龐健麗，鐘潤(rùn)芬，莫鈞婷，周卓寧，劉鵬

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西南寧 530011

醫(yī)學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)是銜接基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)習(xí)的橋梁；在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力、訓(xùn)練基本臨床技能、提升職業(yè)素養(yǎng)等方面起到重要的作用。傳統(tǒng)的臨床帶教模式不能充分激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維和獨(dú)立思考能力，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在臨床工作中缺乏創(chuàng)新精神和獨(dú)立思考，面對(duì)患者時(shí)束手無(wú)策。如何轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的臨床帶教模式，培養(yǎng)學(xué)生臨床能力，建立一種全新的臨床帶教模式成了當(dāng)今努力探索的熱門(mén)課題。目前以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（casebased learning,CBL）[1]等教學(xué)方法已逐漸應(yīng)用到醫(yī)學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中。然而隨著醫(yī)學(xué)院校不斷擴(kuò)招，導(dǎo)致附屬醫(yī)院難以承擔(dān)大量的臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)任務(wù)，并且隨著患者自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，很多患者不愿意配合臨床帶教，使臨床帶教中的某些必要環(huán)節(jié)流于形式，難以真正提高教學(xué)質(zhì)量。為了解決這些矛盾和問(wèn)題，標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient,SP)逐漸被引入醫(yī)學(xué)教學(xué)工作中。，本研究選取2019年9—12月廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院見(jiàn)習(xí)的2017級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生110名為研究對(duì)象，探討CBL聯(lián)合SP教學(xué)模式在臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本院見(jiàn)習(xí)的2017級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生110名，其中男52名，女58名。隨機(jī)分為對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)方法組，n=55）和觀察組（CBL聯(lián)合SP教學(xué)模式組，n=55）。觀察組中男23名，女32名；平均年齡（20.4±1.8）歲；平均成績(jī)（78.7±9.9）分。對(duì)照組中男29名，女26名；平均年齡（20.0±0.9）歲；平均成績(jī)（78.8±10.2）分。兩組學(xué)生一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有學(xué)生對(duì)本研究均知情同意。

1.2 方法

兩組學(xué)生選取教學(xué)內(nèi)容均為內(nèi)分泌科常見(jiàn)病糖尿病作為教學(xué)病種，共4學(xué)時(shí)。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法。將學(xué)生分為5組，每組11名，即帶教教師按照見(jiàn)習(xí)教學(xué)大綱進(jìn)行講解，在病房中隨機(jī)選取患者進(jìn)行問(wèn)診、體格檢查等，由學(xué)生總結(jié)病例特點(diǎn)并發(fā)言，并回答帶教教師針對(duì)患者提出的問(wèn)題。

觀察組采用CBL和SP結(jié)合的教學(xué)法。①標(biāo)準(zhǔn)化案例的編制：參照人民衛(wèi)生出版社出版第9版《內(nèi)科學(xué)》，根據(jù)教學(xué)大綱編寫(xiě)糖尿病教學(xué)病例，教學(xué)病例包括病人文化背景、職業(yè)、發(fā)病狀況、治療進(jìn)展情況、家庭及經(jīng)濟(jì)狀況等內(nèi)容，并注重人文修養(yǎng)和有效溝通。②SP招募和培訓(xùn)：SP多由本科室研究生擔(dān)任；見(jiàn)習(xí)前對(duì)SP進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括職責(zé)和意義、作用、教學(xué)目標(biāo)、疾病相關(guān)知識(shí)等，并重點(diǎn)講解并演示患者的心理反應(yīng)、病人常見(jiàn)表述方式、疾病陽(yáng)性體征和SP模擬技巧等。③教學(xué)過(guò)程：將學(xué)生分為5組，11名/組；課前帶教教師將CBL病例分發(fā)給學(xué)生，學(xué)生通過(guò)查閱相關(guān)資料、分組討論擬定解決問(wèn)題的方案；見(jiàn)習(xí)課時(shí)隨機(jī)選出兩名學(xué)生，其中一名學(xué)生對(duì)SP進(jìn)行問(wèn)診，另外一名學(xué)生進(jìn)行體格檢查，學(xué)生們經(jīng)過(guò)討論總結(jié)該SP的病例特點(diǎn)，得出初步診斷、治療方案及下一步檢查內(nèi)容；最后選出一名學(xué)生發(fā)言，在整個(gè)過(guò)程中每位學(xué)生都可以根據(jù)不足之處做出補(bǔ)充，結(jié)束后組織學(xué)生進(jìn)行討論、自評(píng)與互評(píng)；帶教教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，指出優(yōu)缺點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

見(jiàn)習(xí)結(jié)束后通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查及理論考核評(píng)價(jià)學(xué)生見(jiàn)習(xí)效果，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)兩種教學(xué)方法的認(rèn)可程度。

（1）對(duì)學(xué)生進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。①學(xué)生的自我評(píng)價(jià)：課程結(jié)束后，學(xué)生以不記名方式填寫(xiě)課題組設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷。內(nèi)容包括總體滿意度、活躍課堂氣氛、調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高臨床病例分析能力、提高語(yǔ)言表達(dá)能力等。每項(xiàng)滿分為10分，優(yōu)秀為9～10分，較好6～8分，一般4～5分，較差0～3分。②教學(xué)效果評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)內(nèi)容包括學(xué)生是否處于學(xué)習(xí)主導(dǎo)地位、學(xué)習(xí)討論組織能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、溝通技能、疾病相關(guān)理論知識(shí)掌握、臨床病史采集、體格檢查、疾病診斷及鑒別診斷、治療方法選擇、人文關(guān)懷等方面的能力。每項(xiàng)滿分為10分，優(yōu)秀為9～10分，較好6～8分，一般4～5分，較差0～3分。③考試：兩組學(xué)生的考試方法及內(nèi)容均相同，考試由考試（50%）和完整病歷書(shū)寫(xiě)（50%）組成，而理論考試題主要以選擇題為主。考試總成績(jī)滿分為100分，理論考試和完整病歷書(shū)寫(xiě)各50分。

（2）學(xué)生對(duì)教師及課程評(píng)價(jià)。學(xué)生從以下方面對(duì)教師及課程進(jìn)行評(píng)價(jià)：教師上課準(zhǔn)時(shí)，時(shí)間安排合理、教師教學(xué)內(nèi)容準(zhǔn)備充分，教學(xué)難易適中、教學(xué)目標(biāo)清楚，進(jìn)度安排得當(dāng)、教師會(huì)引導(dǎo)學(xué)生邏輯思考和判斷、教師對(duì)教學(xué)實(shí)踐有熱情、教師和課程安排激發(fā)學(xué)生自我學(xué)習(xí)的動(dòng)力、多種能力培養(yǎng)（團(tuán)體協(xié)作、資料收集、發(fā)現(xiàn)及解決問(wèn)題）、運(yùn)用理論知識(shí)解決臨床問(wèn)題的思維與能力培養(yǎng)。每項(xiàng)滿分為10分，優(yōu)秀對(duì)應(yīng)9～10分，較好對(duì)應(yīng)6～8分，一般對(duì)應(yīng)4～5分，較差對(duì)應(yīng)0～3分。采取主觀問(wèn)卷調(diào)查考核。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生綜合評(píng)價(jià)比較

2.1.1 兩組學(xué)生自我評(píng)價(jià)比較 觀察組學(xué)生對(duì)教學(xué)總體滿意度、活躍課堂氣氛、調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性、提高自主學(xué)習(xí)能力、臨床病例分析能力、語(yǔ)言表達(dá)能力的提高及總分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生自我評(píng)價(jià)比較[（±s），分]

表1 兩組學(xué)生自我評(píng)價(jià)比較[（±s），分]

組別觀察組（n=55）對(duì)照組（n=55）t值P值總體滿意度8.4±0.7 7.1±0.9 8.28<0.001活躍課堂氣氛調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性提高自主學(xué)習(xí)能力7.9±0.8 6.8±1.0 6.09<0.001 8.0±0.8 6.0±1.0 8.00<0.001 8.3±0.9 6.6±0.9 9.79<0.001提高臨床病例分析能力7.7±1.1 6.5±0.9 6.23<0.001提高語(yǔ)言表達(dá)能力 總分8.1±0.9 6.9±0.8 7.05<0.001 48.6±2.7 40.6±2.3 16.28<0.001

2.1.2 兩組學(xué)生教學(xué)效果評(píng)價(jià)比較 觀察組學(xué)生是否處于學(xué)習(xí)主導(dǎo)地位、學(xué)習(xí)討論組織能力、溝通技能、疾病相關(guān)理論知識(shí)掌握、臨床病史采集、體格檢查、疾病診斷及鑒別診斷、治療方法選擇、人文關(guān)懷方面，以及部分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生教學(xué)效果評(píng)價(jià)比較[（±s），分]

表2 兩組學(xué)生教學(xué)效果評(píng)價(jià)比較[（±s），分]

組別 學(xué)生是否處于學(xué)習(xí)主導(dǎo)地位學(xué)習(xí)討論組織能力觀察組（n=55）對(duì)照組（n=55）t值P值8.9±0.8 6.7±0.9 8.41<0.001 9.0±0.8 5.9±0.9 11.45<0.001溝通技能 疾病相關(guān)理論知識(shí)掌握臨床病史采集體格檢查9.1±0.6 6.0±0.8 12.94<0.001 9.2±0.7 5.6±0.7 16.54<0.001 8.7±0.8 5.5±0.8 12.24<0.001 7.6±0.8 6.8±0.8 2.94<0.001疾病診斷及鑒別診斷治療方法選擇8.8±0.9 5.5±1.0 10.69<0.001 8.8±0.8 5.5±0.8 12.91<0.001人文關(guān)懷 總分8.9±0.7 5.7±0.7 14.79<0.001 79.1±2.7 53.2±2.6 30.44<0.001

2.1.3 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較 觀察組理論考試成績(jī)、病歷書(shū)寫(xiě)及總成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較[（±s），分]

表3 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較[（±s），分]

組別理論考試成績(jī)病歷書(shū)寫(xiě)總成績(jī)觀察組（n=55）對(duì)照組（n=55）t值P值40.9±2.5 33.9±3.6 13.905<0.001 42.8±2.2 38.0±2.0 12.106<0.001 83.7±3.8 71.9±3.4 17.006<0.001

2.2 兩組學(xué)生對(duì)教師及課程評(píng)價(jià)比較

觀察組教學(xué)目標(biāo)清楚，進(jìn)度安排得當(dāng)、教師對(duì)教學(xué)實(shí)踐有熱情方面、教師對(duì)教學(xué)實(shí)踐有熱情、教師和課程安排激發(fā)學(xué)生自我學(xué)習(xí)的動(dòng)力方面、教師上課準(zhǔn)時(shí)，時(shí)間安排合理、多種能力培養(yǎng)（團(tuán)體協(xié)作、資料收集、發(fā)現(xiàn)及解決問(wèn)題）、運(yùn)用理論知識(shí)解決臨床問(wèn)題的思維與能力培養(yǎng)及總分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組學(xué)生對(duì)教師及課程評(píng)價(jià)比較[（±s），分]

表4 兩組學(xué)生對(duì)教師及課程評(píng)價(jià)比較[（±s），分]

組別觀察組（n=55）對(duì)照組（n=55）t值P值教師上課準(zhǔn)時(shí)，時(shí)間安排合理9.0±0.8 7.2±1.1 5.88<0.001教師教學(xué)內(nèi)容準(zhǔn)備充分，教學(xué)難易適中9.0±0.9 7.2±1.0 6.13<0.001教學(xué)目標(biāo)清楚，進(jìn)度安排得當(dāng)教師會(huì)引導(dǎo)學(xué)生邏輯思考和判斷教師對(duì)教學(xué)實(shí)踐有熱情教師和課程安排激發(fā)學(xué)生自我學(xué)習(xí)的動(dòng)力多種能力培養(yǎng)運(yùn)用理論知識(shí)解決臨床問(wèn)題的思維與能力培養(yǎng)總分8.7±0.7 7.0±0.8 7.09<0.001 9.0±0.8 5.6±0.9 12.95<0.001 8.6±0.9 7.1±0.9 5.46<0.001 8.7±0.7 5.5±1.0 11.73<0.001 8.9±0.8 5.2±0.7 15.25<0.001 9.2±0.7 5.2±0.7 17.84<0.001 70.8±2.5 49.7±2.8 24.88<0.001

3 討論

3.1 CBL結(jié)合SP教學(xué)模式有利于提高臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)效果

本研究發(fā)現(xiàn)采用CBL結(jié)合SP教學(xué)模式在學(xué)生的自我評(píng)價(jià)、教學(xué)效果評(píng)價(jià)及考試成績(jī)均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法組；在學(xué)生對(duì)教師及課程評(píng)價(jià)中采用CBL結(jié)合SP教學(xué)模式在教學(xué)目標(biāo)清楚、進(jìn)度安排得當(dāng)、教師對(duì)教學(xué)實(shí)踐有熱情、教師和課程安排激發(fā)學(xué)生自我學(xué)習(xí)的動(dòng)力、教師上課準(zhǔn)時(shí)、時(shí)間安排合理、多種能力培養(yǎng)（團(tuán)體協(xié)作、資料收集、發(fā)現(xiàn)及解決問(wèn)題）、運(yùn)用理論知識(shí)解決臨床問(wèn)題的思維與能力培養(yǎng)方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法組。付勇等[2]采用以案例為基礎(chǔ)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法評(píng)價(jià)在推拿學(xué)中的教學(xué)效果，其研究發(fā)現(xiàn)觀察組在實(shí)踐考核中病歷書(shū)寫(xiě)、體格檢查、治療手法3項(xiàng)分?jǐn)?shù)均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示觀察組自我學(xué)習(xí)能力、溝通能力、臨床動(dòng)手能力、臨床思辨能力及知識(shí)面滿意度評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；張芡等[3]采用案例為基礎(chǔ)引導(dǎo)的教學(xué)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人探討乳腺外科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的教學(xué)效果，臨床綜合能力考核評(píng)分中觀察組問(wèn)診及體格檢查的實(shí)踐技能操作方面成績(jī)高于對(duì)照組(P＜0.05)，觀察組學(xué)生對(duì)應(yīng)用CBL結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)法滿意度更高(P＜0.05)；以上結(jié)果均與本研究結(jié)果相似。因此，CBL結(jié)合SP教學(xué)模式不僅能解決病源少、病人不配合等問(wèn)題，更能激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、解決問(wèn)題以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力，同時(shí)也能增加教師臨床帶教的熱情。

CBL是在以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法PBL基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種全新的教學(xué)模式，其核心是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[4]。CBL是采用經(jīng)過(guò)精心選擇的疾病案例，通過(guò)以教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體的自主學(xué)習(xí)方式，讓學(xué)生系統(tǒng)掌握臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、熟練掌握臨床基本技能，形成邏輯思維模式的一種教學(xué)方法[5-7]。CBL教學(xué)法在培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和臨床思辨能力方面獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。SP指經(jīng)過(guò)特別培訓(xùn)后，能恒定逼真地模擬臨床病人的癥狀，并根據(jù)自己的感受在專門(mén)設(shè)計(jì)的表格上進(jìn)行記錄和評(píng)估醫(yī)學(xué)生的臨床操作技能，充當(dāng)教師向?qū)W生提出反饋意見(jiàn)的人員[8-9]。醫(yī)學(xué)生可以通過(guò)問(wèn)診SP掌握問(wèn)診中最基本、最重要的知識(shí)點(diǎn)，并根據(jù)SP的反饋獲得如何提高與患者交流技巧和人文關(guān)懷的寶貴經(jīng)驗(yàn)；醫(yī)學(xué)生通過(guò)對(duì)SP進(jìn)行體格檢查等臨床操作，以及SP的反饋掌握臨床基本技能。在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中采用將“CBL教學(xué)法”和“SP”相結(jié)合的教學(xué)模式，由SP扮演CBL病例中的患者，將枯燥的學(xué)習(xí)置于富有趣味的問(wèn)題情境中，加深學(xué)生對(duì)疾病的掌握，培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用臨床基礎(chǔ)知識(shí)解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。通過(guò)教學(xué)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)CBL教學(xué)法結(jié)合SP教學(xué)模式確實(shí)可以提高臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)效果[10]。

3.2 對(duì)SP模式在臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)的思考

標(biāo)準(zhǔn)化病人分為職業(yè)SP和簡(jiǎn)易SP兩類，簡(jiǎn)易SP中較多被提及的是教師SP（teacher as standardized patient，TSP）和學(xué)生SP（student as standardized patient，SSP）[11]。SSP多是在校學(xué)生經(jīng)嚴(yán)格訓(xùn)練考核合格后扮演病人，對(duì)其他學(xué)生進(jìn)行技能訓(xùn)練及考核[12-13]。與職業(yè)SP相比較，SSP具有以下優(yōu)勢(shì)：學(xué)生具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，培訓(xùn)方便，更易進(jìn)入角色，并通過(guò)教學(xué)，促使學(xué)生自身學(xué)習(xí)；招募容易，便于管理[14-15]。本研究中采用本科室研究生擔(dān)任SP，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后能掌握包括病史描述、陽(yáng)性體征表演以及溝通技能等能力，在臨床見(jiàn)習(xí)中基本能勝任SP的任務(wù)，取得良好的效果。在臨床見(jiàn)習(xí)中使用研究生擔(dān)任SSP既可以有助于研究生對(duì)本專業(yè)知識(shí)的完善，還可以活躍課堂氣氛，調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，加深學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容的理解，且可節(jié)約成本、解決臨床教學(xué)資源不足等問(wèn)題，值得在臨床見(jiàn)習(xí)中推廣SSP模式。

雖然SSP經(jīng)過(guò)訓(xùn)練考核后可扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，但由于研究生社會(huì)閱歷少，靈活應(yīng)變能力有限，對(duì)某種疾病表現(xiàn)不到位、缺乏真實(shí)性，因此應(yīng)對(duì)研究生進(jìn)行長(zhǎng)期的訓(xùn)練才能達(dá)到合格的SP。由于研究生學(xué)制為3年，一般招募的研究生多為研究生二年級(jí)的研究生，所以SSP需要經(jīng)常更換，所以每學(xué)年均需招募和培訓(xùn)新的SSP，因而可能導(dǎo)致SSP的穩(wěn)定性不佳[16]。

綜上所述，CBL教學(xué)法和SP模式應(yīng)用于內(nèi)分泌科臨床見(jiàn)習(xí)確實(shí)可以提高臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)效果，能激發(fā)學(xué)生自我學(xué)習(xí)、解決問(wèn)題以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力，同時(shí)也能增加教師臨床帶教的熱情。