許冬梅 林 梅 黃芝蓉 李正中 馬妮妮 李玉娟

(1 右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院新生兒科，廣西百色市 533000；2 右江民族醫(yī)學院研究生學院，廣西百色市 533000)

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的進步和發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率得到大幅度提高。但早產(chǎn)兒面臨諸多健康問題，這對父母的照護能力提出更高的要求[1]。如何培養(yǎng)父母的照護能力，為早產(chǎn)兒回歸家庭提供良好的照護保障，是醫(yī)護人員亟待解決的問題。新生兒重癥監(jiān)護室(neonatal intensive care unit，NICU)是無陪護病房，傳統(tǒng)的管理模式限制了父母陪伴和照顧早產(chǎn)兒的機會。同時，在新型冠狀病毒感染疫情期間,醫(yī)院按照疫情防控要求進行管控，嚴格限制探視和陪護人次，將每周2次的床旁探視改為視頻探視，媽媽課堂的培訓學習也改為視頻學習，這些措施均不利于親子關(guān)系的早期建立及家長照護技能的學習和提高[2]。疫情期間做好住院早產(chǎn)兒及其父母的個人防護，不僅有利于保證父母的健康,更有助于病房疫情的管理和預防控制。家庭參與式護理(family integrated care,FIC)彌補了封閉管理的弊端，它允許早產(chǎn)兒的父母進入NICU，使得父母可以在新生兒科醫(yī)護人員的專業(yè)培訓和指導下陪伴早產(chǎn)兒并實施日?；A護理[3]。該模式將父母照顧早產(chǎn)兒的端口提前至住院早期，不僅滿足了親子關(guān)系建立的需求，減輕父母的焦慮感，還提高了父母的照護能力及出院準備度，有利于改善早產(chǎn)兒的發(fā)育結(jié)局[4]。本研究在疫情防控期間結(jié)合防控管理規(guī)定,在保證早產(chǎn)兒得到有效救治與護理的同時,采用線上+線下相結(jié)合的FIC模式對早產(chǎn)兒進行護理干預，并觀察其對早產(chǎn)兒體格發(fā)育、喂養(yǎng)狀況、醫(yī)院感染及父母的育兒勝任感的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年5月至2021年5月右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院NICU收治的80例早產(chǎn)兒作為研究對象。納入標準：(1)出生胎齡<37周，出生體重<2.5 kg；(2)父母有照顧早產(chǎn)兒的能力及基本的閱讀和理解能力；(3)父母知情同意。排除標準：(1)有先天性遺傳代謝性疾病、消化道發(fā)育畸形或其他嚴重先天性生長發(fā)育異常的早產(chǎn)兒；(2)父母有既往精神病史。剔除標準：(1)早產(chǎn)兒在研究期間發(fā)生嚴重并發(fā)癥或死亡；(2)早產(chǎn)兒在住院期間轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院治療；(3)家長放棄治療，主動要求提前出院者；(4)家庭參與護理持續(xù)時間少于7 d。按照隨機數(shù)字表法將80例早產(chǎn)兒隨機分為對照組和FIC組，各40例。研究期間共剔除3例早產(chǎn)兒，其中FIC組有1例早產(chǎn)兒因病情加重轉(zhuǎn)院治療，對照組有1例早產(chǎn)兒家長放棄治療，有1例早產(chǎn)兒家長持續(xù)參與時間少于7 d，最終FIC組納入39例，對照組納入38例。兩組早產(chǎn)兒及其父母的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1、表2。本研究通過右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核,患兒家屬均自愿參與本研究。

表1 兩組早產(chǎn)兒的一般資料比較

表2 兩組早產(chǎn)兒父母一般資料的比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組:采用傳統(tǒng)NICU護理模式。早產(chǎn)兒住院期間，所有的護理工作均由護士完成。入院時對家屬進行宣教，內(nèi)容包括入院須知、探視制度、向醫(yī)護人員詢問病情的時間、營養(yǎng)知識、母嬰分離如何保持泌乳、母乳儲存和運送等，并讓父母關(guān)注新生兒科微信公眾號，通過視頻學習各項護理操作，父母每周通過視頻探視早產(chǎn)兒。

1.2.2 FIC護理組：在對照組的基礎上實施FIC。(1)FIC實施時機。當早產(chǎn)兒各項生命體征均平穩(wěn)且處于疾病恢復期，經(jīng)醫(yī)生建議，開始實施FIC。(2)實施FIC前準備。① 成立FIC小組。該小組組長由新生兒科護士長擔任，負責小組工作的統(tǒng)籌和計劃。小組成員共8人，其中2人為具有10年以上工作經(jīng)驗的新生兒科專科護士，另外6人為具有5年以上工作經(jīng)驗的責任組長。小組成立后，由小組組長對小組成員進行系統(tǒng)的培訓，培訓內(nèi)容為FIC相關(guān)理論知識和各項操作技能、與家長溝通的技巧、家長照護能力和床旁護理效果評價等，制訂FIC知情同意書和FIC時間安排表。培訓結(jié)束后進行理論考核，90分以上者方可承擔FIC的指導工作。② 與早產(chǎn)兒父母溝通。由經(jīng)過系統(tǒng)學習FIC的新生兒科?？谱o士(FIC護士)通過電話聯(lián)系早產(chǎn)兒父母，告知其攜帶有效身份證件、7 d內(nèi)有效核酸檢測結(jié)果、健康碼，并佩戴口罩到新生兒科約定地點；FIC護士向家長詳細講解開展FIC的目的及意義，并了解家長的參與意愿和訴求后，共同制訂FIC培訓清單，包括線上理論培訓清單和床旁操作培訓清單，并簽署FIC知情同意書。(3)線上理論培訓。由2名具有10年以上工作經(jīng)驗的小組成員使用釘釘平臺對愿意參與FIC護理的父母進行線上育兒理論知識培訓。培訓內(nèi)容包括早產(chǎn)兒的生理特點，F(xiàn)IC對早產(chǎn)兒的益處，手衛(wèi)生，袋鼠式護理，新生兒喂養(yǎng)方法，盆浴，撫觸，更換尿布，口腔護理，臍部護理，嗆奶吐奶的處理，早產(chǎn)兒生命體征、大小便情況、奶量等的記錄。共培訓3次，每次培訓時長為1 h，其中課堂授課時間為45 min，剩余的15 min由授課老師與早產(chǎn)兒父母進行互動，及時答疑解惑。每次線上授課前做好課程安排通知，對未能及時參與學習的父母，授課護士通知其觀看視頻回放。(4)線下FIC的具體實施。線上理論培訓結(jié)束后，早產(chǎn)兒父母按照FIC安排表預約時間進入NICU實施FIC。每次入室實施FIC前，早產(chǎn)兒父母須在家沐浴后，佩戴口罩并攜帶純棉寬松家居服、身份證、健康碼、7 d內(nèi)核酸檢測結(jié)果至NICU病房門口等候，由FIC護士核查上述資料結(jié)果并進行體溫監(jiān)測，填寫FIC家長專用的體溫監(jiān)測記錄本。所有檢查合格后，早產(chǎn)兒父母更換口罩、一次性醫(yī)用帽及一次性鞋套，由護士引導至更衣室更換家居服，采用七步洗手法清洗雙手后方可進行FIC，2 h/次，2次/d。每次進行袋鼠式護理1 h，剩余1 h按照培訓清單對早產(chǎn)兒實施FIC各項基礎護理。培訓清單的內(nèi)容包括袋鼠式護理的具體實施方法、早產(chǎn)兒體溫監(jiān)測、喂奶、更換尿布、稱體重、盆浴、口腔護理、臍部護理、新生兒紅臀處理、撫觸、病情觀察、拍嗝、嗆奶窒息急救方法、正確的哺乳方式、配奶方法、母乳儲存等。在實施過程中，由FIC護士操作示范逐漸過渡到父母親自動手，全程由FIC護士監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，直至父母熟練掌握相關(guān)操作。按照清單內(nèi)容對父母進行逐項培訓，父母練習并熟悉相關(guān)操作技能后，由FIC護士評價父母的操作能力，對于父母已經(jīng)熟練掌握的項目在培訓清單相應之處打鉤，直至父母完全掌握各項護理技能。(5)父母參與查房。鼓勵早產(chǎn)兒父母參與晨間查房，使父母了解早產(chǎn)兒的情況、診療計劃、護理計劃和可能產(chǎn)生的結(jié)果。查房過程中及時解答父母提出的問題，增強父母的治療信心，提高滿意度。(6)成立FIC微信交流群。早產(chǎn)兒父母可在微信群里分享自己的護理體會及存在的困難或困惑，F(xiàn)IC小組成員在微信群里答疑解惑。鼓勵有經(jīng)驗的父母分享經(jīng)驗，幫助新加入的早產(chǎn)兒父母建立信心。

1.3 評價指標 (1)患兒情況。包括開始經(jīng)口喂養(yǎng)時的糾正胎齡、全經(jīng)口喂養(yǎng)時的糾正胎齡、出院時體重、住院天數(shù)、住院期間喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率及醫(yī)院感染發(fā)生率、出院時純母乳喂養(yǎng)率。(2)父母育兒勝任感。分別在早產(chǎn)兒入院第7天及出院時對其父母進行測評，測評工具為中文版育兒勝任感量表(Chinese version of Parenting Sense of Competence Scale，C-PSOC)。該量表由楊曉等[5]翻譯及修訂，包含育兒效能和育兒滿意度2個維度共17個條目。所有條目均采用Likert 6級評分法，每個條目按“絕對不同意”“較不同意”“不同意”“同意”“較同意”“絕對同意”分別計1分、2分、3分、4分、5分、6分，其中2～5、8、9、12、14、16條目為反向計分。育兒效能維度共8個條目,分別是條目1、6、7、8、10、11、13、15，總分為8～48分。育兒滿意度維度共9個條目，分別是條目2、3、4、5、9、12、14、16、17，總分為9～54分。兩個維度得分越高說明育兒效能水平和育兒滿意度越高，表明其家長角色適應情況越好。修訂后的量表Cronbach α系數(shù)為0.86，內(nèi)容效度為0.80。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)時糾正胎齡、住院時間及出院體重的比較 FIC組全經(jīng)口喂養(yǎng)時的糾正胎齡、住院天數(shù)小于或少于對照組，出院時體重大于對照組(均P<0.05)，但兩組早產(chǎn)兒的開始經(jīng)口喂養(yǎng)時的糾正胎齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)時糾正胎齡、住院時間及出院體重的比較[M(P25，P75)]

2.2 兩組早產(chǎn)兒純母乳喂養(yǎng)率、喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率及醫(yī)院感染發(fā)生率比較 FIC組早產(chǎn)兒在出院時的純母乳喂養(yǎng)率高于對照組，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率、醫(yī)院感染發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒純母乳喂養(yǎng)率、喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率及醫(yī)院感染發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 兩組早產(chǎn)兒父母的育兒效能比較 入院第7天，兩組早產(chǎn)兒母親的育兒效能得分及父親的育兒效能得分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；出院時，F(xiàn)IC組早產(chǎn)兒母親的育兒效能得分及父親的育兒效能得分均高于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組早產(chǎn)兒父母的育兒效能得分的比較(x±s，分)

2.4 兩組早產(chǎn)兒父母育兒滿意度得分的比較 入院第7天時，兩組早產(chǎn)兒母親的育兒滿意度得分、父親的育兒滿意度得分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；出院時，F(xiàn)IC組早產(chǎn)兒母親的育兒滿意度得分、父親的育兒滿意度得分均高于對照組(均P<0.05)。見表6。

表6 兩組早產(chǎn)兒父母育兒滿意度得分的比較(x±s，分)

3 討 論

3.1 FIC可以促進早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進程、體重增長，縮短住院時間 本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)IC組全經(jīng)口喂養(yǎng)時的糾正胎齡、住院天數(shù)小于或少于對照組，出院時體重大于對照組(均P<0.05)，這與侯文婭等[6]的研究結(jié)果相似。早產(chǎn)兒因其大腦發(fā)育不成熟，各種神經(jīng)反射未完善，吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調(diào)、行為狀態(tài)組織能力下降，而出現(xiàn)全經(jīng)口喂養(yǎng)進程延長[7]，進而使住院時間延長。采用FIC模式對早產(chǎn)兒進行護理干預，可以讓父母有更多時間與早產(chǎn)兒接觸，特別是在實施袋鼠式護理過程中，父母與早產(chǎn)兒進行親密的皮膚接觸后，早產(chǎn)兒皮膚感受器被刺激并喚醒，相關(guān)刺激信號通過神經(jīng)傳入大腦皮層，使神經(jīng)緊張性降低[8]，這不僅可以維持早產(chǎn)兒各項生理指標的穩(wěn)定、延長睡眠時長，而且還能促進其胃泌素與神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，改善甲狀腺素或生長激素水平，促進早產(chǎn)兒的生長發(fā)育和神經(jīng)反射系統(tǒng)協(xié)調(diào)，從而縮短經(jīng)口喂養(yǎng)進程，進而縮短住院時間。但本研究中，兩組早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)時的糾正胎齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其原因可能是兩組早產(chǎn)兒平均胎齡在32周左右，早期的口腔運動干預均由護理人員完成，干預效果相同，因此開始經(jīng)口喂養(yǎng)時的糾正胎齡差異不明顯。

3.2 FIC可以促進純母乳喂養(yǎng)，減少喂養(yǎng)不耐受和醫(yī)院感染的發(fā)生 母嬰分離是影響早產(chǎn)兒母親實現(xiàn)純母乳喂養(yǎng)的主要原因之一。NICU封閉的管理模式導致母嬰分離，產(chǎn)婦乳頭缺乏有效吸吮的刺激，這不僅使泌乳素釋放受限，還影響泌乳素受體的正常分化和發(fā)育。產(chǎn)婦乳頭長時間缺乏有效的吸吮，可導致乳腺泡內(nèi)的初乳及Ⅱ期合成的乳汁不能排空，泌乳細胞內(nèi)的乳汁生成抑制素積存過多，這導致化學反饋回路被啟動，乳汁合成抑制，進而導致母親乳汁分泌減少[9]。同時，母嬰分離后，雖然可以通過手法擠奶或電動吸奶的方式保持泌乳，但兩者的效果均不及嬰兒吸吮時對乳頭、乳暈的有效刺激而產(chǎn)生的乳腺內(nèi)乳汁排空效果，最終導致產(chǎn)婦泌乳啟動延遲甚至是泌乳失敗[10]。FIC打破傳統(tǒng)的NICU管理模式，在早產(chǎn)兒病情穩(wěn)定時，允許父母到床旁對早產(chǎn)兒進行陪伴和非醫(yī)學性護理，在條件允許的情況下，指導母親對早產(chǎn)兒進行母乳喂養(yǎng)，在親喂和呵護早產(chǎn)兒的過程中母親的焦慮情緒明顯緩解[11]。早產(chǎn)兒吸吮對乳頭、乳暈產(chǎn)生的有效刺激可使母親的神經(jīng)垂體及腺垂體分泌泌乳素，促進乳汁分泌，有利于實現(xiàn)純母乳喂養(yǎng)[12]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)IC組早產(chǎn)兒在出院時的純母乳喂養(yǎng)率高于對照組，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)，與侯文婭等[6]、向希盈等[13]的研究結(jié)果相似。這提示FIC護理模式可以促進純母乳喂養(yǎng)，減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

早產(chǎn)兒的胃腸功能發(fā)育未完全成熟，因此其胃酸水平低，腸蠕動弱，腸通透性高，這有利于細菌侵入腸壁繁殖[14]。特殊的腸道生理特點，使得早產(chǎn)兒容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受甚至是壞死性小腸結(jié)腸炎。母乳中不僅含有豐富的營養(yǎng)物質(zhì)，而且容易被消化吸收，是早產(chǎn)兒最佳的營養(yǎng)食物。母乳中含有IgA，IgA不僅可以保護腸道黏膜，同時可以預防傳染性和非傳染性疾病的發(fā)生，促進嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育[15]。對于早產(chǎn)及病情危重的新生兒而言，純母乳喂養(yǎng)的意義甚至超過其營養(yǎng)價值本身[16]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)IC組醫(yī)院感染發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，與Bracht等[17]的研究結(jié)果相似。這提示FIC不僅可以讓父母與早產(chǎn)兒早期建立親子感情，緩解父母的焦慮情緒，同時可以促進母親乳汁分泌，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

3.3 FIC可提高早產(chǎn)兒父母的育兒效能和育兒滿意度 早產(chǎn)常使家長沒有做好為人父母的準備，且早產(chǎn)兒一出生便被送入NICU進行救治，加之住院時間較長，父母對早產(chǎn)兒護理的參與度低，容易出現(xiàn)育兒信心缺失[18]。在傳統(tǒng)的NICU管理模式下，父母只能在規(guī)定時間內(nèi)對早產(chǎn)兒進行短暫的探視，不利于家長育兒效能的培養(yǎng)。特別在疫情防控期間，大多數(shù)NICU把入室探視改成了視頻探視，減少了父母與早產(chǎn)兒接觸的機會，部分父母甚至因為過度擔心及思念患兒而出現(xiàn)抑郁，其育兒效能和育兒滿意度降低[19]。本研究在科學、規(guī)范的疫情防控機制下，允許父母進入NICU對早產(chǎn)兒進行FIC護理，護理人員對父母進行耐心細致的指導，通過床旁護理實踐讓父母熟知早產(chǎn)兒的護理操作；在循序漸進的培訓中，家長熟練掌握母乳喂養(yǎng)、換尿布、皮膚護理、口腔護理、撫觸、沐浴等操作，并漸漸進入為人父母的角色，其育兒效能及育兒滿意度不斷提高。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)IC組父母在出院時育兒效能和育兒滿意度均高于對照組(均P<0.05)，這與丁曉華等[20]的研究結(jié)果相似。其原因可能是FIC模式是基于人性化的護理模式，以促進父母賦權(quán)、學習、共同決策和積極的親子護理體驗為目的，讓護理人員指導父母對早產(chǎn)兒實施各項日?；A護理，并及時糾正其在護理過程中存在的錯誤，提高家長護理早產(chǎn)兒的能力。同時，F(xiàn)IC模式的實施讓護理人員與父母有更多的交流機會，護理人員認真傾聽父母存在的困惑，有針對性地加強父母護理早產(chǎn)兒存在的薄弱點，并提供個性化的情感支持，鼓勵父母動手操作，認可其護理能力，增強其自我效能，強化其積極的FIC體驗，從而有效緩解父母的心理壓力，提高出院準備度，進而提高育兒滿意度。

3.4 小結(jié) 在疫情防控期間，采用線上+線下相結(jié)合的FIC模式對早產(chǎn)兒進行護理干預，可以促進早產(chǎn)兒生長發(fā)育，改善其喂養(yǎng)狀況，縮短住院時間，減少醫(yī)院感染的發(fā)生，并能提高父母的照護能力和育兒勝任感。但本研究只選擇了病情穩(wěn)定、無需呼吸機支持的早產(chǎn)兒及其父母作為研究對象，而對正在使用呼吸機支持的患兒實施FIC是否有利于其盡快脫機，仍有待進一步研究。