可以實現(xiàn)多枚螺釘、多方向固定骨折，增大螺釘與骨折的接觸面積，加強固定效果，更加符合生物力學(xué)原理。

本研究結(jié)果顯示，髕上組患者術(shù)后1 d、7 d的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分均低于髕下組(均P<0.05)，側(cè)面證實了髕上組對關(guān)節(jié)周圍組織的損傷程度更小。本研究中，兩組患者均在術(shù)后出現(xiàn)不同程度的疼痛，髕下組患者以膝關(guān)節(jié)髕前疼痛為主，給予口服非甾體類止痛藥可有效緩解疼痛；髕上組患者以髕上關(guān)節(jié)囊疼痛為主，主要表現(xiàn)為局部脹痛，考慮是由建立通道時損傷髕上囊區(qū)滑膜出血所致，給予抽取髕上關(guān)節(jié)囊積液后大多數(shù)患者的疼痛可以緩解，只有少數(shù)患者需要口服止痛藥。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者的Lysholm評分、IKDC評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，兩組患者的Lysholm評分、IKDC評分隨著時間延長而逐漸升高(均P<0.05)，說明兩種方法均能改善患者的膝關(guān)節(jié)功能且效果相當。

綜上所述，相比于經(jīng)髕下入路，治療脛骨髁間棘閉合性骨折患時，經(jīng)髕上入路行關(guān)節(jié)鏡下螺釘固定的手術(shù)時間更短、置入的螺釘更多、固定效果更優(yōu)，且對關(guān)節(jié)周圍組織的創(chuàng)傷更小，但兩種方法對膝關(guān)節(jié)功能的改善效果相當。本研究樣本量較小、隨訪時間較短，所得結(jié)論還需進一步研究驗證。