劉 礦 毛新峰 宋鵬濤 浙江省湖州市中心醫(yī)院 湖州 313000

輸卵管卵巢膿腫的CT表現(xiàn)與病理對照分析

劉 礦 毛新峰 宋鵬濤 浙江省湖州市中心醫(yī)院 湖州 313000

輸卵管卵巢膿腫 斷層攝影技術(shù) X線計算機(jī) 病理學(xué) 診斷

圖1 右側(cè)輸卵管卵巢膿腫位于子宮后方，病變呈“臘腸樣”改變，內(nèi)見“液-液”分層，囊壁呈厚壁強(qiáng)化，內(nèi)見不全分隔，病變與子宮粘連

圖2 擴(kuò)展的輸卵管腔內(nèi)見炎性細(xì)胞和大量紅細(xì)胞，輸卵管壁內(nèi)見粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤

圖3 左側(cè)輸卵管卵巢膿腫，與子宮分界不清、周圍模糊，病變呈“蜂窩狀”，左側(cè)子宮骶骨前韌帶增厚，直腸壁增厚，直腸子宮脂肪線模糊、消失

圖4 輸卵管壁增厚、間質(zhì)疏松，內(nèi)見大量炎性細(xì)胞浸潤，輸卵管周圍亦見炎性細(xì)胞

圖5 左側(cè)輸卵管卵巢膿腫，病變呈“串珠狀”，盆腔見少量積液

圖6 左側(cè)輸卵管卵巢膿腫，增強(qiáng)后呈厚壁強(qiáng)化，內(nèi)見不全分隔

輸卵管卵巢膿腫是女性常見的盆腔炎性病變，是女性不孕的重要原因之一。病變有時表現(xiàn)為急腹癥，常危及生命。臨床往往根據(jù)超聲和臨床表現(xiàn)作出診斷，但由于輸卵管卵巢膿腫影像表現(xiàn)復(fù)雜，容易和卵巢其他囊實性病變相混淆。近年來，CT檢查逐漸增多。本文回顧分析26例輸卵管卵巢膿腫的CT表現(xiàn)，并與術(shù)后病理相對照，以提高對該病的診斷及鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2004年6月—2012年3月經(jīng)CT檢查，并行手術(shù)及病理證實的輸卵管卵巢膿腫患者26例，年齡16～60歲，平均35歲；病程3天～8個月；出現(xiàn)于絕經(jīng)后3例，有糖尿病史2例；主要臨床表現(xiàn)為下腹疼痛伴發(fā)熱；急性起病15例，臨床有發(fā)熱和血白細(xì)胞升高，下腹部壓痛明顯；慢性間斷性下腹痛6例；體檢發(fā)現(xiàn)平滑肌瘤而無明顯臨床癥狀5例；伴陰道出血3例，其中2例分別為闌尾炎術(shù)后3個月和5個月。

1.2 方 法 采用Toshiba Aquilion 16層螺旋CT

掃描儀，常規(guī)取仰臥位，掃描前患者服飲用水充盈膀胱，掃描范圍自髂骨連線至坐骨結(jié)節(jié)連線，部分病例視病變大小加大掃描范圍。所有病例均行平掃后加增強(qiáng)，增強(qiáng)時從肘靜脈高壓注射非離子造影劑（歐乃派克或優(yōu)維顯）80～100mL，注射速率2.5～3.0mL/s，掃描參數(shù)120～150kV，120mAs，層厚2mm，重建層厚1.0～5mm。雙期掃描動脈期延遲25～30s，靜脈期延遲65～80s。

2 結(jié) 果

2.1 數(shù)目、位置及大小 26例輸卵管卵巢膿腫發(fā)生于單側(cè)23例（左側(cè)9例、右側(cè)14例），雙側(cè)3例；病變位于子宮底外側(cè)12例，子宮后方14例；CT表現(xiàn)為子宮推壓、前移（封三圖1）。病變大小約3.7～11.8cm，平均（4.3±1.6）cm。

2.2 CT平掃及增強(qiáng) 附件區(qū)囊性或囊實性包塊，病變呈臘腸樣改變8例，表現(xiàn)為輸卵管管腔擴(kuò)展、扭曲，形似“C”狀（封三圖1、6）；病變呈多房灶、蜂窩狀改變13例（封三圖3）；串珠狀改變5例（封三圖5），增強(qiáng)后囊壁呈厚壁強(qiáng)化，囊內(nèi)見不全分隔影（封三圖6），分隔均勻強(qiáng)化；26例病變內(nèi)壁均未見附壁結(jié)節(jié)影。2例病變囊內(nèi)出現(xiàn)液-液分層（封三圖1），術(shù)后病理證實為出血；26例輸卵管卵巢膿腫周圍模糊、毛糙，可見不同程度滲出，呈淡片狀、條索狀，并與周圍組織、器官相粘連，其中與子宮粘連19例，表現(xiàn)為病變與子宮邊緣分界不清（封三圖1、5），病變向后累及直腸壁和子宮骶前韌帶，12例表現(xiàn)為直腸壁增厚、10例為直腸周圍脂肪線模糊、消失，8例表現(xiàn)為直腸子宮脂肪線消失；子宮骶骨前韌帶增厚12例，其中雙側(cè)7例，單側(cè)5例（封三圖4）；與系膜及網(wǎng)膜粘連者4例，合并盆腔積液15例（封三圖5）。

2.3 病理特征與CT對照 手術(shù)切除包塊質(zhì)軟、囊實性，與周圍組織、器官緊密相連，邊界不清，切面見多個囊腔及輸卵管皺壁。大體表現(xiàn)：擴(kuò)張輸卵管呈囊袋狀，沿附件區(qū)走形，在CT表現(xiàn)為“臘腸樣”改變；擴(kuò)張輸卵管扭曲、折疊，與周圍組織輕度粘連，CT表現(xiàn)為“串珠狀”改變；病變扭曲成團(tuán)，表面見多個暗紅色囊泡狀外觀，未見條狀輸卵管，CT表現(xiàn)為多房、蜂窩狀改變。鏡下表現(xiàn)：輸卵管壁充血、水腫，管壁內(nèi)見大量粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤及少量淋巴細(xì)胞，輸卵管管壁周圍也可見炎性細(xì)胞浸潤（封三圖4），CT表現(xiàn)為輸卵管壁厚壁強(qiáng)化、管壁周圍模糊。2例病變囊內(nèi)見出血，管腔內(nèi)見炎性細(xì)胞外還見大量紅細(xì)胞影（封三圖2），CT表現(xiàn)為液-液分層。

3 討論

3.1 病因及臨床特點 輸卵管卵巢膿腫是生育期女性盆腔常見炎性病變之一，多由生殖道逆行感染上行蔓延引起，絕經(jīng)后少見。本組平均年齡35歲，出現(xiàn)于絕經(jīng)后3例。筆者認(rèn)為輸卵管卵巢膿腫好發(fā)于生育期婦女，與該年齡段女性生活行為有關(guān)，與文獻(xiàn)報道相仿[1]。陳荔麗等[2]認(rèn)為輸卵管卵巢膿腫的發(fā)生與宮頸炎關(guān)系密切。而少部分輸卵管卵巢膿腫是由闌尾炎、憩室炎或其他盆腔炎癥直接擴(kuò)散所致[3]，本組有2例為闌尾炎術(shù)后感染，考慮闌尾與右側(cè)附件距離較近，與炎癥容易直接擴(kuò)散有關(guān)。另外機(jī)體免疫力低下，也增加了感染機(jī)會[4]，本組3例絕經(jīng)后婦女，有2例患有糖尿病。臨床上輸卵管卵巢膿腫以急性起病多見，表現(xiàn)為下腹痛伴發(fā)熱，白細(xì)胞升高，與急性闌尾炎相似，少數(shù)表現(xiàn)為隱痛、腰痛、腰骶部酸痛等，部分患者僅表現(xiàn)為盆腔包塊，無明顯臨床癥狀。

3.2 輸卵管卵巢膿腫CT表現(xiàn)與病理相關(guān)性 CT平掃表現(xiàn)為盆腔附件區(qū)囊性或囊實性低密度影，形態(tài)多樣，本組26例中表現(xiàn)為臘腸樣改變8例（30.8%）（封三圖1、6），多房狀、蜂窩狀改變13例（50.0%）（封三圖3），串珠狀改變5例（19.2%）（封三圖5）。主要以多房狀、蜂窩狀改變多見。筆者認(rèn)為出現(xiàn)這種現(xiàn)象主要與輸卵管的解剖及其病理有關(guān)。由于輸卵管扭曲走形于雙側(cè)附件區(qū)，不在同一平面上，當(dāng)輸卵管積膿時，輸卵管內(nèi)膜炎性粘連，導(dǎo)致輸卵管管腔及傘端狹窄、閉鎖，炎性分泌物滲入管腔，使管腔擴(kuò)展，因此輸卵管出現(xiàn)擴(kuò)展與狹窄相間，再加上周圍的滲出粘連，使整個輸卵管扭曲更加明顯，而CT為橫斷面掃描，對扭曲、積膿的輸卵管只能顯示其某一截面，而不能顯示其全貌，故在CT上積膿的輸卵管形態(tài)表現(xiàn)多樣[5]，其中以多房狀、蜂窩狀改變居多。“臘腸樣”與“串珠樣”實為擴(kuò)張輸卵管扭曲程度不同而已，具有特征性。

輸卵管卵巢膿腫CT增強(qiáng)掃描更為清楚的顯示病變的結(jié)構(gòu)、內(nèi)部及周邊。輸卵管卵巢膿腫增強(qiáng)后囊壁呈厚壁強(qiáng)化，病理上輸卵管壁因炎癥累及，引起管壁增厚、血管擴(kuò)展，間質(zhì)充血、水腫。本組測得囊壁厚度為2～4mm（封三圖6），與文獻(xiàn)報道[6]大致相仿。囊內(nèi)可見線樣、不全分隔影，增強(qiáng)后見均勻強(qiáng)化（封三圖1、6），具有特征性。花村等[6]認(rèn)為，該分隔實為扭曲、折疊的輸卵管壁，筆者認(rèn)為除此之外，纖維滲出而形成分隔也參與其中，因此種分隔并不完全貫穿于病變而有助于與多房分隔的囊腺瘤相鑒別。

輸卵管卵巢膿腫易導(dǎo)致盆腔炎癥，使邊緣輪廓模糊。病理上因炎癥易向周圍蔓延，使周圍結(jié)構(gòu)粘連，病變易與子宮、小腸及大網(wǎng)膜粘連，向后累及直腸前壁，導(dǎo)致直腸壁增厚，子宮直腸脂肪線消失，直腸周圍脂肪間隙模糊、消失（封三圖3），由于炎性滲出及纖維素形成，使子宮骶前韌帶增厚，并出現(xiàn)不同程度盆腔積液（封三圖5）。此種盆腔感染征象有助于與卵巢其他病變相鑒別。

3.3 鑒別診斷 ①卵巢囊腫：各類卵巢囊腫呈圓形或類圓形，囊壁菲薄，少有分隔，增強(qiáng)后囊壁強(qiáng)化不明顯。輸卵管卵巢膿腫可呈臘腸樣、蜂窩狀及串珠狀外觀，增強(qiáng)后囊壁為厚壁強(qiáng)化。②卵巢良、惡性腫瘤：最常見為卵巢囊腺瘤、囊腺癌，表現(xiàn)為單房或多房腫塊影，囊腺癌含較多實質(zhì)成分、囊壁見結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，輸卵管卵巢膿腫未見附壁結(jié)節(jié)影，囊內(nèi)為不全分隔影，盆腔炎性等伴隨癥狀有助于兩者鑒別。③卵巢內(nèi)膜囊腫：也稱巧克力囊腫，表現(xiàn)為附件區(qū)囊性病變，由于病灶內(nèi)出現(xiàn)不同時期出血，可出現(xiàn)液-液分層，增強(qiáng)后囊壁輕度強(qiáng)化，不及輸卵管卵巢膿腫，一般不出現(xiàn)臘腸狀、串珠狀改變。

總之，輸卵管卵巢膿腫CT檢查分辨率高，檢查方便，除能清晰顯示病變本身外，還能對周圍組織、器官及鄰近結(jié)構(gòu)清晰顯示，對該病的診斷及鑒別診斷具有重要價值。

［1］Sam JW，Jacobs JE，Birnbaum BA.Spectrum of CT findings in acute pyogenic pelvic inflammatory disease［J］.Radio?graphics，2002，22（6）:1327-1334.

［2］陳荔麗，劉繼秀.126例輸卵管積水患者病原體感染狀況分析［J］.中國婦幼保健，2001，16（12）:772-773.

［3］杜鐵橋，董杰，許全英，等.輸卵管卵巢膿腫的CT診斷價值［J］.中華放射學(xué)雜志，2006，40（3）:285-287.

［4］Jackson SL，Soper DE.Pelvic inflammatory disease in the postmenopaus-alwoman［J］.InfectDisObstetGynecol，1999，7（5）:248-252.

［5］Imaoka I，Wada A，Matsuo M，et al.MR Imaging of Disor?ders Associated with Female Infertility:Use inDiagnosis，Treatment，and Management［J］.RadioGraphics，2003，23: 1401-1421.

［6］花村，李奔輝，劉慶，等.輸卵管積液的MRI診斷與鑒別診斷［J］.中國CT和MRI雜志，2010，8（4）:51-53.

2012-08-06