花艷蕉 黃 春 孫 燕

(廣西壯族自治區(qū)生殖醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，廣西南寧市 530021)

【提要】 子宮內(nèi)膜容受性是影響輔助生殖技術(shù)助孕妊娠結(jié)局的重要因素。近年來(lái)，在輔助生殖技術(shù)中應(yīng)用宮腔灌注治療改善子宮內(nèi)膜容受性，已成為研究熱點(diǎn)，但是宮腔灌注治療藥物的種類(lèi)、劑量、時(shí)機(jī)及效果仍存在較大爭(zhēng)議。本文就近年來(lái)宮腔灌注治療在輔助生殖技術(shù)治療中的應(yīng)用效果進(jìn)行綜述，以期為提高輔助生殖技術(shù)治療效果提供參考。

子宮內(nèi)膜容受性是影響輔助生殖技術(shù)過(guò)程中胚胎成功著床的重要因素之一,因子宮內(nèi)膜容受性導(dǎo)致助孕失敗的病例數(shù)約占輔助生殖技術(shù)助孕失敗總數(shù)的2/3[1]。子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜允許胚胎定位、黏附、穿透、植入、著床及發(fā)育的能力，其與胚胎植入密切相關(guān)。子宮內(nèi)膜厚度是影響子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)鍵因素，宮腔灌注治療不僅可增加子宮內(nèi)膜厚度，更重要的是可以改善子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)胚胎著床及發(fā)育。2018年，《輔助生殖技術(shù)中異常子宮內(nèi)膜診療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[2]指出，對(duì)薄型子宮內(nèi)膜患者開(kāi)展輔助生殖技術(shù)治療時(shí)，建議采用聯(lián)合治療方案，例如聯(lián)合宮腔灌注富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)、干細(xì)胞等。近年來(lái)，作為促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)的新技術(shù)，宮腔灌注治療備受關(guān)注，在輔助生殖技術(shù)治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。然而目前宮腔灌注治療藥物的種類(lèi)、劑量、時(shí)機(jī)及效果仍存在較大爭(zhēng)議。因此，本文對(duì)宮腔灌注治療在輔助生殖技術(shù)治療中的應(yīng)用效果進(jìn)行綜述。

1 粒細(xì)胞-集落刺激因子

粒細(xì)胞-集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor,G-CSF)可通過(guò)誘導(dǎo)干細(xì)胞的增殖和分化，起到修復(fù)損傷組織的作用，被稱為干細(xì)胞的激活劑。2011年，Gleicher等[3]首次報(bào)告了接受多種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案治療仍不能改善的薄型子宮內(nèi)膜患者，經(jīng)宮腔灌注G-CSF治療后成功獲得妊娠的案例。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，通過(guò)宮腔灌注G-CSF治療后，薄型子宮內(nèi)膜患者的子宮內(nèi)膜厚度、胚胎種植率及臨床妊娠率與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此認(rèn)為宮腔灌注G-CSF治療不能改善行輔助生殖技術(shù)治療患者的子宮內(nèi)膜情況及妊娠結(jié)局[4-5]。而一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，宮腔灌注G-CSF治療可改善薄型子宮內(nèi)膜患者的子宮內(nèi)膜狀態(tài)，并可增加妊娠的可能性[6]。目前，關(guān)于G-CSF臨床應(yīng)用的安全性研究仍較少。有研究表明，G-CSF不會(huì)引起胚胎染色體的結(jié)構(gòu)異常[7]，但是可能會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)(頭痛、失眠、暈厥)、消化系統(tǒng)(惡心、嘔吐)、骨骼系統(tǒng)(骨痛)及其他過(guò)敏等不良反應(yīng)[8]。雖然研究已證實(shí)宮腔灌注G-CSF治療可改善患者的子宮內(nèi)膜容受性，但是有關(guān)G-CSF的使用時(shí)機(jī)、途徑、劑量、療程等并未形成共識(shí)[9]。總之，宮腔灌注G-CSF治療在輔助生殖技術(shù)治療中的應(yīng)用效果仍存在爭(zhēng)議，其治療方案仍需進(jìn)一步優(yōu)化，有效性亦需多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等高等級(jí)證據(jù)支持。此外，雖然G-CSF 可在短時(shí)間內(nèi)迅速促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)，但其作用機(jī)制及遠(yuǎn)期影響尚需進(jìn)一步研究探討。

2 人絨毛膜促性腺激素

2010年，Tsampalas等[10]證實(shí)了胚胎在卵裂期就已經(jīng)開(kāi)始分泌人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)，并通過(guò)hCG旁分泌作用與母體子宮內(nèi)膜進(jìn)行信息傳遞，改善子宮內(nèi)膜容受性。目前，有關(guān)胚胎植入前宮腔灌注hCG治療的相關(guān)研究逐漸增多。Craciunas等[11]發(fā)現(xiàn)，在接受輔助生殖技術(shù)助孕過(guò)程中采取宮腔灌注hCG治療可提高低生育力患者的臨床妊娠率。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)于輔助生殖中反復(fù)植入失敗(repeated implantation failure，RIF)患者，采用宮腔灌注hCG治療可提高其臨床妊娠率[12]。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在胚胎移植前行宮腔灌注hCG有助于改善子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床妊娠率，這可能與hCG在胚胎植入前與內(nèi)膜發(fā)生相互作用有關(guān)[13]。hCG在輔助生殖技術(shù)治療中應(yīng)用廣泛，但是目前宮腔灌注hCG的治療方案主要針對(duì)RIF患者，且多數(shù)仍處于早期研究階段，仍需開(kāi)展進(jìn)一步研究深入探討。

3 自體PRP

有研究報(bào)告，宮腔灌注自體PRP治療可通過(guò)激活內(nèi)分泌及旁分泌通路作用于子宮內(nèi)膜，改善子宮內(nèi)膜內(nèi)分泌反應(yīng)[14]；同時(shí)，宮腔灌注自體PRP可增加宮腔局部的抗炎效果，減少子宮內(nèi)膜纖維化，提高子宮內(nèi)膜容受性，有利于胚胎著床[15]。2015年，國(guó)內(nèi)首次報(bào)告了應(yīng)用自體PRP宮腔灌注治療薄型子宮內(nèi)膜患者，結(jié)果表明該療法可增加患者的子宮內(nèi)膜厚度，有助于患者成功受孕[16]。隨后，該團(tuán)隊(duì)在凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET)周期患者中采用宮腔灌注自體PRP治療，結(jié)果亦提示該療法可增加患者的子宮內(nèi)膜厚度并改善妊娠結(jié)局[17]。研究表明，宮腔灌注自體PRP治療一方面可改善薄型子宮內(nèi)膜患者的子宮內(nèi)膜厚度，另一方面可改善他們的子宮內(nèi)膜容受性，從而達(dá)到提高輔助生殖技術(shù)臨床妊娠率的目的[18-19]。然而，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，并非所有的薄型子宮內(nèi)膜患者接受1次宮腔灌注自體PRP治療即有效果，必要時(shí)仍需接受重復(fù)治療方可獲得滿意的子宮內(nèi)膜厚度[20]。對(duì)于RIF患者及慢性子宮內(nèi)膜炎癥患者，采用宮腔灌注自體PRP治療同樣可以達(dá)到良好效果，提高其臨床妊娠率[21-22]。目前，針對(duì)子宮內(nèi)膜嚴(yán)重?fù)p傷的患者采用宮腔灌注治療的研究相對(duì)較少。Aghajanova等[23]對(duì)嚴(yán)重宮腔粘連所致的薄型子宮內(nèi)膜患者進(jìn)行宮腔灌注自體PRP治療后，發(fā)現(xiàn)其子宮內(nèi)膜厚度得到改善，并獲得妊娠機(jī)會(huì)。可見(jiàn)，宮腔灌注自體PRP治療對(duì)子宮內(nèi)膜具有一定的修復(fù)作用。然而，關(guān)于宮腔灌注自體PRP治療的安全性仍需要進(jìn)一步研究。

4 生長(zhǎng)激素

生長(zhǎng)激素是屬于蛋白質(zhì)類(lèi)激素,由腦垂體前葉分泌，與體內(nèi)代謝密切相關(guān)，可促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。2004年，Sbracia等[24]發(fā)現(xiàn)人和大鼠的子宮內(nèi)膜存在生長(zhǎng)激素受體，與生長(zhǎng)激素結(jié)合后可促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)。隨后許多學(xué)者逐漸將生長(zhǎng)激素應(yīng)用于輔助生殖技術(shù)治療。對(duì)于子宮內(nèi)膜發(fā)育不良患者，應(yīng)用宮腔灌注生長(zhǎng)激素治療可增加其子宮內(nèi)膜厚度，但是子宮內(nèi)膜類(lèi)型并無(wú)明顯變化[25]。研究表明，宮腔灌注生長(zhǎng)激素治療不僅可以增加子宮內(nèi)膜厚度，還可以改善子宮內(nèi)膜容受性，其機(jī)制可能是與內(nèi)膜生長(zhǎng)誘導(dǎo)物血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子與整合素B3有關(guān)[26]。目前，宮腔灌注生長(zhǎng)激素治療的研究對(duì)象大多為卵巢功能低下患者，尚未發(fā)現(xiàn)宮腔灌注生長(zhǎng)激素治療對(duì)輔助生殖技術(shù)治療的負(fù)面影響，但是其遠(yuǎn)期影響有待進(jìn)一步探討。

5 干細(xì)胞

2004年，Chan等[27]發(fā)現(xiàn)人類(lèi)子宮內(nèi)膜中存在干細(xì)胞。目前，用于治療薄型子宮內(nèi)膜患者的干細(xì)胞主要有骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(bone marrow mesenchymal stem cell,BMSC)、骨髓單個(gè)核細(xì)胞(bone marrow mononuclear cell,BMMC)、外周血間充質(zhì)干細(xì)胞(peripheral blood mesenchymal stem cell,PB-MSC)、月經(jīng)血/子宮內(nèi)膜干細(xì)胞、臍帶/胎盤(pán)血間充質(zhì)干細(xì)胞、脂肪組織干細(xì)胞等。

5.1 BMSC BMSC是一類(lèi)具有多向分化潛能的干細(xì)胞，這些細(xì)胞可以合成并釋放多種促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞遷移分化及血管再生的因子，可用于促進(jìn)血管新生、組織器官修復(fù)等。研究表明，BMSC可以促進(jìn)細(xì)胞更新，增強(qiáng)組織炎癥反應(yīng)，參與子宮內(nèi)膜修復(fù)，從而達(dá)到促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)的目的[28]。Nagori等[29]報(bào)告了1例經(jīng)過(guò)多種藥物治療無(wú)效的Asherman綜合征患者，接受宮腔灌注自體BMSC治療后，其子宮內(nèi)膜厚度增加并獲得妊娠。因此，對(duì)于一些對(duì)藥物治療無(wú)反應(yīng)及不明原因的薄型子宮內(nèi)膜患者，其內(nèi)膜生長(zhǎng)受限可能與子宮內(nèi)膜干細(xì)胞的缺失或減少有關(guān)，導(dǎo)致其發(fā)育潛能低下。Jing等[30]研究發(fā)現(xiàn)，將BMSC灌注至薄型子宮內(nèi)膜大鼠模型宮腔內(nèi)，大鼠子宮內(nèi)膜厚度增加，一些促炎細(xì)胞因子表達(dá)水平也明顯上調(diào)。值得注意的是，自體分離的BMSC取材對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，故不少學(xué)者著手探索其他來(lái)源的干細(xì)胞。

5.2 BMMC 研究表明，Asherman綜合征患者接受宮腔灌注BMMC治療后，其子宮內(nèi)膜厚度顯著增加，其接受輔助生殖技術(shù)治療后的妊娠結(jié)局得到改善[31]。有研究結(jié)果顯示，BMMC可能通過(guò)下調(diào)NP63的表達(dá)水平來(lái)促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)，子宮內(nèi)膜損傷患者行宮腔灌注BMMC治療有助于其子宮內(nèi)膜的修復(fù)[32]。但目前有關(guān)宮腔灌注BMMC治療的研究甚少，其有效性仍需大數(shù)據(jù)支持。

5.3 PB-MSC 2016年，Santamaria等[33]從外周血中分離獲取PB-MSC，并將其通過(guò)子宮動(dòng)脈移植至Asherman綜合征患者體內(nèi)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度及成熟血管密度均有所增加，部分患者獲得成功妊娠。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果表明，在FET周期中，采用宮腔灌注PB-MSC治療的患者與未采用宮腔灌注PB-MSC治療的患者的妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而采用宮腔灌注PB-MSC治療可以提高RIF患者的妊娠率[34]。目前，宮腔灌注PB-MSC治療在臨床上的應(yīng)用較少，其原因主要為單次提取PB-MSC獲得量少且提取相對(duì)困難。因此，該技術(shù)的廣泛應(yīng)用仍需要更多的研究實(shí)踐支持，尤其是有關(guān)優(yōu)化PB-MSC提取方法的研究。

5.4 月經(jīng)血/子宮內(nèi)膜干細(xì)胞 2016年，Tan等[35]采用自體月經(jīng)血分離的基質(zhì)細(xì)胞對(duì)宮腔粘連所致的薄型子宮內(nèi)膜患者進(jìn)行宮腔灌注治療，發(fā)現(xiàn)患者的子宮內(nèi)膜厚度有不同程度的增加，其中部分患者經(jīng)治療后可成功獲得妊娠。月經(jīng)血來(lái)源的基質(zhì)細(xì)胞可能具有良好的促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生能力，以及提取方便的優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)相關(guān)研究逐漸增多，但其安全性及有效性仍需要開(kāi)展更大樣本的研究進(jìn)行探究。

5.5 臍帶/胎盤(pán)血間充質(zhì)干細(xì)胞 2018年的一項(xiàng)前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)，給予宮腔灌注臍帶血間充質(zhì)干細(xì)胞并輔以人工周期治療后，宮腔粘連患者的子宮內(nèi)膜厚度、血流及宮腔形態(tài)等指標(biāo)均得到改善；采用異體臍帶血間充質(zhì)干細(xì)胞移植后，在受試者再生的子宮內(nèi)膜組織中未檢出干細(xì)胞供者來(lái)源的DNA，側(cè)面證實(shí)了異體干細(xì)胞移植的安全性[36]。臍帶/胎盤(pán)來(lái)源的間充質(zhì)干細(xì)胞具有低免疫原性及高分化潛能的特點(diǎn)，取材相對(duì)方便，但目前相關(guān)研究較少，動(dòng)物模型試驗(yàn)已初步建立，其有效性及可行性仍需要大量的臨床試驗(yàn)證實(shí)，其臨床應(yīng)用有待進(jìn)一步探討。

5.6 脂肪組織干細(xì)胞 Sudoma等[37]對(duì)25例薄型子宮內(nèi)膜患者采用脂肪組織干細(xì)胞進(jìn)行宮腔灌注治療，其中20例患者的子宮內(nèi)膜得到改善，13例患者成功受孕。但是，目前脂肪組織干細(xì)胞的相關(guān)研究大多仍停留在初期階段。

6 小 結(jié)

近年來(lái)，宮腔灌注治療在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，藥物種類(lèi)多，治療方案多樣化，但用藥時(shí)機(jī)和劑量未形成統(tǒng)一規(guī)范，尚需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。宮腔灌注治療的主要目的是改善患者子宮內(nèi)膜容受性，而子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)估方法較為復(fù)雜，子宮內(nèi)膜厚度在一定程度上可以反映子宮內(nèi)膜容受性的功能，但是宮腔灌注治療后，除子宮內(nèi)膜厚度外，子宮內(nèi)膜組織學(xué)、超微結(jié)構(gòu)及轉(zhuǎn)錄組學(xué)等其他相關(guān)子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)價(jià)指標(biāo)較難檢測(cè)，而且目前相關(guān)研究仍較少。因此，宮腔灌注治療的有效性和安全性有待進(jìn)一步探討和研究。今后一方面可深入探索子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)指標(biāo)的評(píng)價(jià)方法，另一方面可進(jìn)一步開(kāi)展更大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和多中心研究，規(guī)范相關(guān)藥物選擇，細(xì)化藥物使用方法，確定合理的用藥時(shí)機(jī)，從而更好地指導(dǎo)臨床診療工作。