陳仲亮 盧建新 李 達(dá) 崔 軍

沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院足踝外科，遼寧沈陽(yáng) 110024

開放性跟骨骨折通常由高處墜落、足跟部遭受撞擊或擠壓所致，常合并多發(fā)傷[1]。由于跟骨解剖位置特殊，軟組織覆蓋較少，血供較差，因此開放性跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后感染以及骨髓炎等發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者愈合效果[2]。由于社會(huì)不斷進(jìn)步，交通運(yùn)輸業(yè)飛速發(fā)展，創(chuàng)傷性骨折發(fā)病率逐漸上升，因此導(dǎo)致開放性骨折術(shù)后感染患者也有所增加[3]。因此，有效控制骨折術(shù)后感染是臨床治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)[4]。目前抗生素骨水泥治療骨折術(shù)后感染得到廣泛重視。在載體中注入抗生素藥物進(jìn)行填塞，藥物很快達(dá)到抑菌濃度并且作用時(shí)間較長(zhǎng)[5]。其中，萬(wàn)古霉素骨水泥可有效改善手術(shù)效果，長(zhǎng)效抑菌殺菌，成為治療骨折術(shù)后感染的主要治療方法之一[6]。因此，本研究采用萬(wàn)古霉素骨水泥治療開放性跟骨骨折術(shù)后感染患者，探討萬(wàn)古霉素骨水泥在臨床應(yīng)用中的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年12月沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨科和手足外科收治的46 例開放性跟骨骨折術(shù)后感染患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，每組各23 例。對(duì)照組中，男14 例，女9 例；年齡26～68 歲，平均（47.87±13.03）歲；病程（9.39±2.27）d。觀察組中，男16 例，女7 例；年齡27～69歲，平均（45.74±12.31）歲；病程（9.87±2.28）d。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍倬橥獗狙芯?，且通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：患者經(jīng)CT 檢查結(jié)果被確診為跟骨骨折，并且伴不同程度皮膚缺損、骨外露且污染較嚴(yán)重；患者符合術(shù)后感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者對(duì)萬(wàn)古霉素骨水泥無(wú)過(guò)敏；患者意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：患者有全身感染的癥狀；長(zhǎng)期使用免疫抑制劑治療者；骨折處有神經(jīng)血管損傷者；合并免疫系統(tǒng)疾病者；肝腎功能不全等嚴(yán)重的全身性疾病者；骨質(zhì)疏松者；有腫瘤病史者；存在溝通障礙或有精神病史者。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)治療，徹底清創(chuàng)、清除壞死組織和抗生素持續(xù)灌注沖洗?；颊呗樽砗螅虚_感染部位，取出內(nèi)固定材料，將感染部位壞死或硬化的骨組織和炎癥病變壞死組織等進(jìn)行徹底清創(chuàng)治療，并取被感染的炎癥組織送檢進(jìn)行病原菌培養(yǎng)基藥敏試驗(yàn)，通過(guò)過(guò)氧化氫溶液和生理鹽水對(duì)感染處進(jìn)行反復(fù)沖洗，放置引流管負(fù)壓引流。治療后對(duì)患者給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等相應(yīng)治療，療程7～10 d。

觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇萬(wàn)古霉素配置骨水泥。骨水泥（Heraeus Medical GmbH，94264919）和萬(wàn)古霉素（VIANEX S.A.，D301032）按照20:1 的比例進(jìn)行配制。將萬(wàn)古霉素骨水泥填塞清創(chuàng)后的骨缺損位置，將傷口縫合。部分患者按需要放置引流管負(fù)壓引流。術(shù)后抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等相應(yīng)治療同對(duì)照組，療程7～10 d。每周進(jìn)行復(fù)查，患者體溫恢復(fù)正常，且切口無(wú)炎癥反應(yīng)，可于術(shù)后14 d 拆線。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的治療總有效率、換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間、感染控制時(shí)間、住院時(shí)間、血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）水平、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及紅細(xì)胞沉降率。①血清TNF-α、IL-6、CRP 水平用酶聯(lián)免疫吸附法（上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司）進(jìn)行檢測(cè)。中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞計(jì)數(shù)采用Sysmex XN9000 全自動(dòng)血液分析儀（日本希森美康公司）檢測(cè)，紅細(xì)胞沉降率通過(guò)Puc2068B 全自動(dòng)動(dòng)態(tài)紅細(xì)胞沉降率分析儀（北京普朗醫(yī)療設(shè)備有限公司）檢測(cè)。②療效評(píng)價(jià)[9]。治愈：患者相關(guān)臨床感染癥狀和體征明顯改善或消失，創(chuàng)口愈合良好，感染相關(guān)指標(biāo)檢查結(jié)果改善＞80%，患者恢復(fù)正常生理功能且未復(fù)發(fā)；有效：患者相關(guān)臨床感染癥狀和體征有所改善，創(chuàng)口感染癥狀緩解，可見(jiàn)健康肉芽組織，感染相關(guān)指標(biāo)檢查結(jié)果改善60%～80%；生理功能部分恢復(fù)；無(wú)效：患者病情無(wú)明顯改善或加重，創(chuàng)口感染癥狀明顯，未見(jiàn)健康肉芽組織，感染相關(guān)指標(biāo)檢查結(jié)果改善＜60%，生理功能受限。總有效率=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③感染控制時(shí)間：患者創(chuàng)面愈合良好，無(wú)紅腫壓痛，無(wú)發(fā)熱，炎癥因子水平及體溫恢復(fù)正常，CT 檢查無(wú)感染炎癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率的比較

經(jīng)過(guò)治療后患者的感染情況得到有效控制，創(chuàng)口恢復(fù)良好（圖1）。觀察組患者的治療效果優(yōu)于對(duì)照組，且治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療總有效率的比較[n（%）]

圖1 患者感染控制情況

2.2 兩組患者恢復(fù)情況的比較

觀察組患者的換藥次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間、感染控制時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。

表2 兩組患者恢復(fù)情況的比較（±s）

表2 兩組患者恢復(fù)情況的比較（±s）

對(duì)照組（n=23）觀察組（n=23）t 值P 值14.91±2.63 10.70±2.29 5.809＜0.001 14.17±2.98 9.09±2.31 6.467＜0.001 18.61±3.31 13.43±2.29 6.159＜0.001 20.26±3.62 15.17±2.92 5.246＜0.001組別 換藥次數(shù)（次）創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）感染控制時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）

2.3 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的TNF-α、IL-6、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP 以及紅細(xì)胞沉降率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者TNF-α、IL-6、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP 以及紅細(xì)胞沉降率均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療后，觀察組患者的TNF-α、IL-6、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP 以及紅細(xì)胞沉降率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表3）。

表3 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)的比較（±s）

對(duì)照組治療前治療后t 值P 值觀察組治療前治療后t 值P 值t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值23 23 28.91±5.16 19.27±3.44 7.450＜0.001 27.62±4.81 14.43±2.77 11.390＜0.001 0.881 0.383 5.252＜0.001 15.91±4.14 12.43±2.54 3.430 0.002 16.89±4.54 9.35±2.20 7.169＜0.001 0.770 0.445 4.385＜0.001 9.01±2.21 6.98±1.52 3.618 0.001 8.86±2.42 4.45±1.71 7.144＜0.001 0.217 0.829 5.307＜0.001 15.67±2.66 11.12±2.05 6.502＜0.001 14.31±3.42 7.59±1.74 8.391＜0.001 1.511 0.138 6.291＜0.001 9.07±1.70 4.67±0.83 11.127＜0.001 8.22±1.89 3.47±0.63 11.433＜0.001 1.605 0.116 5.502＜0.001 32.04±6.52 16.04±2.80 10.813＜0.001 31.35±5.98 12.52±2.94 13.549＜0.001 0.377 0.708 4.160＜0.001組別 例數(shù) TNF-α（ng/L） IL-6（ng/L） 中性粒細(xì)胞（×109/L） 白細(xì)胞（×109/L） CRP（mg/L） 紅細(xì)胞沉降率（mm/h）

3 討論

由于開放性跟骨骨折的特殊性，術(shù)后血運(yùn)障礙導(dǎo)致軟組織抵抗力下降，為細(xì)菌滋生提供了條件，因此感染在跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥中最為常見(jiàn)，嚴(yán)重者需要截肢[10]。通?；颊哂忻黠@的紅腫熱痛，并且生理功能受限，若病情加重創(chuàng)面難以愈合，導(dǎo)致住院時(shí)間增加，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。萬(wàn)古霉素骨水泥是指將萬(wàn)古霉素和骨水泥按一定比例混合制備而成，具有局部抗菌作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示萬(wàn)古霉素骨水泥對(duì)開放性跟骨骨折術(shù)后感染的治療效果良好。也有研究顯示萬(wàn)古霉素骨水泥提高了骨科術(shù)后感染患者的感染控制率和治愈率[12]。另有研究結(jié)果顯示，采用萬(wàn)古霉素骨水泥治療后患者感染、病原菌清除和骨折愈合時(shí)間均明顯縮短，能夠有效控制骨折患者術(shù)后感染[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的TNF-α、IL-6、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP 以及紅細(xì)胞沉降率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示萬(wàn)古霉素骨水泥有效改善了其炎癥因子水平，降低炎癥反應(yīng)，利于患者預(yù)后。本研究結(jié)果還顯示，治療后，觀察組患者的換藥次數(shù)少于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間、感染控制時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）?？赡苡捎谌f(wàn)古霉素骨水泥可以在局部持續(xù)、緩慢釋放藥物，延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間[13]。研究發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素骨水泥局部藥物濃度是全身給藥濃度的幾十倍[14]。在治療1 周后，釋放的藥物濃度仍然可以達(dá)到全身用藥的藥物濃度的8 倍[15]。萬(wàn)古霉素骨水泥在體內(nèi)存留時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)422 d，可持續(xù)發(fā)揮抗菌效果[12]。另一方面萬(wàn)古霉素骨水泥能夠與感染組織牢固貼服，避免無(wú)效腔，始終保持高濃度的萬(wàn)古霉素，擴(kuò)大了萬(wàn)古霉素的作用面積，起到更好的殺菌效果。萬(wàn)古霉素骨水泥還可以形成誘導(dǎo)膜，釋放分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1以及血管生成因子等，通過(guò)形成豐富血管，優(yōu)化局部血供，對(duì)抗感染，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。研究認(rèn)為，骨折術(shù)后感染的最常見(jiàn)致病菌為革蘭氏陽(yáng)性菌，包括金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。萬(wàn)古霉素是一種廣譜抗生素，對(duì)金黃色葡萄球菌與表皮葡萄球菌的殺滅效果可達(dá)100%[16]。萬(wàn)古霉素通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，影響細(xì)胞膜通透性，抑制細(xì)胞質(zhì)中RNA 的合成，從而殺滅細(xì)菌[17]。體外實(shí)驗(yàn)已證實(shí)萬(wàn)古霉素骨水泥釋放效果和熱穩(wěn)定性均較好，即使感染部位缺血也不會(huì)影響療效，并且萬(wàn)古霉素的耳毒性不良反應(yīng)較低，安全性較高[18]。

綜上所述，萬(wàn)古霉素骨水泥對(duì)開放性跟骨骨折術(shù)后感染具有良好的控制感染和抑制炎癥反應(yīng)的作用，且治療效果好，安全性高。