張啟富 龍耀斌 周開(kāi)斌 農(nóng) 超 陳在娟 周金英

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西南寧市 530007)

偏癱后肩痛(hemiplegic shoulder pain,HSP)是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，常在腦卒中后1年內(nèi)出現(xiàn)，其中腦卒中后4個(gè)月內(nèi)為發(fā)病高發(fā)期，發(fā)生率約為30%[1]。HSP主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛，嚴(yán)重者甚至休息時(shí)也出現(xiàn)肩痛，嚴(yán)重影響患者的上肢功能康復(fù)和休息，進(jìn)而延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低患者生活質(zhì)量[2]。目前，有關(guān)HSP的康復(fù)治療方法很多[3-4]，但使用單一的康復(fù)治療方法效果往往不佳[5]。本研究探討肌骨超聲引導(dǎo)下肩部注射A型肉毒毒素及曲安奈德治療腦卒中 HSP的療效，觀察其對(duì)偏癱側(cè)上肢功能、肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度和患者日常生活活動(dòng)能力的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年12月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中HSP患者50例作為研究對(duì)象，其中腦梗死患者38例，腦出血患者12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦梗死或腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)頭顱CT或MRI確診；(2)年齡18～69歲；(3)腦卒中初發(fā)且病情穩(wěn)定，病程在 6 個(gè)月內(nèi)；(4)主訴有偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛；(5)能理解并配合康復(fù)治療；(6)同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往已確診為肩關(guān)節(jié)相關(guān)疾病或已存在肩痛癥狀，或有患側(cè)肩關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者；(2)存在意識(shí)障礙或嚴(yán)重精神疾病、失語(yǔ)等無(wú)法配合檢查的患者；(3)合并嚴(yán)重心、肺、肝等疾病，或生命體征不穩(wěn)定者；(4)合并頸椎疾患、糖尿病、甲狀腺疾病等可能引發(fā)肩關(guān)節(jié)變化疾病的患者；(5)注射部位發(fā)生感染者；(6)對(duì)A型肉毒毒素及曲安奈德過(guò)敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組25例。兩組患者性別、年齡和腦卒中類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)治療，包括偏癱肢體綜合訓(xùn)練、物理治療、作業(yè)治療和電針治療。觀察組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，給予肌骨超聲引導(dǎo)下肩部注射A型肉毒毒素及曲安奈德治療1次。兩組均治療4周，具體治療方法如下。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)治療：(1)偏癱肢體綜合訓(xùn)練包括偏癱肢體手支撐訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等，1次/d，45 min/次，每周5 d，共訓(xùn)練4周。(2)物理治療時(shí)將偏癱側(cè)肩部電極前后對(duì)置，選用干擾電治療處方，1次/d，20 min/次，每周5 d，共治療4周。(3)電針治療時(shí)選用偏癱側(cè)肩部局部穴位配合遠(yuǎn)處穴位，1次/d，20 min/次，每周5 d，共治療4周。(4)作業(yè)治療包括磨砂板治療、木插板治療和抓物訓(xùn)練等，1次/d，20 min/次，每周5 d，共治療4周。

1.2.2 藥物的選擇與配置：(1)A型肉毒毒素的配置，將100單位注射用A型肉毒毒素(蘭州生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司，商品名為衡力，國(guó)藥準(zhǔn)字S10970037,100單位/瓶)加入2 mL 0.9%氯化鈉注射液中，配置成濃度為50單位/mL，用1 mL無(wú)菌注射器抽取治療劑量；(2)曲安奈德注射液的配置，將40 mg曲安奈德注射液(昆明積大制藥股份有限公司，商品名為同息通，國(guó)藥準(zhǔn)字H53021604,1 mL：40 mg/瓶)加入1 mL 0.9%氯化鈉注射液中，配置成濃度為20 mg/mL，用2 mL無(wú)菌注射器抽取治療劑量。

1.2.3 肌骨超聲引導(dǎo)下肩部注射藥物治療：在肌骨便攜式B型超聲診斷儀(KONICA MINOLTA公司，型號(hào)：SONIMAGE-HS1)引導(dǎo)下行肩部注射藥物治療。囑患者取坐位，消毒注射部位、鋪巾，上臂自然下垂于體側(cè)，肘關(guān)節(jié)屈曲90°或前臂置于大腿上，前臂外旋，手掌心向上，超聲下可見(jiàn)偏癱側(cè)肱骨結(jié)節(jié)間溝及其中的肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，肌腱回聲稍減低，肌腱稍腫脹，腱鞘內(nèi)可見(jiàn)少量積液，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下進(jìn)針并停留在腱鞘內(nèi)，注入曲安奈德10 mg、A型肉毒毒素30單位；然后使患者偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)外旋，超聲顯示肩胛下肌及肩峰下滑囊，超聲引導(dǎo)下進(jìn)針并停留于滑囊內(nèi)，注入曲安奈德10 mg、A型肉毒毒素30單位；再使患者偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，超聲顯示肩胛骨盂肱關(guān)節(jié)、盂唇及肱骨頭，超引導(dǎo)下進(jìn)針并停留于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，注入曲安奈德20 mg、A型肉毒毒素40單位。術(shù)中無(wú)出血，術(shù)程順利，患者未訴不適，提示注射成功。注射后囑患者保持局部皮膚清潔，功能位制動(dòng)并保持術(shù)口干燥24 h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度：采用疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[7]評(píng)估兩組患者治療前及治療4周后偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛程度，在白紙上畫(huà)一條長(zhǎng)10 cm的直線，兩端分別標(biāo)上“0分無(wú)痛”和“10分最嚴(yán)重的疼痛”，患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上選擇一點(diǎn)，以表示疼痛的強(qiáng)度，然后進(jìn)行測(cè)量評(píng)分，分值越高表明疼痛越劇烈。

1.3.2 上肢運(yùn)動(dòng)功能：于治療前及治療4周后，采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(Fugl-Meyer Motor Assessment，F(xiàn)MA)[7]量表中上肢部分的內(nèi)容評(píng)估兩組患者偏癱側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能，評(píng)估內(nèi)容包括上肢反射活動(dòng)、屈肌共同運(yùn)動(dòng)、伸肌共同運(yùn)動(dòng)、伴有共同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)、正常反射活動(dòng)、腕穩(wěn)定性、手的協(xié)調(diào)性與速度9個(gè)大項(xiàng)，共33個(gè)小項(xiàng)，每小項(xiàng)0～2分，最高為66分，得分越高，表示偏癱側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.3.3 日常生活活動(dòng)能力：于治療前及治療4周后，采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定兩組患者的日常生活活動(dòng)能力(Activity of Daily Living,ADL)[7]，該指數(shù)包括10項(xiàng)指標(biāo)(大便、小便、吃飯、修飾、用廁、穿衣、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)或步行、上下樓、洗澡)，總分100分。根據(jù)改良Barthel指數(shù)將ADL分為3級(jí)，改良Barthel指數(shù)>60分者為良，生活能自理；改良Barthel指數(shù)為40～60分者為中，有功能障礙，生活稍依賴；改良Barthel指數(shù)<40分者為差，生活依賴明顯或完全依賴。

1.3.4 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：采用被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度[7]評(píng)估治療前及治療4周后兩組患者偏癱側(cè)的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。囑患者取仰臥位，測(cè)量者利用量角器分別測(cè)量患者肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈、外展和外旋的活動(dòng)度。正常情況下，肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度為0°～180°，外展活動(dòng)度為0°～180°，外旋活動(dòng)度為0°～60°。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后兩組患者疼痛VAS評(píng)分、偏癱側(cè)上肢FMA評(píng)分的比較 治療前兩組患者疼痛VAS評(píng)分、偏癱側(cè)上肢FMA量表評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后兩組患者疼痛VAS評(píng)分均較治療前降低，偏癱側(cè)上肢FMA量表評(píng)分均較治療前升高，且觀察組疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，偏癱側(cè)上肢FMA量表評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者疼痛VAS評(píng)分、偏癱側(cè)上肢FMA量表評(píng)分的比較(x±s，分)

2.2 治療前后兩組患者改良Barthel指數(shù)的比較 治療前，兩組患者改良Barthel指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者改良Barthel指數(shù)均較治療前升高，且觀察組改良Barthel指數(shù)高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組患者改良Barthel指數(shù)的比較(x±s，分)

2.3 治療前后兩組患者偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈、外展和外旋活動(dòng)度的比較 治療前兩組患者偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈、外展和外旋活動(dòng)度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后兩組患者偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈、外展和外旋活動(dòng)度均大于治療前，且觀察組大于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 治療前后兩組患者偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈、外展和外旋活動(dòng)度的比較(x±s，°)

3 討 論

腦卒中后出現(xiàn)HSP，可伴有肩關(guān)節(jié)脫位，部分患者上肢出現(xiàn)腫脹[8]；肩關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)時(shí)肩關(guān)節(jié)疼痛加重，以肩關(guān)節(jié)前屈、外展和外旋時(shí)疼痛最為明顯[9]，嚴(yán)重者可有靜息時(shí)疼痛；夜間疼痛明顯，尤其是患者翻身時(shí)肩部疼痛會(huì)加劇，嚴(yán)重影響患者睡眠?；颊哂捎诩缤炊辉概浜掀c側(cè)上肢功能康復(fù)訓(xùn)練，這可影響偏癱側(cè)上肢功能康復(fù)，進(jìn)而影響患者生活自理、平衡、轉(zhuǎn)移、步態(tài)等ADL的恢復(fù)。同時(shí)，肩痛影響患者參與社會(huì)活動(dòng)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等異常情緒，對(duì)康復(fù)和生活喪失信心[10-11]。

HSP的發(fā)病因素很多，但是目前發(fā)病機(jī)制尚未明確[12]，陳凱[13]將HSP的發(fā)病因素歸納為神經(jīng)因素、機(jī)械因素，其中神經(jīng)因素又分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)(偏癱、痙攣、中樞疼痛、中樞感覺(jué)敏化)和外周神經(jīng)系統(tǒng)(臂叢神經(jīng)損傷、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征、肩-手綜合征)因素；機(jī)械因素指肩關(guān)節(jié)半脫位、肩袖損傷、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎、肩峰下滑囊炎、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎、肩周軟組織損傷、肩關(guān)節(jié)節(jié)律異常。周媚媚等[14]認(rèn)為HSP是肌肉軟組織因素、運(yùn)動(dòng)控制因素、神經(jīng)性因素及心理因素等多種發(fā)病因素交織相互作用的結(jié)果。

肩關(guān)節(jié)腔、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘和肩峰下滑囊的解剖、生理和病理因素相互交叉、相互影響[15-16]。肩關(guān)節(jié)靈活性大，但是穩(wěn)定性差，需要依靠肩周軟組織維持其穩(wěn)定性；肱二頭肌長(zhǎng)頭腱在肱骨結(jié)節(jié)間溝與肱橫韌帶形成的管道中穿行,容易受到反復(fù)牽拉、摩擦、擠壓等刺激；肩峰下滑囊在三角肌的下面，具有潤(rùn)滑肩關(guān)節(jié)，減少摩擦作用。在軟癱期，由于肩部軟組織松弛，在手臂的重力作用下，如果康復(fù)治療手法不當(dāng)或者家屬護(hù)理方法錯(cuò)誤，患者容易發(fā)生肩關(guān)節(jié)囊、肩袖、肩周軟組織及神經(jīng)牽拉損傷，以及肩關(guān)節(jié)半脫位、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱卡壓傷。在痙攣期，由于胸大肌和肩部肌群痙攣，肩關(guān)節(jié)節(jié)律發(fā)生改變，這進(jìn)一步加重肩部上述組織損傷，并導(dǎo)致炎癥積液，由于肩關(guān)節(jié)腔、肩峰下滑囊及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘是相通的，容易發(fā)展成粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎、肩峰下滑囊炎和肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎；而肩關(guān)節(jié)腔、肩峰下滑囊和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘存在大量感受痛覺(jué)的游離神經(jīng)末梢及位置感受器，炎癥積液刺激感受器可出現(xiàn)肩部疼痛，肩部疼痛也可能觸發(fā)中樞感覺(jué)敏化和導(dǎo)致肩-手綜合征，最終表現(xiàn)為肩部疼痛伴肩關(guān)節(jié)前屈、外展及外旋活動(dòng)度受限。故研究出有效緩解肩部疼痛的治療方法很重要。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，對(duì)肩關(guān)節(jié)腔、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘和肩峰下滑囊進(jìn)行局部藥物注射治療可以緩解肩部疼痛。曲安奈德屬于類固醇皮質(zhì)激素，在炎癥早期可抑制炎癥反應(yīng)，降低毛細(xì)血管的通透性，減少滲出；在炎癥后期，其可抑制滑膜細(xì)胞的增生，防止纖維粘連和瘢痕形成[17]。同時(shí)，曲安奈德還有一定程度的肌松作用[17]。研究表明，曲安奈德能有效地減輕肩周滑膜炎癥，抑制緩激肽、5-羥色胺等致痛物質(zhì)的釋放，減輕疼痛，從而達(dá)到治療肩痛的目的[17]。陳明君等[18]、張海遠(yuǎn)等[19]和陳世寅等[20]分別在超聲引導(dǎo)下給予HSP患者肩峰下滑囊、肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)和肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘內(nèi)注射曲安奈德，結(jié)果顯示，治療后患者肩部疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加。

A型肉毒毒素是革蘭陽(yáng)性菌肉毒梭狀芽孢桿菌在生長(zhǎng)繁殖過(guò)程中產(chǎn)生的高分子蛋白神經(jīng)毒素，其除了具有降低肌張力、緩解腦卒中后肌痙攣?zhàn)饔?，還有減輕肌肉骨骼疼痛的作用[21]。Wu等[22]在超聲引導(dǎo)下給予腦卒中HSP患者肩峰下滑囊注射A型肉毒毒素，結(jié)果顯示，治療后患者肩痛緩解。Castiglione等[23]發(fā)現(xiàn)，給予HSP患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)注射A型肉毒毒素后，其肩部疼痛減輕。Xie等[24]通過(guò)系統(tǒng)回顧和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，注射A型肉毒毒素可以減輕HSP癥狀，增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

針對(duì)關(guān)節(jié)或軟組織損傷的疼痛，傳統(tǒng)的治療方法是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合利多卡因局部注射治療，但這種方法用于治療HSP療效不明確，主要原因是采用“盲打”法對(duì)痛點(diǎn)進(jìn)行藥物注射，注射部位的準(zhǔn)確性不高，導(dǎo)致藥物作用受到影響。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者疼痛VAS評(píng)分均較治療前降低，偏癱側(cè)上肢FMA量表評(píng)分、改良Barthel指數(shù)均較治療前升高，偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈、外展和外旋活動(dòng)度均大于治療前，且觀察組疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，偏癱側(cè)上肢FMA量表評(píng)分、改良Barthel指數(shù)及偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈、外展和外旋活動(dòng)度均高于或大于對(duì)照組(均P<0.05)。原因可能是：對(duì)肩關(guān)節(jié)腔、肩峰下滑囊和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘進(jìn)行A型肉毒毒素聯(lián)合曲安奈德注射治療，一方面A型肉毒毒素可以阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路、減少疼痛對(duì)中樞的持續(xù)刺激，而曲安奈德可以降低毛細(xì)血管的通透性，減少炎性滲出，抑制滑膜細(xì)胞的增生，防止纖維粘連；另一方面，這兩種藥物均具有一定程度的肌松作用，同時(shí)由于局部注射藥物的容積擴(kuò)張作用，還可松解關(guān)節(jié)粘連。隨著肩部疼痛逐漸緩解，患者愿意積極配合偏癱側(cè)上肢功能康復(fù)訓(xùn)練，偏癱側(cè)上肢康復(fù)效果明顯提高。此外，肌骨超聲可以充分評(píng)估HSP患者肩部軟組織損傷情況，為HSP康復(fù)提供參考[25]。

綜上所述，常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合肌骨超聲引導(dǎo)下肩部注射A型肉毒毒素及曲安奈德治療可有效地緩解腦卒中HSP癥狀，改善偏癱側(cè)上肢功能及肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度，提高患者的ADL。此外，肌骨超聲引導(dǎo)下進(jìn)行肩部注射治療，具有創(chuàng)傷小、安全性較高、便攜、無(wú)輻射、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，重復(fù)性好，能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察肩部肌肉、韌帶和血管等情況，引導(dǎo)針尖將藥物注入相應(yīng)病變區(qū)域內(nèi)，起到可視化與精準(zhǔn)診療的作用，值得臨床應(yīng)用推廣。