王萍，張娟，周潔，吳國霞

北京市延慶區(qū)醫(yī)院（北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院）呼吸內(nèi)科，北京 102100

呼吸內(nèi)科是重要的臨床科室之一，它治療的主要疾病包括肺炎、慢性阻塞性肺疾病，呼吸衰竭，肺源性心臟病、肺癌和支氣管哮喘等，慢性呼吸道疾病可以嚴(yán)重危害患者的健康和生活質(zhì)量，與其他科室相比，呼吸內(nèi)科的工作難度更大[1-2]。臨床教育是醫(yī)學(xué)生在獲得特定醫(yī)學(xué)理論知識的基礎(chǔ)上開展的實(shí)踐性教育，是醫(yī)學(xué)生角色走向臨床醫(yī)生角色的重要橋梁[3-4]。“情景”教學(xué)模式是在課堂教學(xué)中創(chuàng)設(shè)一定的情景，讓學(xué)生參與并扮演諸如患者或者家屬等可能的角色，處理各種臨床上可能出現(xiàn)的情況，以求增強(qiáng)教學(xué)效果的一種教學(xué)形式，鑒于此，為結(jié)合教育改革，為臨床教育提供更有價(jià)值的教學(xué)方法，本研究將2019年5月—2022年4月期間北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院呼吸內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)生84名作為研究對象，分析情境教學(xué)法在臨床教學(xué)中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為本院呼吸內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)生84名，基于先后入院實(shí)習(xí)的順序?qū)⑵浞譃閰⒄战M與觀察組，每組42名。參照組中男28名，女14名；年齡21～25歲，平均（22.09±1.07）歲。觀察組中男30名，女12名；年齡21～25歲，平均（22.09±1.07）歲。兩組實(shí)習(xí)生在年齡、性別方面的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對象均在呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)；實(shí)習(xí)生對研究內(nèi)容知情且自愿參與，簽署入組協(xié)議書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：資料缺失者；中途轉(zhuǎn)科實(shí)習(xí)生；未能全程參與實(shí)習(xí)者；依從性較差者；同時(shí)參與其他研究者。

1.3 方法

參照組應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)方式對實(shí)習(xí)生進(jìn)行帶教，具體操作方法為：實(shí)習(xí)生入科后，由帶教老師進(jìn)行全面的入科介紹，由帶教老師對呼吸內(nèi)科工作流程、科室相關(guān)規(guī)范、臨床基礎(chǔ)操作等內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)的講解。同時(shí)，帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)，并根據(jù)教學(xué)計(jì)劃對實(shí)習(xí)生進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練。帶教老師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生參與臨床工作，如病史詢問、查體以及輔助檢查結(jié)果等相關(guān)內(nèi)容，帶教老師指導(dǎo)學(xué)生對接診病例進(jìn)行分析、診斷以及參與治療方案的商討，由帶教老師從患者病因、發(fā)病機(jī)制以及臨床表現(xiàn)等方面對患者病情進(jìn)行深入的講解，使得學(xué)生對臨床工作擁有系統(tǒng)的認(rèn)知。

觀察組應(yīng)用情境教學(xué)法對實(shí)習(xí)生進(jìn)行帶教，具體操作方法如下。①組建學(xué)習(xí)小組。帶教老師根據(jù)實(shí)習(xí)生人數(shù)進(jìn)行分組，每組3名，共計(jì)6組，每個(gè)小組在3名實(shí)習(xí)生中選出1名模擬擔(dān)任主治醫(yī)生角色，其余2名模擬擔(dān)任住院醫(yī)生角色，每組實(shí)習(xí)生模擬角色2周交換1次，一個(gè)周期為6周。②情境教學(xué)過程。帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行呼吸疾病教學(xué)設(shè)計(jì)，并將教學(xué)設(shè)計(jì)整理成規(guī)范的課件，提前1周讓學(xué)生對學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行預(yù)習(xí)，鼓勵學(xué)生基于教學(xué)課件自主進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的查詢，使學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)前擁有充分的準(zhǔn)備；之后，帶教老師根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行典型病例的選擇，在帶教老師的觀摩下，對小組學(xué)習(xí)內(nèi)容和掌握情況進(jìn)行評估，由模擬主治醫(yī)生的實(shí)習(xí)生帶領(lǐng)模擬住院醫(yī)生的學(xué)生進(jìn)行主治實(shí)戰(zhàn)查房，查房內(nèi)容包括醫(yī)患交流、病史的敘述、病情的詢問、檢查指標(biāo)的分析、實(shí)操查體、討論診治、處理醫(yī)囑以及病歷的書寫等內(nèi)容；小組模擬過程中全程需帶教老師陪同并參與，之后由帶教老師對整個(gè)模擬查房過程進(jìn)行綜合性的點(diǎn)評與指導(dǎo)，適當(dāng)對學(xué)生討論內(nèi)容與方向進(jìn)行引導(dǎo)，之后對課程教學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容與疑難點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，并對相關(guān)疾病診療的新進(jìn)展進(jìn)行講述與宣教。

1.4 觀察指標(biāo)

對比并分析兩組實(shí)習(xí)生入科與出科基礎(chǔ)知識考試成績、臨床操作技能以及綜合學(xué)習(xí)能力的情況；同時(shí)對比兩組實(shí)習(xí)生對教學(xué)方法的滿意程度。

入科考試成績、出科考試成績根據(jù)教學(xué)大綱中涉及呼吸內(nèi)科的常見知識點(diǎn)與常規(guī)操作進(jìn)行考察，其中礎(chǔ)知識考試成績?yōu)?～100分，其中合格為80分及以上。

①臨床操作技能應(yīng)用醫(yī)院自制的臨床技能評價(jià)表對實(shí)習(xí)生進(jìn)行評估，涉及問診、查體、診斷、病情了解程度、書寫病歷、胸腔穿刺操作、吸痰操作、動靜脈采血操作以及心肺復(fù)蘇操作進(jìn)行逐條評價(jià)，共計(jì)9項(xiàng)。

②綜合學(xué)習(xí)能力利用醫(yī)院自制的臨床綜合能力評價(jià)表進(jìn)行評估，內(nèi)容涉及無菌觀念、健康宣教、綜合操作能力、自主學(xué)習(xí)能力、溝通交流能力以及創(chuàng)新思維能力，每個(gè)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)為1～9分，其中<5分為不達(dá)標(biāo)，5～9分為達(dá)標(biāo)，由帶教老師在實(shí)際考核中根據(jù)實(shí)習(xí)生的具體表現(xiàn)和相關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn)予以打分。

③醫(yī)院利用教學(xué)方法應(yīng)用滿意程度問卷對學(xué)生是否滿意教學(xué)方法和效果進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查問卷滿分為100分，根據(jù)分?jǐn)?shù)劃分為3個(gè)層級，分別為非常滿意（>85分）、滿意（60～85分）以及不滿意（<60分），教學(xué)滿意度=非常滿意率+滿意率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生入科、出科基礎(chǔ)知識考試成績與臨床技能評分比較

兩組實(shí)習(xí)生在教學(xué)前，其各項(xiàng)分值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。教學(xué)后，觀察組實(shí)習(xí)生的分?jǐn)?shù)顯著高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生入科及出科的基礎(chǔ)知識考試成績與臨床技能評分對比[（±s），分]

表1 兩組實(shí)習(xí)生入科及出科的基礎(chǔ)知識考試成績與臨床技能評分對比[（±s），分]

組別 基礎(chǔ)知識考試成績?nèi)肟?出科臨床技能評分入科 出科參照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值69.19±5.65 69.03±5.81 0.129 0.897 82.57±4.31 91.92±4.54 6.651<0.001 68.51±2.30 69.39±2.56 1.657 0.101 81.82±3.43 91.33±3.65 12.304<0.001

2.2 兩組實(shí)習(xí)生綜合學(xué)習(xí)能力合格率比較

觀察組在綜合學(xué)習(xí)能力合格率方面的數(shù)據(jù)與參照組進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生綜合學(xué)習(xí)能力合格率對比[n(%)]

2.3 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)效果滿意度比較

觀察組實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度為97.61%，高于參照組的78.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)效果滿意度對比[n(%)]

3 討論

呼吸內(nèi)科患者多，病種復(fù)雜，臨床教育實(shí)用性高，教師在選擇合適的教學(xué)方法時(shí)，可以引導(dǎo)新生獲得相關(guān)的臨床知識[5]。情景式教學(xué)是指教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容及目標(biāo)，盡可能模擬接近實(shí)際的情境，由學(xué)生扮演其中的角色，在模擬的情景中學(xué)習(xí)相關(guān)的知識和技能[6]，由于醫(yī)學(xué)的逐步發(fā)展，傳統(tǒng)的教師主導(dǎo)教學(xué)已不能滿足醫(yī)學(xué)生的臨床學(xué)習(xí)要求，以自學(xué)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)與以情境為導(dǎo)向的教學(xué)模式正在逐步應(yīng)用于臨床教育，情境教學(xué)法于1930—1960年由英國應(yīng)用語言學(xué)家提出并發(fā)展形成。情境教學(xué)法的核心為激發(fā)學(xué)生的情感，是指在教學(xué)過程中，教師有目的地引入或創(chuàng)設(shè)具有一定情緒色彩的、以形象為主體的生動具體的場景，以引起學(xué)生一定的態(tài)度體驗(yàn)，從而幫助學(xué)生理解教材，并使學(xué)生的心理機(jī)能得到發(fā)展的教學(xué)方法[7-9]。目前，臨床教育的形式正在發(fā)生許多變化和演變，傳統(tǒng)的教學(xué)方法，如床邊教學(xué)，由于教育條件和設(shè)備低下而普遍存在，各級醫(yī)院都可以實(shí)行，其教學(xué)方式仍以“填鴨式”為主，醫(yī)學(xué)生剛從學(xué)校畢業(yè)時(shí)，他們的臨床思維能力、人際交往能力和語言能力在面對病人時(shí)都比較差[10-11]；且作為臨床教育診斷和治療活動的“參觀者”，他們主要是傾聽、觀察和缺乏直接接觸。傳統(tǒng)教學(xué)中的床邊教學(xué)，對患者進(jìn)行診斷和治療活動的機(jī)會不利于知識整合，也不利于臨床思維模式的建立[12-13]。呼吸內(nèi)科與其他學(xué)科不同，醫(yī)學(xué)專業(yè)人士本身具有相對較強(qiáng)的專業(yè)知識，因此在大多數(shù)情況下，存在難以理解的情況，其復(fù)雜的內(nèi)容也使得學(xué)習(xí)過程非?？菰铮档土藢W(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，減少了學(xué)習(xí)過程的興趣。但與其他學(xué)科相比，醫(yī)學(xué)本身是非常重要的，也是一門關(guān)系到人類健康乃至生命安全的科學(xué)[14-15]。因此，學(xué)生如何有效地提高學(xué)習(xí)能力，提升專業(yè)技能，是未來值得思考和研究的問題[16]。情境教學(xué)是指教師在課程中引入或創(chuàng)造特定的實(shí)際場景，這將有助于學(xué)生體驗(yàn)這個(gè)場景并理解材料的內(nèi)容；情境教育法應(yīng)用于臨床教育，將實(shí)習(xí)融入具體情境，加深學(xué)生對理論知識和實(shí)際操作的理解，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)和思考問題，解決臨床工作難題，使其變得積極主動，可以培養(yǎng)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)態(tài)度和扎實(shí)的基礎(chǔ)與臨床技能。情景模擬教育在呼吸內(nèi)科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，需要學(xué)生共同開發(fā)科普教育模塊，積極準(zhǔn)備案例情境，充分調(diào)動主觀能動性，積極分組討論，指導(dǎo)學(xué)生在教學(xué)過程中充分利用師生互動。同時(shí)，臨床工作人員在某些情況下需要學(xué)習(xí)抽象的理論知識，提高實(shí)踐技能，這是傳統(tǒng)教學(xué)形式難以實(shí)現(xiàn)的，將情境教學(xué)法引入臨床教學(xué)，是臨床教學(xué)改革的創(chuàng)新和突破，因而與其他教學(xué)方法相比，情境教學(xué)法能激發(fā)實(shí)習(xí)生更好地學(xué)習(xí)的興趣，提高記憶力、思維能力、臨床能力和溝通能力，增強(qiáng)學(xué)生的自我效能感、素質(zhì)和實(shí)踐能力，是培養(yǎng)“實(shí)踐型”臨床人才的重要手段。

綜上所述，呼吸內(nèi)科選擇情境教學(xué)法對實(shí)習(xí)生進(jìn)行帶教，能夠有效將臨床案例結(jié)合到實(shí)際教學(xué)中，提升學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)效果，有助于優(yōu)化學(xué)生臨床實(shí)踐能力。