趙曉花，李俊，馮君卿

南通市海門區(qū)醫(yī)療健康發(fā)展集團老齡辦，江蘇海門 226100

健康老齡化的戰(zhàn)略目標由世界銀行所提出，其提出的目的在于改善老年人群的身心狀態(tài)以及社會功能，并使其盡可能達到理想狀態(tài)，盡可能提高老年人群的自理能力[1]。而國家民政部在2017年公布的社會服務發(fā)展統(tǒng)計報告中指出，《第七次全國人口普查公報》顯示，截至2020年11月1日零時，全國60歲及以上人口超過2.64億人，老年人口占構成比達18.70%，其中65歲及以上人口則有1.9億余，占構成比13.50%。與2010年第六次全國人口普查相比，60歲及以上人口的比重上升5.44個百分點，65歲及以上人口的比重上升4.63個百分點。老齡社會的國際化標準為60歲以上人口比例達7%，由此可認為目前國內人口老齡化形勢嚴峻[2]。而國內老年人中2/3均為帶病生存，1/4的患者機體功能損傷，對此有必要積極解決老年人群的醫(yī)療以及養(yǎng)老問題[3]。由于我國醫(yī)療衛(wèi)生及養(yǎng)老服務要嚴格執(zhí)行相關法律、法規(guī)、規(guī)章和標準，且目前醫(yī)療與養(yǎng)老資源較老齡化形勢顯得尤為有限，供給存在明顯矛盾，為實現(xiàn)健康老齡化的目標，有必要均衡醫(yī)療以及養(yǎng)老資源，探討合理的醫(yī)養(yǎng)結合服務模式?；诖耍狙芯繉δ壳搬t(yī)養(yǎng)結合典型養(yǎng)老模式進行了分析，總結了醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式的困境，并制訂了優(yōu)化思路。

1 醫(yī)養(yǎng)結合典型服務模式分析

1.1 養(yǎng)老資源向醫(yī)療機構流動

通過綜合醫(yī)院開設老年科或建立康復醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合。該模式由醫(yī)療機構建立老年養(yǎng)護中心，開設老年病科，增加養(yǎng)老床位等[4-5]。服務對象多為大病康復老年患者以及需要院后護理的人群。該類人群多度過疾病的急性期或者是危重期，歸家無法進行后續(xù)治療，存在長期康復以及護理需求。服務內容更加偏向于醫(yī)療，在實施上需要醫(yī)院具有較強的服務水平，為其提供優(yōu)質的醫(yī)療護理服務[6]。而根據(jù)患者的醫(yī)療護理需求不同，對老年健康區(qū)域可以進行合理劃分，如可分為醫(yī)護區(qū)、照護區(qū)，以盡可能滿足不同老年患者群體的需求。以醫(yī)療機構為主體，費用相對較高，容易實現(xiàn)醫(yī)保報銷；綜合醫(yī)院多承擔公共衛(wèi)生職能，在多項運行成本補貼到位的情況下，鼓勵投資設置老年病區(qū)或另設老年醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理院；對需要在醫(yī)療機構進行照護服務的，醫(yī)療機構辦理醫(yī)保定點照護服務機構手續(xù)后可納入醫(yī)保報銷。

1.2 醫(yī)療資源向養(yǎng)老機構流動

由養(yǎng)老公寓等機構合理引進醫(yī)療設備以及醫(yī)務人員。該模式行動主體為養(yǎng)老機構，主要服務對象為失能、半失能的老年人群與慢性疾病患者或者是需要臨終關懷的老人[7]。服務的內容主要包括日常生活的照護、患者突發(fā)事件的應急處理以及慢性疾病的康復治療護理等。根據(jù)服務對象的生理病理狀態(tài)，可將老年人群分為4類，即患者康復住院、患者需要長期醫(yī)療護理、需要醫(yī)療專業(yè)護理、自愿住院，而根據(jù)該分類，能使患者的需求得到針對性的干預與滿足[8]。養(yǎng)老機構建設護理型床位，有利于醫(yī)保定點照護服務機構照護床位評定，推動養(yǎng)老機構納入醫(yī)保報銷；養(yǎng)老機構資金較為有限，且傳統(tǒng)醫(yī)保定點多為醫(yī)療機構、藥房，需要外部政策支持才能實現(xiàn)有效運營。

1.3 醫(yī)療與養(yǎng)老資源雙向流動

由醫(yī)療機構與社區(qū)所在的養(yǎng)老機構或者是社區(qū)老人簽約形成的服務模式。該模式的行動主體為醫(yī)療機構以及養(yǎng)老機構，服務客體較廣，從能生活自理的患者到剛需護理型的老人均可。在簽約模式下，可較好地照顧老年群體的需求，如選擇社區(qū)居家養(yǎng)老，可通過醫(yī)師上門服務；社區(qū)養(yǎng)老機構養(yǎng)老則可通過社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心予以針對性的醫(yī)療服務；對簽約機構養(yǎng)老者，由醫(yī)師定期到簽約機構提供服務[9-10]。在服務內容上，可實現(xiàn)無病療養(yǎng)，有病治病的目標，能在很大程度上減輕大型綜合醫(yī)院壓床的問題，也能提升相關養(yǎng)老機構的入住率。但目前在資金來源上，養(yǎng)老與醫(yī)療機構的資金來源普遍較為單一，難以進行醫(yī)保報銷，簽約收費缺乏標準，未能激勵公立醫(yī)療、養(yǎng)老機構及其行動主體的積極性，在有限的資源下不能提供符合老年人多種需求的醫(yī)養(yǎng)服務；社會資本多在追求利潤最大化的條件下簽訂協(xié)議，老年人的權益難以得到最大保障。

2 醫(yī)養(yǎng)結合服務模式面臨困境

2.1 養(yǎng)老機構存在結構失衡問題

通常情況下大型公立醫(yī)院與養(yǎng)老機構有著豐富的資金以及醫(yī)療、養(yǎng)老資源來提供醫(yī)養(yǎng)結合服務，但對于中小型機構以及民營機構而言，因資源缺乏，在開展中力有不逮，這就在很大程度上拉開了醫(yī)療與養(yǎng)老機構之間的距離[11]。而機構在提供服務上，大型的民營機構以盈利為主要目標，故服務的對象為高端收入的老年人群，雖然有良好的設施，但很容易出現(xiàn)床位的閑置，進而造成優(yōu)質資源的浪費[12]。而公立養(yǎng)老機構如果硬件條件好，管理規(guī)范，但費用相對低廉，則床位較為緊張，而管理較差的養(yǎng)老機構床位空出較多，收入較少，難以獲得更多的資源支持。

2.2 養(yǎng)老機構護理資源嚴重缺乏

目前醫(yī)療機構業(yè)務量大，醫(yī)生與護士的數(shù)量較少，尤其病區(qū)護理資源明顯不足，真正愿意簽約養(yǎng)老機構并提供服務的醫(yī)務人員數(shù)量較少。而社區(qū)衛(wèi)生服務工作環(huán)境不理想，患者數(shù)量少，收入以及社會地位偏低，故多數(shù)醫(yī)務人員不愿意到基層單位工作[13]。尤其護理人員，在養(yǎng)老機構中服務內容較多且繁雜，工作壓力相對更大。而按照國際公認標準，養(yǎng)老機構老年人和護士的最佳人數(shù)配置為3∶1，而根據(jù)該標準，目前形勢下國內養(yǎng)老領域需要的護理人員應達1 000萬，由此可認為護理人員嚴重缺乏[14]。另外在護理人員的質量上，目前國內仍然未建立完善的醫(yī)養(yǎng)領域專業(yè)服務人員的資格評估認定標準，薪酬體系混亂，且職業(yè)規(guī)劃路徑缺失，人才質量并不理想，尤其在小型民營醫(yī)養(yǎng)結合機構中，護理員多為下崗職工、農(nóng)民工等，專業(yè)護理人員嚴重不足。

2.3 醫(yī)養(yǎng)結合醫(yī)保結算難度較大

目前國內的醫(yī)保報銷在設計上以醫(yī)院為主體，并未針對養(yǎng)老服務提供醫(yī)保支持，而養(yǎng)老機構就算提供了醫(yī)療護理服務，但因其主體性質，很難開展醫(yī)保結算，患者不愿意入住，而在該情況下，養(yǎng)老機構也不愿意引進醫(yī)療資源[15]。僅極少地區(qū)出臺養(yǎng)老機構護理型床位標準，醫(yī)保開設照護保險的地區(qū)，定點照護服務機構中的養(yǎng)老機構照護床位尚缺乏評定參照。而對于開設老年科或養(yǎng)老中心的醫(yī)院而言，雖然能夠實現(xiàn)醫(yī)保報銷，但也會引發(fā)一系列問題，如養(yǎng)老與醫(yī)療界限分割困難，其次也存在套保的風險，尤其部分民辦機構，將養(yǎng)老床位變?yōu)獒t(yī)療床位，或將常規(guī)護理內容變?yōu)樵\療項目等，以此來套用醫(yī)保金支付；已出臺照護保險的地區(qū)，醫(yī)療機構因工作負荷大，公共衛(wèi)生負擔重，申報醫(yī)保定點照護服務機構意愿低。

2.4 缺乏透明有效的信息溝通機制

醫(yī)養(yǎng)結合服務的根本目的在于通過醫(yī)療和養(yǎng)老機構的有效合作，提高老年人群的生活水平，進而使其舒適、健康地度過老年生活。尤其對于醫(yī)養(yǎng)資源雙向流動的服務模式而言，醫(yī)養(yǎng)雙方需要有高效的信息溝通網(wǎng)絡，進而提供醫(yī)療、養(yǎng)老、護理一體化的服務，盡可能減少因信息溝通不暢而帶來的麻煩[16]。但目前，醫(yī)療機構以及養(yǎng)老機構的合作仍然處在初級階段，并未建立高效暢通的溝通模式，容易出現(xiàn)信息不對稱問題，難以保證醫(yī)療、護理、養(yǎng)老等工作的連續(xù)性，多種舉辦主體的主導方向存在差異，甚至可能出現(xiàn)服務重疊或者是出現(xiàn)相互推諉扯皮的問題。

2.5 醫(yī)養(yǎng)結合工作開展監(jiān)管混亂

在2016年中共中央、國務院頒布了《健康中國2030規(guī)劃》，該規(guī)劃中針對醫(yī)養(yǎng)結合提出了指導性的意見，這就說明我國養(yǎng)老服務已經(jīng)有了較大的進步。但在該類工作開展時，監(jiān)管部門仍然較多，如衛(wèi)生、民政以及社保部門，其分別負責醫(yī)療、養(yǎng)老、醫(yī)保等的管理，管理內容既相對獨立又存在交叉，但在實際管理中仍各自為政，并未積極進行整合[17]。部門引入的信息化監(jiān)管，需對接各自上下層級，地方橫向監(jiān)管鏈接存在壁壘，原始信息無法共享，現(xiàn)代化聯(lián)合監(jiān)管信息受限。

3 醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式的優(yōu)化策略

3.1 建立完善的老年人評估體系

在醫(yī)養(yǎng)結合服務中，必須充分注意老年群體的切實需要，根據(jù)不同老年人群體，合理向醫(yī)療或養(yǎng)老進行傾斜，提供適宜其需求的醫(yī)養(yǎng)結合模式。且醫(yī)養(yǎng)結合服務模式具有鮮明的公益屬性，故需要為其在享受該類服務模式時，提供具體的評估指標。例如，可將患者疾病類型、合并癥數(shù)量、肢體功能、精神狀態(tài)、認知能力等進行綜合評估，設計具體的量化考核指標[18]。對于疾病急性發(fā)作的患者，雖然醫(yī)療周期短，但對醫(yī)療服務的水平要求很高，可選擇養(yǎng)老資源向醫(yī)療機構流動的模式，在開展服務時，應該做到以醫(yī)療護理干預為主，并適當兼顧養(yǎng)老需求。具體實施時，也可參考其他成功經(jīng)驗，如老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment,CGA）標準進行，進而根據(jù)其具體需求進行干預，合理利用醫(yī)養(yǎng)資源，避免資源重疊而造成的浪費。

3.2 合理整合醫(yī)養(yǎng)結合管理各部門

在開展醫(yī)養(yǎng)結合服務模式時，政府部門的主導與管理不可或缺。基于此，應當積極落實養(yǎng)老和醫(yī)療工作的統(tǒng)籌規(guī)劃，確保醫(yī)養(yǎng)有效結合與銜接。如民政部門，在醫(yī)養(yǎng)結合管理中需要強化指導，尤其對醫(yī)療資源向養(yǎng)老機構流動的模式，應該在養(yǎng)老機構所需要的領域提供必要的資源支持，利用政府的扶助切實解決養(yǎng)老機構所存在的問題。而對衛(wèi)生部門，在養(yǎng)老機構實施醫(yī)養(yǎng)結合服務模式時，可對設立衛(wèi)生室、醫(yī)務室等給予必要便利，可在開展技術指導的同時，針對審批、資金等提供適當?shù)膬?yōu)惠政策。各個地區(qū)也需要積極借鑒醫(yī)養(yǎng)結合管理良好的案例，并探索組建高效管理的專業(yè)監(jiān)管機構，以簡化監(jiān)管的流程，實現(xiàn)精準、便捷、高效的審查、監(jiān)管以及扶助。

3.3 對醫(yī)養(yǎng)結合服務機構精準定位

醫(yī)療與養(yǎng)老服務的結合并非簡單的在醫(yī)療機構中設立養(yǎng)老機構或者在養(yǎng)老機構中引入醫(yī)療機構、資源，應當根據(jù)自身發(fā)展規(guī)劃、受眾人群需求等，明確服務的重點內容。如對以養(yǎng)老為主的機構，應該提供慢性病管理、營養(yǎng)配餐、應急處理以及康復護理等服務。而對以醫(yī)療為主的機構，則應該負責危重癥疾病康復、失能失智老人管理等。結合目前醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構的分布情況、規(guī)模、資源配置等，應當分層次進行資金、人才以及設備等的整合。針對較大型的養(yǎng)老機構，其內部可以建立護理院，利用自有資源以及合作機構資源，引入醫(yī)療設備、人才等。而對中小型養(yǎng)老機構，可尋求與社區(qū)衛(wèi)生服務機構或者是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的合作，進而進行雙向轉診與轉養(yǎng)。對實力較強的綜合性醫(yī)院，可設置老年醫(yī)學科，設置老年病床，以實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合。對部分一二級公立醫(yī)療機構，可轉型為老年醫(yī)院或康復、護理機構，收治大型綜合醫(yī)院轉入的大病恢復期患者，以盤活醫(yī)療資源。

3.4 增加醫(yī)養(yǎng)結合服務中的資源投入

目前國內的醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老服務模式起步仍然較晚，各個方面資源配置仍然不健全，故有必要注意扶持、培育各方資源，進而在醫(yī)養(yǎng)結合服務完善與發(fā)展中，予以資源支持。在資金投入上，政府應該加大投資力度，并探討各類新型的融資模式，并引導、鼓勵、支持金融產(chǎn)業(yè)的參與，多方共同融資，促進健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。而在人才方面，目前在醫(yī)療以及養(yǎng)老領域，均存在醫(yī)療護理資源缺乏的問題，尤其養(yǎng)老領域，專業(yè)人才尤其缺乏。基于此，可從高校教育入手，開設老年醫(yī)學、養(yǎng)老護理等相關專業(yè)，強化人才培養(yǎng)，同時也需要針對全科醫(yī)師進行強化培養(yǎng)。同時也應該探索建立養(yǎng)老護理人員的職業(yè)能力評定機制，并探索醫(yī)務人員與養(yǎng)老人員的進修機制，不斷提高其職業(yè)能力與素養(yǎng)。此外，也應該充分調動社會資源，在資金來源、服務提供主體等方面，充分調動社會的積極性，開展醫(yī)療養(yǎng)老服務機構或科室規(guī)范化建設，為醫(yī)養(yǎng)結合工作的開展以及完善注入新的力量，進一步推動醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的完善與發(fā)展。

3.5 提高社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合管理能力

根據(jù)目前醫(yī)養(yǎng)結合服務現(xiàn)狀，應當依托于醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老等基層社區(qū)服務機構，充分利用現(xiàn)有資源，提高居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務能力。社區(qū)機構應當為轄區(qū)內老年人提供安全、規(guī)范、專業(yè)的醫(yī)養(yǎng)結合服務，加強健康教育、健康管理、慢性病防控等服務，進一步做到簽約服務。養(yǎng)老機構也應當積極拓展醫(yī)養(yǎng)結合功能，合理設置醫(yī)療服務站點。同時也應該發(fā)揮出中醫(yī)藥作用，加強中醫(yī)藥適宜技術的推廣應用，普及容易掌握的保健知識，發(fā)展康復服務。在此基礎上，也需要加強隊伍建設，加強對服務人員的培訓力度，提高管理與服務水平，加強人員繼續(xù)教育，組織參與醫(yī)養(yǎng)結合人才培養(yǎng)相關培訓。而在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，社區(qū)機構需利用網(wǎng)絡的優(yōu)勢，依托于醫(yī)共體，和上級醫(yī)院建立遠程服務體系，并建立電子化的健康檔案，提高服務效率與水平。但應根據(jù)保密與開放需求合理確定檔案的權限，通過合理的資源共享，避免老年人群在接受醫(yī)療護理服務時項目重復，并為患者的診療與養(yǎng)護提供依據(jù)。而在設備方面，需要結合醫(yī)養(yǎng)服務的傾斜程度，合理增加設備與輔助設施的投入力度。

綜上所述，在健康老齡化背景下國內已經(jīng)在積極探索醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老服務模式，并取得了一定成果，形成了多類符合實際情況的服務模式，但就當下醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務結合的實踐工作來看，仍然存在一定問題，并未形成以老年人群多樣化需求為標準的系統(tǒng)性服務體系?；诖耍瑧斸槍δ壳搬t(yī)養(yǎng)結合服務模式面臨困境，合理調整與整合醫(yī)療、養(yǎng)老資源，發(fā)揮政府各部門協(xié)同作用，鼓勵機構社區(qū)提供服務，倡導個人和家庭積極參與，為患者提供滿足其不同需求的特色醫(yī)養(yǎng)服務，共同促進健康老齡化，構建老年友好型社會。