陳 曄 蔡宛如（指導(dǎo)） 浙江省新華醫(yī)院 杭州 310005

·名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

蔡宛如治療咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗(yàn)

陳 曄 蔡宛如（指導(dǎo)） 浙江省新華醫(yī)院 杭州 310005

咳嗽變異性哮喘 中醫(yī)藥療法 臨床經(jīng)驗(yàn) 蔡宛如

蔡宛如教授、主任中醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，浙江省名中醫(yī)。長(zhǎng)期從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床工作，對(duì)慢性咳嗽、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)性疾病、肺感染性疾病、呼吸衰竭及肺癌等常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病具有豐富的臨床診治經(jīng)驗(yàn)。

咳嗽變異性哮喘（cough variantasthma，CVA）是指以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類(lèi)型支氣管哮喘[1]。臨床主要表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間頑固性干咳、少數(shù)伴有咽癢、流涕和流淚等癥狀，常在運(yùn)動(dòng)、感冒，或吸入冷空氣、灰塵、油煙等異味后誘發(fā)，夜間或清晨加重，部分患者伴有咽癢、鼻塞、流涕，大部分患者無(wú)明顯呼吸困難和喘鳴。根據(jù)2008年全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）及中國(guó)支氣管哮喘防治指南，可使用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑等進(jìn)行規(guī)范化治療。中醫(yī)藥在哮喘急性期可緩解癥狀，減少激素用量；緩解期在整體調(diào)節(jié)機(jī)體，減少急性發(fā)作次數(shù)方面具有明顯的作用和優(yōu)勢(shì)。蔡老師對(duì)于CVA的診治有其獨(dú)到見(jiàn)解，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

蔡老師認(rèn)為，CVA由于病程日久，反復(fù)發(fā)作，故“正虛邪實(shí)”是其最基本的病機(jī)?！毒霸廊珪?shū)·喘促》曰：“喘有夙根，遇寒而發(fā)，或遇勞而發(fā)者，亦名哮喘”，其發(fā)病多由先天稟賦不足，臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致宿痰隱伏，復(fù)感風(fēng)寒郁于肺，氣不布津，聚液生痰，痰氣搏結(jié)，郁久化熱，風(fēng)、痰、氣、血相互搏結(jié)，壅阻氣道，肺失宣降所致。

1.1 外 因 外邪犯于肺絡(luò)，引動(dòng)伏痰，肺氣失宣，氣機(jī)不利，氣道攣急，風(fēng)動(dòng)氣逆，氣急痰阻是CVA的病理特點(diǎn)。CVA發(fā)病以干咳為主癥兼有氣急、鼻塞、流涕、鼻癢、咽癢等表現(xiàn)，且每因接觸異味后突發(fā)或加重，其咳嗽特點(diǎn)為陣發(fā)性、突發(fā)性，以夜間為多。蔡老師總結(jié)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，CVA的癥狀表現(xiàn)符合中醫(yī)“風(fēng)邪上受，首先犯肺”特點(diǎn)?！帮L(fēng)善行而數(shù)變”，根據(jù)其突然發(fā)作且邪居上焦這兩點(diǎn)表現(xiàn)認(rèn)為，CVA的誘因總不離風(fēng)，以風(fēng)為主。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，多兼其他病癥，故CVA除咳嗽外，還兼有鼻塞、流涕、咽癢等表現(xiàn)。飲食異常，情致失調(diào)皆可使肺失宣降，痰氣相搏，而致氣道受阻，肺氣阻閉而咳嗽氣急不止、干咳無(wú)痰等。

1.2 內(nèi) 因 蔡老師認(rèn)為，CVA患者多稟賦不足，肺脾氣虛，肝旺陰虛者多見(jiàn)?！端貑?wèn)·五臟生成》說(shuō)：“諸氣者，皆屬于肺”，若肺虛不能主氣則宣降失司。肺氣失宣，則胸悶氣急或發(fā)為喘證，肺失肅降，多致喘咳氣逆。肺失宣降，亦使體內(nèi)水液停聚，不能輸布全身，聚濕為痰，痰氣相搏于氣道，則發(fā)為咳嗽氣喘。脾虛則脾失健運(yùn)，飲食不歸正化，痰濁內(nèi)生，痰隨氣生，氣因痰阻，痰氣搏結(jié)，

2 診療特色

蔡老師認(rèn)為，CVA患者證見(jiàn)虛實(shí)夾雜，發(fā)作期以風(fēng)邪外襲為主導(dǎo)致肺失宣降可兼有他邪，緩解期肺、脾、肝等互相影響，治療上不應(yīng)拘于單一證型，而應(yīng)整體辨證，隨證治之。倡導(dǎo)以宣肺祛風(fēng)、健脾化濕為治療大法。

2.1 宣肺肅降，解表平喘 蔡老師認(rèn)為，CVA病因病機(jī)關(guān)鍵在于肺宣降失司，即存在氣道高反應(yīng)現(xiàn)象，故治療時(shí)首先要恢復(fù)肺的宣肅功能。急性發(fā)作期往往兼夾表邪，出現(xiàn)鼻塞、流涕甚至發(fā)熱、氣急等癥狀，故宣肺亦帶有解表之功，肅降也為行平喘之效。蔡老師擅用藥對(duì)，如麻黃配杏仁、前胡配桔梗共奏宣降之效。風(fēng)寒為主時(shí)選用荊芥、防風(fēng)、細(xì)辛發(fā)散風(fēng)寒之品，風(fēng)熱為主時(shí)予以薄荷、大力子等發(fā)散風(fēng)熱之藥。臨證辨證施治，隨證加減，解表之藥證消即止，以防過(guò)分傷陰，顧護(hù)肺氣。

2.2 健脾燥濕，化痰止咳 蔡老師認(rèn)為，CVA患者無(wú)論急性期還是緩解期多有脾虛濕阻之癥狀，一是由于脾虛之人水液停聚易發(fā)哮喘，二是久病傷脾，運(yùn)化失常，水谷精微無(wú)以輸布。故蔡老師在治療上提出無(wú)論患者是否有痰，均應(yīng)健脾化痰。自古脾在運(yùn)而不在補(bǔ)，故蔡老師治療上喜用陳皮、白術(shù)、茯苓以健脾祛濕。若患者證見(jiàn)痰多難以咳出，可適當(dāng)予化痰平喘，寒痰予姜半夏、旋復(fù)花等溫化，痰熱則選用浙貝、桑白皮、枇杷葉等清熱化痰之品。

2.3 祛風(fēng)止痙，補(bǔ)肺固衛(wèi) 蔡老師認(rèn)為，CVA由于運(yùn)動(dòng)、感冒，或吸入冷空氣、灰塵、油煙等異味后誘發(fā)，符合風(fēng)邪上受，首先犯肺”、“風(fēng)善行而數(shù)變”之特點(diǎn)，發(fā)病以風(fēng)邪為主，故在治療時(shí)多配伍祛風(fēng)解痙之藥，如地龍、僵蠶、蟬衣等；CVA緩解期多為正虛邪戀之肺氣虛的表現(xiàn)，癥見(jiàn)氣短、乏力、自汗、惡風(fēng)，且易感冒，此時(shí)應(yīng)與補(bǔ)肺固衛(wèi)，扶正為主，予以玉屏風(fēng)散化裁，黃芪補(bǔ)益肺脾，益氣固表，防風(fēng)解表祛風(fēng)，桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，自汗者加浮小麥、癟桃干等，陽(yáng)虛肺中虛冷者，可適當(dāng)加以附子、干姜。

2.4 酸甘斂陰 肺氣得以宣發(fā)，清肅之令得行，氣道通利，則咳嗽自解。對(duì)干咳嗽嚴(yán)重者，常加白芍、甘草酸甘化陰，滋養(yǎng)肺津，收斂肺氣，并有緩解支氣管痙攣的作用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘組.慢性咳嗽的診斷和治療［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28（11）:738-744.

2012-08-20