鞏祥賀，何平鴿，吳 輝，2*

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，武漢 430060；2.武漢市第一醫(yī)院仝小林名醫(yī)傳承工作室，武漢 430022）

失眠有睡眠時(shí)長(zhǎng)縮短、難以入睡、睡眠質(zhì)量下降或者易醒等不同表現(xiàn)，在短時(shí)間內(nèi)并不會(huì)對(duì)人造成急迫的健康危害，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看有可能誘發(fā)諸多心腦血管疾患，如腦卒中、心悸等疾病[1]。造成失眠的原因紛繁蕪雜，臨床治療也較為棘手，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要從心因診療、鎮(zhèn)靜藥物、物理治療入手，其中應(yīng)用最廣泛的當(dāng)屬鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥物，但臨床上濫用該類(lèi)藥物所導(dǎo)致的依賴(lài)性、成癮性及難以評(píng)估的不良反應(yīng)需要引起人們的警惕[2]。中醫(yī)藥治療失眠優(yōu)勢(shì)在于個(gè)體化施治以及不良反應(yīng)較小，但存在辨證容易受復(fù)雜癥狀的干擾、缺乏診斷過(guò)程的嚴(yán)謹(jǐn)性及臟腑氣血病位識(shí)別的精準(zhǔn)性等問(wèn)題[3]。除了關(guān)注患者一般癥狀及舌象表現(xiàn)外，通過(guò)仔細(xì)尋覓脈象的細(xì)微特征能查視臟腑氣血盛衰、氣機(jī)升降態(tài)勢(shì)、虛實(shí)寒熱病邪的形勢(shì)，于臨床實(shí)踐中高屋建瓴[4]。失眠患者以“心陰血虛”為主要病機(jī)的并不在少數(shù)，現(xiàn)從該類(lèi)型失眠的特征性脈象“左寸沉細(xì)”入手分析該型不寐的因機(jī)證治及病情演變，從而引出關(guān)于脈診提高失眠辨治證精準(zhǔn)性及臨床療效的思考。

1 三部分陰陽(yáng)、左右分氣血為脈診核心

筆者根據(jù)歷代脈學(xué)經(jīng)典理論及臨床實(shí)踐總結(jié)出“三部分陰陽(yáng)，左右分氣血”的脈學(xué)基本學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn)，并將其用于指導(dǎo)臨床診療[5]。

1.1 三部分陰陽(yáng) 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛”，又提到“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸……枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之”，仲景善以脈舉證，借“陽(yáng)微陰弦”的異常脈象展明胸痹“陽(yáng)微濁壅，蒙蔽清空”的“陰陽(yáng)反作”病機(jī)，從側(cè)面體現(xiàn)出寸、關(guān)、尺三部當(dāng)有陰陽(yáng)屬性的顯著差異[6]?！睹}法贊》曰：“肝心出左，脾肺出右，腎與命門(mén)，俱出尺部”，并且精準(zhǔn)地描述了三部脈的陰陽(yáng)屬性及臟腑定位：寸脈屬陽(yáng)主候心肺、頭面；關(guān)脈介于陰陽(yáng)之間，主候脾胃、肝膽；尺脈屬陰，主候下焦腎膀胱[7]?！峨y經(jīng)》曰：“關(guān)之前，陽(yáng)之動(dòng)也，脈當(dāng)九分而浮，過(guò)者法曰太過(guò)，減者法曰不及……關(guān)以后，陰之動(dòng)也，脈當(dāng)一寸而沉，過(guò)者法曰太過(guò)，減者法曰不及”，不僅提出關(guān)前為陽(yáng)、關(guān)后為陰的論證，更直接總結(jié)出寸關(guān)尺脈動(dòng)當(dāng)有淺深強(qiáng)弱差異的真知灼見(jiàn)[8]。

“三部分陰陽(yáng)”的核心內(nèi)容體現(xiàn)在關(guān)前（寸部）為陽(yáng)，關(guān)部為陰陽(yáng)轉(zhuǎn)樞，關(guān)后（尺部）為陰，平人脈位由寸到尺應(yīng)當(dāng)由淺轉(zhuǎn)深，脈力由強(qiáng)到弱。若見(jiàn)三部脈象陰陽(yáng)離位則提示相關(guān)部位、臟腑病證。由于健康兒童多不涉及情志疾病及臟腑氣血耗傷，故其脈勢(shì)、脈力較為符合寸至關(guān)由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰的理想特征，通過(guò)體會(huì)健康兒童的脈象可以做到知常達(dá)變。

1.2 左脈候血，右脈候氣 《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！痹谘幕^(guò)程中，脾胃承轉(zhuǎn)谷氣精微，繼而君火蒸騰，化赤為血，心氣又推動(dòng)血行，故心主血脈之氣[9]?！端貑?wèn)·五臟生成》提到的“人臥血?dú)w于肝，肝受血而能視……指受血而能攝”的論述，闡明肝有調(diào)動(dòng)、輸藏血的功用，后世總結(jié)為“肝藏血”的經(jīng)典理論[10]?！吨T病源候論·虛勞精血出候》說(shuō)：“腎藏精，精者，血之所成也”，腎中精虧則元陰不足，血之源渠亦乏[11]。心、肝、腎三臟與血的生化、輸轉(zhuǎn)、溯源密切相關(guān)，故左手三部“心、肝、腎”候血。

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣。”李中梓又提出“肺葉百瑩，謂之華蓋，以復(fù)諸臟……一呼一吸，消息自然，司清濁之運(yùn)化?！逼⑽笧殛?yáng)氣生化、承輸之所，肺將吸入之氤氳清氣與中宮上承之谷食精微合化為宗氣，宣發(fā)腠理，周流臟腑[12]。黃元御指出：“命門(mén)陽(yáng)敗，腎水澌寒，侮土滅火，不生肝木，木氣郁陷?！泵饻嘏苌韯t陽(yáng)光普照、陰翳全消，命門(mén)之火為氣機(jī)周循的源動(dòng)力所在[13]。右手三部所候之肺、脾、命門(mén)合掌陽(yáng)氣化生、流行、溫煦全身等過(guò)程，為“右脈候氣”的理論根源。

男多病氣，女多病血，男女診脈時(shí)各有側(cè)重點(diǎn)，應(yīng)該在寸、關(guān)、尺由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰的基礎(chǔ)上著重審察女性患者的左側(cè)血脈、男性患者的右側(cè)氣脈，繼而予以調(diào)氣或者調(diào)血的針對(duì)性治療。

2 從左右二脈的對(duì)舉論不寐的氣血病位

張景岳云：“神不安則不寐，其所以不安者一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足爾?！庇袑?shí)邪者多因痰積食滯或氣郁火擾，臨證當(dāng)和中消導(dǎo)或消降痰火[14]?！安幻隆本売尚纳袷юB(yǎng)，“營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”，陰血不足、氣血不和當(dāng)是導(dǎo)致不寐的核心病機(jī)。滑壽曾言：“氣與血不可須臾相離，乃陰陽(yáng)互根，自然之理也?！睔獠t失于溫煦、蒸騰陰血，血失所帥不能奉養(yǎng)心神、納藏肝魂，因而罹患不寐[15]。氣病和血病均能導(dǎo)致不寐，如若不分清主要矛盾，則可能診斷混亂、用藥謬誤，進(jìn)而臨證難獲寸功。

平人屬陽(yáng)之右脈脈勢(shì)、脈力應(yīng)較屬陰之左脈更為顯著，若失眠患者右脈明顯弱于左脈應(yīng)當(dāng)考慮以氣病主要矛盾，男性患者可能存在焦慮或者抑郁等情緒問(wèn)題，女性患者除情緒問(wèn)題之外，可能同時(shí)存在月經(jīng)愆期甚至閉經(jīng)，或者經(jīng)血夾有多量瘀塊等氣郁不能推動(dòng)血行的證候。失眠患者在右脈弱于左脈的基礎(chǔ)上出現(xiàn)右寸（肺）沉弱則以氣虛為核心病機(jī)，因脾為陽(yáng)氣生化、承輸之源，肺為脾之子臟，母病及子、肺金不足則右寸多現(xiàn)沉弱之象。脾胃虛衰升降失司，氣食痰濁壅積，本應(yīng)和緩有神之右關(guān)反而可能因?yàn)榉x濁橫砌變得虛大、浮滿(mǎn)，但是一些氣虛較甚的患者也可能因?yàn)槊}氣無(wú)力傳導(dǎo)表現(xiàn)為右關(guān)沉弱難取。也就是說(shuō)右關(guān)部浮大與沉弱均可以是陽(yáng)氣不足的脈象表現(xiàn)形式，從右關(guān)辨氣之盛衰不及右寸更有準(zhǔn)確性和代表性。

以血病為主者主要表現(xiàn)在左脈的異常，如：患者腎陰虛、精血失化則左尺浮起輕取即得，因左尺主候腎陰，腎虛失藏，陰陽(yáng)離位，脈位當(dāng)潛不潛、浮越于上，但本質(zhì)為虛，重按至骨又微弱難尋；肝血不足失于潤(rùn)養(yǎng)肝氣則肝木凝滯，則左關(guān)弦細(xì)又兼有凝緊內(nèi)斂之象。血病遷延日久波及陽(yáng)氣出現(xiàn)氣血俱病，左脈異常的基礎(chǔ)上又逐漸演變?yōu)榧嬗杏颐}的異常：血虛氣失承載，其升發(fā)流動(dòng)之性減弱，氣郁內(nèi)閉則出現(xiàn)右脈弱于左脈；“氣有余便是火”，陽(yáng)氣郁閉日久又可化火上逆，表現(xiàn)為寸脈過(guò)強(qiáng)甚或上溢魚(yú)際的陽(yáng)浮而神動(dòng)的特殊脈象。臨床上心陰血虛導(dǎo)致的失眠更加常見(jiàn)，脈象特征也更加明顯。

3 從“左寸沉細(xì)者怔忡不寐”探析心陰血虛型失眠

“左寸沉細(xì)者，怔忡不寐”脫胎于《脈訣匯辨》中的“左寸細(xì)者，怔忡不寐”?；獕壅f(shuō)“往來(lái)微絲如線(xiàn)，蓋血冷氣虛”，李瀕湖總結(jié)為“細(xì)脈縈縈血?dú)馑?，諸虛勞損七情乘”。細(xì)脈現(xiàn)于左寸部，是心血不足的體現(xiàn)。臨床上心陰血虛所致的失眠病人，左寸（心部）在“狀如絲線(xiàn)”的細(xì)脈基礎(chǔ)上多兼雜沉象。三部分陰陽(yáng)，平人由寸及尺脈位應(yīng)當(dāng)由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，本應(yīng)往來(lái)如鉤之左寸反而呈現(xiàn)沉潛衰頹之象，則對(duì)應(yīng)臟腑（心）得恙[16]。仲圣《辨脈法》云：“沉澀弱弦微，此名陰也?！背撩}屬陰脈，細(xì)脈主血衰亦屬陰脈，兩種陰脈見(jiàn)于屬陽(yáng)之寸部，是為“陽(yáng)中之陰”征象，是心血不足、心神失養(yǎng)的標(biāo)志性脈象。

吳鞠通曾言：“肝主血，肝以血為自養(yǎng)，血足則柔，血虛則強(qiáng)。”血虛失于濡養(yǎng)肝木則樞機(jī)不利、氣郁內(nèi)閉[17]。女多病血，出現(xiàn)“左寸沉細(xì)”脈象的女性失眠患者更應(yīng)注意左右二脈脈力、脈勢(shì)的對(duì)比，確定有無(wú)血虛兼氣郁病證的存在。

4 心陰血虛型失眠的臨證治療

《醫(yī)方考》云：“夢(mèng)中驚悸者，心血虛而火襲也。”患者心血不足、神明失養(yǎng)，則出現(xiàn)失眠健忘、怔忡驚悸；《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》言：“血日槁，虛者益虛，盛者益盛，勢(shì)必陰火大熾?！标幯膿p則離火上擾，出現(xiàn)情緒煩躁、口干口渴、咽喉疼痛、口舌生瘡等癥狀。脈多見(jiàn)左寸沉細(xì)，舌象可見(jiàn)舌質(zhì)偏紅或者僅出現(xiàn)舌尖紅?！秲?nèi)外傷辨惑論》曰：“熱淫所勝，治以甘寒，以苦瀉之?！贬槍?duì)心體陰血不足而兼熾火襲擾內(nèi)外的膠著病態(tài)，治療應(yīng)當(dāng)虛實(shí)并治、甘苦相伍，潤(rùn)養(yǎng)心體并用苦寒藥物以直折胸中亢旺火勢(shì)[18]。臨證可選用自擬黃連生地湯化裁治療。

黃連生地湯由黃連、生地黃、白芍、龍齒、牡蠣、酸棗仁、陳皮組成。黃連、生地黃相配，既能清消亢烈之邪火，又能潤(rùn)養(yǎng)血虛之心體。白芍養(yǎng)血斂陰柔肝，踐行傅青主“治肝以溝通心腎”之法[19]。張景岳言：“魂之為言，如夢(mèng)寐恍惚、變幻游行之境皆是也”，龍齒、牡蠣肝心并治，入肝定魂?！恶T氏錦囊秘錄》云：“龍骨入心、腎、腸、胃，龍齒單入肝心，齒惟鎮(zhèn)驚安魂魄而已?！迸R床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)龍齒鎮(zhèn)肝安魂之效強(qiáng)于龍骨，故常取龍齒代替龍骨安魂助眠。酸棗仁歸心、肝兩經(jīng)，可養(yǎng)心陰、益肝血。取陳皮調(diào)中，斡旋氣機(jī)，助浮火下根。

臨證可依托脈診進(jìn)行有針對(duì)性的問(wèn)診，避免被無(wú)關(guān)癥狀誤導(dǎo)，以獲得有意義的病情資料，同時(shí)也可在在脈象的指導(dǎo)下仔細(xì)體察病態(tài)的演變并靈活化裁方藥[20]。若在“心陰血虛”舌脈證候基礎(chǔ)上兼有左尺浮起（左脈主陰血，左尺應(yīng)封藏），病機(jī)演變?yōu)槟I陰不足、心火亢旺的“心腎不交”病證，詢(xún)問(wèn)是否兼有五心煩熱、耳鳴腰酸等癥，可加大生地用量平息龍雷之火；兼有右尺浮起（右脈主陽(yáng)氣，右尺應(yīng)潛蟄），應(yīng)詢(xún)問(wèn)是否兼有形寒惡冷、夜尿頻繁等腎陽(yáng)虛癥，可加用淫羊藿溫腎助陽(yáng)；兼有右寸沉弱，可能存在氣虛之弊，則應(yīng)減黃連用量并加用干姜佐制苦寒；兼右寸沉弱卻又右關(guān)滿(mǎn)大，則有可能兼有脾虛不運(yùn)、痰食壅滯，可適當(dāng)加用健脾、消導(dǎo)之品；若患者關(guān)脈有向寸脈映射之感，可能兼有頭昏頭痛、耳鳴或者頸項(xiàng)不舒的癥狀（關(guān)脈射寸，頭頸不舒）。

5 病案舉例

李某，女，51歲，2021年因“睡眠障礙半年余”來(lái)診。脈診：左寸沉細(xì)，左關(guān)弦細(xì)，雙尺浮起、沉取勢(shì)微，右脈整體弱于左脈。舌尖紅，苔白稍厚。問(wèn)診得知該患者苦于早醒及睡眠時(shí)易受驚擾，稍有動(dòng)靜便被驚醒，同時(shí)兼有情緒急躁、入夜耳鳴、畏寒肢冷等癥狀，2個(gè)月前已閉經(jīng)。以脈測(cè)證，該患者氣血兼病，當(dāng)氣血同調(diào)，用黃連生地湯養(yǎng)陰清熱，配合仙靈脾溫腎助陽(yáng)、煅磁石聰耳益精。藥用：黃連15 g，生地黃20 g，炒白芍12 g，龍齒30 g，生牡蠣30 g，酸棗仁50 g，陳皮10 g，焦山楂10 g，麥冬12 g，茯苓12 g，知母10 g，黃柏10 g，煅磁石30 g，淫羊藿20 g。7劑，日1劑，水煎服，咐患者嚴(yán)格于中餐前、晚餐前、晚睡前2 h服藥。

2021年6月3日二診：左寸脈仍偏沉細(xì)但較前有力，舌尖紅較前好轉(zhuǎn)，舌體稍胖，訴早醒、淺睡眠狀況稍有好轉(zhuǎn)，原方加大茯苓用量至15 g，以增強(qiáng)健脾寧心之功，14劑，服法同上。

后繼續(xù)以原方加減治療1月余，患者左寸脈和緩有神，雙尺脈位沉蓄、重取有力，早醒、淺睡眠情況基本消失，治療取得良好療效。

按：寸脈屬陽(yáng)，脈勢(shì)、脈力應(yīng)該處于優(yōu)勢(shì)地位。本患者左寸沉潛難尋，重按方能感知細(xì)弱脈象，說(shuō)明其應(yīng)當(dāng)有失眠、健忘等心陰血虛證之癥狀，結(jié)合舌尖偏紅，恰合心陰血虛、離火擾神之主癥，故選用黃連生地湯為主方。尺部屬陰，應(yīng)沉靜內(nèi)斂，然其雙尺浮起，又有入夜耳鳴及畏寒肢冷表現(xiàn)，可判斷兼有腎陰陽(yáng)兩虛，應(yīng)當(dāng)陰陽(yáng)并調(diào)，故用生地黃養(yǎng)陰滋腎，仙靈脾暖腎助陽(yáng)。左脈主血宜偏小，右脈主氣宜偏大，若右脈弱于左脈，是氣郁不能推動(dòng)血行之故，當(dāng)有閉經(jīng)或經(jīng)血夾有多量瘀塊，或抑郁、焦慮等氣機(jī)不能條達(dá)之象。此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出：“平旦人氣生，日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣已虛”，服藥也應(yīng)該順應(yīng)晝夜陰陽(yáng)長(zhǎng)消，選擇正確的服藥時(shí)間來(lái)充分協(xié)調(diào)生理高潮與藥物能效[21]，所以囑咐患者嚴(yán)格于中餐前、晚餐前、晚睡前2 h服藥，避免晨起服藥。

6 結(jié)語(yǔ)

臨床上部分失眠患者有性格焦慮、憂(yōu)郁多疑的特點(diǎn)，即所謂的軀體化障礙傾向[22]。接診該類(lèi)患者時(shí)容易獲得較多與病情無(wú)關(guān)的信息，單純從患者癥狀入手分析病情較為困難，容易受患者主觀(guān)因素影響而偏離正確的治療軌道[23]。應(yīng)當(dāng)發(fā)揮脈診的優(yōu)越性，以“三部分陰陽(yáng)”為經(jīng)，審察三部脈勢(shì)脈力的陰陽(yáng)變化；“左右分氣血”為緯，注重左右氣血二脈的對(duì)比，做到更加精準(zhǔn)地識(shí)別核心病機(jī)的演變及臟腑氣血病證的偏向。例如失眠患者出現(xiàn)左寸沉細(xì)，結(jié)合舌尖偏紅可以判斷患者主要病機(jī)為心陰血虛兼有心火上擾，治療應(yīng)當(dāng)甘苦并用、清潤(rùn)相合，并審察其它脈位，如是否出現(xiàn)尺脈浮起、右寸沉弱等異常脈象，做到精確判斷臟腑兼病及病情演變情況，從而進(jìn)行有針對(duì)性的方藥化裁。