趙立群

（西安市人民醫(yī)院（西安市第四醫(yī)院）全科醫(yī)學(xué)科 陜西西安 710004）

引言

全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指的是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在完成院校教育后，為了規(guī)范臨床診療操作、提高常見病多發(fā)病綜合診治能力，而在有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（基地）以住院醫(yī)師的身份在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成一整套規(guī)范、系統(tǒng)的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。作為我國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的核心構(gòu)成之一，其目的是幫助各級醫(yī)療部門，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)出復(fù)合型人才，最終提高我國總體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和水平[1]。

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，線上醫(yī)學(xué)教育因空間時(shí)間相對靈活，可覆蓋學(xué)員范圍廣，成本較線下低廉等優(yōu)勢，已逐漸融入醫(yī)學(xué)教育之中。通過某醫(yī)院全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地針對不同學(xué)員個(gè)性化的線上學(xué)習(xí)課程探索，從學(xué)員、面臨的困境和思考進(jìn)行介紹，以期為住培基地線上教學(xué)的展開提供參考。

一、對象與方法

1.調(diào)查對象

以參與某全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地線上學(xué)習(xí)的220名學(xué)員為調(diào)查對象，其中男性學(xué)員125例，女性學(xué)員95例，年齡區(qū)間為24—35周歲。其中，“四證合一”研究生52名，本科學(xué)歷145名，普通全日制醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)歷23名，通過規(guī)范化線上教學(xué)實(shí)施后，利用李克特5級量表進(jìn)行學(xué)員培訓(xùn)滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地線上教學(xué)效果及滿意度的影響因素，并提出科學(xué)性應(yīng)對措施。

2.線上教學(xué)方法

220名參與全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員均采取在線學(xué)習(xí)方式，部分課程針對不同基礎(chǔ)不同類別的學(xué)員進(jìn)行分級分層設(shè)計(jì)，教學(xué)內(nèi)容及形式具體如下。

（1）基地固定授課。根據(jù)住培基地學(xué)習(xí)大綱要求進(jìn)行充分備課，課程內(nèi)容融合最新醫(yī)學(xué)指南文獻(xiàn)知識點(diǎn)，針對全體學(xué)員，每月組織2次基于千聊平臺的線上講課，以幫助其了解疾病最新診治進(jìn)展。

（2）當(dāng)月全科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)?？箵粜鹿诜窝滓咔槠陂g，除門診當(dāng)日跟診學(xué)員外，其余學(xué)員均安排在家開展線上課程學(xué)習(xí)。其中，偏重于低年級住培學(xué)員的問診、SOAP病歷書寫、文獻(xiàn)資料查找學(xué)習(xí)等基礎(chǔ)課程由低年資主治醫(yī)師主講，每周2次；偏重于高年級住培學(xué)員及轉(zhuǎn)崗醫(yī)師，主要開展實(shí)際運(yùn)用的臨床思維訓(xùn)練課教學(xué)，由3年以上高年資主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師主講，每周1次；兼顧各類學(xué)員介紹全科常見癥狀、疾病的小講課，由3年以上高年資主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師主講，每周2次。線上授課結(jié)束后，給予學(xué)員相應(yīng)的醫(yī)學(xué)資料進(jìn)行拓展學(xué)習(xí)，并安排高年資主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師進(jìn)行線上答疑交流。

（3）補(bǔ)充知識點(diǎn)學(xué)習(xí)。學(xué)員主要學(xué)習(xí)要點(diǎn)為傳統(tǒng)的內(nèi)、外、婦、兒科疾病，通過釘釘“學(xué)習(xí)強(qiáng)院”軟件開展各項(xiàng)補(bǔ)充學(xué)習(xí)，如“醫(yī)療垃圾分類”“患者膳食醫(yī)囑”“癌癥疼痛”等臨床工作中極為實(shí)用的知識點(diǎn)[2]。為提高學(xué)員臨床敏感性，還專門開展季節(jié)性傳染病，如夏季登革熱、冬春季流行性感冒疾病的診治教學(xué)。此外，還專門開設(shè)新冠肺炎診療各版方案、新冠病毒感染防控方案、常用防護(hù)用品使用場合及穿脫流程、疫情形勢下的自我心理調(diào)適等方面的疫情專題教育等，以進(jìn)一步增強(qiáng)學(xué)員應(yīng)對疫情，學(xué)以致用的能力。

（4）線上分層分級教學(xué)。針對不同學(xué)員理論知識掌握程度及崗位經(jīng)驗(yàn)開展線上分層分級教學(xué)。對于已在?？茘徫还ぷ鞫嗄?，且理論知識豐富的轉(zhuǎn)崗學(xué)員，側(cè)重安排全科門診跟診實(shí)踐學(xué)習(xí)；對于低年級住培學(xué)員線上教學(xué)則側(cè)重于資料查找、未分化疾病問診、SOAP病歷書寫等基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)，并指導(dǎo)其熟悉輪轉(zhuǎn)大綱要求；高年級住培學(xué)員則側(cè)重于典型病例分析，臨床診療思維訓(xùn)練等[3]。

（5）形成性評價(jià)。為保證線上學(xué)習(xí)效果達(dá)到預(yù)期，線上課程結(jié)束后為學(xué)員布置分層級作業(yè)，帶教老師對學(xué)員的作業(yè)完成度進(jìn)行評價(jià)。一般按線上視頻學(xué)習(xí)表現(xiàn)（10%）+平時(shí)作業(yè)（30%）+月底理論考核（30%）+技能測試成績（30%）的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

3.觀察指標(biāo)

采用李克特（LIKERT）五分量表對參與線上課程學(xué)員進(jìn)行滿意度調(diào)查，了解學(xué)員認(rèn)為合適的課程頻率、設(shè)置形式、課程主題、內(nèi)容安排、老師的授課和作業(yè)設(shè)置的滿意度等，根據(jù)反饋不斷調(diào)整，以達(dá)到最優(yōu)線上教學(xué)安排。

二、調(diào)查結(jié)果

量表主要包含基本滿意（3分）、滿意（4分）、非常滿意（5分）。其中，“與基地內(nèi)自家醫(yī)師相比，您認(rèn)為您工作的壓力？”這一選項(xiàng)是逆向選項(xiàng)，“壓力相對更大”為1分，“壓力相對較大”為2分，“一般”3分，“壓力相對較小”4分，“壓力相對更小”5分。分析發(fā)現(xiàn)，該批學(xué)員對基地總體培訓(xùn)滿意度得分為3.14±0.81分，介于量表中“一般”和“滿意”之間。具體來看，“對自身臨床業(yè)務(wù)水平的幫助”這一選項(xiàng)滿意度最高，為4.07±0.55分，大部分學(xué)員經(jīng)過培訓(xùn)后自身業(yè)務(wù)能力得到了提高。其次是“對于實(shí)行導(dǎo)師制的態(tài)度”，得分為3.66±0.97分，培訓(xùn)過程專業(yè)導(dǎo)師給予臨床診療、技能操作、溝通能力的指導(dǎo)，而責(zé)任導(dǎo)師參與學(xué)員培訓(xùn)全程，給予包括臨床綜合素能、科研素養(yǎng)、論文撰寫等方面的指導(dǎo)[4]。“雙導(dǎo)師制”有助于學(xué)員綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，可以取得更好的培訓(xùn)效果。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策滿意度得分為3.28±0.98分，表明學(xué)員對于政策的態(tài)度是支持和擁護(hù)的，但由于實(shí)行時(shí)間較短，政策本身還有完善的空間?？己朔绞?、帶教情況、輪轉(zhuǎn)安排滿意度分別為3.25±0.75分，3.17±0.94分和3.05±0.81分，介于李克特5級量表中的“一般”和“滿意”之間，提示學(xué)員對于培訓(xùn)考核、師資帶教和輪轉(zhuǎn)安排都有著更高的期待，也是基地在培訓(xùn)過程中通過加強(qiáng)管理可以使?jié)M意度提升的地方。與本家醫(yī)生相比，學(xué)員認(rèn)為自己日常工作中所承受的壓力更大，而且獲得的報(bào)酬與工作投入不成比例，壓力選項(xiàng)和薪酬滿意度得分分別為2.25±0.80分和2.24±0.94分，介于李克特5級量表中的“不滿意”和“一般”之間，是滿意度最低的兩個(gè)選項(xiàng)，也是基地在培訓(xùn)過程中需要重點(diǎn)關(guān)注的地方。具體見表1：

三、討論

1.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作取得的成績

（1）醫(yī)療服務(wù)水平和患者滿意度顯著提高

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)員綜合滿意度得分最高的是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對自身臨床業(yè)務(wù)水平的提升作用，得分為4.07±0.55分，介于李克特5級量表中的“滿意”和“非常滿意”之間。220名參加調(diào)查的學(xué)員中，認(rèn)為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對個(gè)人業(yè)務(wù)能力有顯著提高和部分提高的人數(shù)分別為21人和199人，即90.45%的學(xué)員認(rèn)為經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，個(gè)人臨床業(yè)務(wù)能力得到了不同程度的提升，診療規(guī)范、通科思維、溝通能力等均較培訓(xùn)前有顯著提高，所服務(wù)單位或者今后可能服務(wù)的單位業(yè)務(wù)水平也能因此得到一定程度提升。

（2）全科醫(yī)學(xué)等緊缺崗位醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量明顯提高

作為居民健康的“守護(hù)人”，全科醫(yī)生業(yè)務(wù)能力對于提高基層醫(yī)療服務(wù)水平、促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療同質(zhì)化極其重要。每年招收全科、兒科、婦產(chǎn)科、精神科、麻醉科、急診科、臨床病理科、重癥醫(yī)學(xué)科等緊缺專業(yè)學(xué)員人數(shù)約占全部招收計(jì)劃的15-20%，緊缺專業(yè)崗位的住院醫(yī)師在待遇補(bǔ)助發(fā)放上也較其他專業(yè)學(xué)員高500元/月。

（3）培訓(xùn)模式和教學(xué)方法多樣化

不同的教學(xué)模式針對主體以及教學(xué)重點(diǎn)不一樣，目前全球范圍內(nèi)比較熱門的教學(xué)模式有以授課為導(dǎo)向的教學(xué)模式（LBL）和基于案例的教學(xué)模式（CBL）；以學(xué)生為中心的現(xiàn)代模式包括基于問題的教學(xué)模式（PBL）和以資源為導(dǎo)向的教學(xué)模式（RBL）[5]。LBL教學(xué)模式目前在國內(nèi)使用較多，以帶教老師授課為主，強(qiáng)調(diào)基本理論知識的學(xué)習(xí)和把握，類似于“填鴨式”教學(xué)。教學(xué)過程中學(xué)員容易產(chǎn)生倦怠心理，主動(dòng)參與感不強(qiáng)，學(xué)習(xí)效果受影響。CBL教學(xué)模式以典型案例為授課切入點(diǎn)，有助于培養(yǎng)學(xué)員獨(dú)立思維能力、形成較完整的臨床診療思路，但缺乏真實(shí)體驗(yàn)感。

2.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中存在的不足

用過調(diào)查分析，全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地通過線上教學(xué)為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)了一批批能夠獨(dú)立行醫(yī)、規(guī)范操作的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。但同時(shí)也存在著一些不足之處，具體如下。

（1）學(xué)員滿意度有待提高，工作積極性有待調(diào)動(dòng)

調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)員滿意度綜合得分為3.14±0.81分，介于李克特量表中的“一般”與“滿意”之間，待遇保障滿意度得分為2.24±0.94分。與汪梅芬等學(xué)者對安徽省某三甲醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員總體滿意度中位數(shù)3.51分，待遇保障滿意度得分2.5分基本相符，學(xué)員對培訓(xùn)期間薪酬待遇水平有更高的期待[6]。一方面，在培學(xué)員年齡為25-35歲，大部分都已組建或者準(zhǔn)備組建家庭，部分學(xué)員同時(shí)還背負(fù)有房貸、車貸等，培訓(xùn)期間收入過低嚴(yán)重影響了工作積極性。另一方面，“四證合一”研究生身份的學(xué)員在培訓(xùn)期間不享受中央財(cái)政和省級財(cái)政的補(bǔ)助，僅有學(xué)校的補(bǔ)貼以及獎(jiǎng)學(xué)金支持，月平均收入低于1000元，而培訓(xùn)期間的工作量不比本家醫(yī)生和其他學(xué)員低，因此在工作中頗有怨言。

（2）帶教滿意度評分不高，培訓(xùn)效果同質(zhì)性不佳

學(xué)員在培訓(xùn)過程中接觸到的病人數(shù)量和病種情況因基地的不同而不同，大型三甲醫(yī)院由于接診病員多，醫(yī)療水平相對先進(jìn)，學(xué)員在培訓(xùn)過程中接觸到的病種更加齊全，培訓(xùn)效果大概率比病員較少的基地顯著。醫(yī)師綜合能力培養(yǎng)主要是由各科室?guī)Ы汤蠋熢谌粘Ｔ\療工作的同時(shí)進(jìn)行言傳身教，學(xué)員在此過程中得到提高并逐步吸收轉(zhuǎn)化為自己的知識，因此，師資帶教水平和帶教積極性直接影響最終培訓(xùn)效果。表1顯示，該基地帶教滿意度得分為3.17±0.94分，介于“一般”和“滿意”之間，提示學(xué)員對基地的帶教情況滿意度不高。究其原因，基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)雖然對師資隊(duì)伍條件做了要求，但只是對任職年限做了規(guī)定，其他方面的資格認(rèn)定都只是籠統(tǒng)提及，缺乏統(tǒng)一的師資選拔標(biāo)準(zhǔn)。此外，基地對師資帶教水平的考核無量化指標(biāo)作為參考，師資水平高低不齊。其次，基地對帶教工作重要性認(rèn)識不夠，執(zhí)行過程中缺乏適當(dāng)?shù)募?lì)和懲罰措施。帶教老師本身業(yè)務(wù)工作繁忙，還兼有科研任務(wù)，由于個(gè)人精力有限，在缺乏相應(yīng)的獎(jiǎng)懲約束時(shí)可能會(huì)疏于帶教。除此之外，不同學(xué)員學(xué)習(xí)積極性不同，參與工作熱情度不同，最終培訓(xùn)效果也會(huì)大不相同。部分定向委培生由于入職門檻較低，在培訓(xùn)過程中對于某一具體問題的理解接受程度不同，培訓(xùn)效果也會(huì)各不相同。

3.改進(jìn)措施及建議

（1）提高學(xué)員待遇保障，增加學(xué)員培訓(xùn)積極性

醫(yī)學(xué)生院校教育期間在時(shí)間、金錢和精力的付出比其他學(xué)科多；執(zhí)業(yè)過程中，醫(yī)療技術(shù)崗位專業(yè)性強(qiáng)，工作風(fēng)險(xiǎn)亦較其他崗位高。出于以上因素考慮，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生對于工資收入會(huì)有更高的期待。一方面，需要增加資金來源，提高學(xué)員待遇保障。僅僅依靠財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自籌會(huì)增加財(cái)政和基地的負(fù)擔(dān)，不利于制度的長遠(yuǎn)、平穩(wěn)推行。通過爭取中央財(cái)政補(bǔ)助、調(diào)動(dòng)社會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及個(gè)人出資積極性等多方舉措保障醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費(fèi)，加大人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)投入力度。充分發(fā)揮行業(yè)組織協(xié)助管理繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的優(yōu)勢，鼓勵(lì)社會(huì)各界人士利用捐贈(zèng)、眾籌等方式，結(jié)合財(cái)政撥款、基地自籌和委培醫(yī)院分擔(dān)的形式多方籌措資金，加大對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的投入，提升學(xué)員的待遇保障，進(jìn)而提升學(xué)員參與培訓(xùn)的積極性。另一方面，適當(dāng)調(diào)整薪酬結(jié)構(gòu)，采取不同的績效分配方式增加學(xué)員工作積極性。通過績效的方式拉開待遇差別，綜合學(xué)員日常表現(xiàn)、工作積極性、工作量、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)參加情況等因素，對于表現(xiàn)優(yōu)異的學(xué)員，適當(dāng)給予績效獎(jiǎng)勵(lì)，表現(xiàn)不佳的學(xué)員扣除一定的績效作為懲罰，進(jìn)而體現(xiàn)出學(xué)員的勞動(dòng)價(jià)值[7]。

（2）堅(jiān)持以需定招，增加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)吸引力

堅(jiān)持以需定招，根據(jù)醫(yī)學(xué)高校畢業(yè)生規(guī)模、基地容量以及臨床崗位需求制定招生計(jì)劃，合理分配各專業(yè)招收名額，適當(dāng)增加緊缺崗位的招生規(guī)模、增加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的吸引力。提高緊缺崗位培訓(xùn)期間待遇、改革配套相應(yīng)的薪酬制度、增加醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍和地點(diǎn)、增加個(gè)人工作認(rèn)同感和職務(wù)晉升渠道、調(diào)整崗位編制等途徑一定程度上能夠增加全科醫(yī)學(xué)、兒科、婦產(chǎn)科等緊缺崗位吸引力。加大政策宣傳力度，鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)師、醫(yī)學(xué)高校畢業(yè)生積極參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。嘗試將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書作為中級職稱評審的一項(xiàng)硬性指標(biāo)，給予順利完成培訓(xùn)取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書的本科畢業(yè)生以研究生同等待遇等激勵(lì)措施增加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的吸引力[9]。

受地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、個(gè)人職業(yè)發(fā)展規(guī)劃以及大型綜合醫(yī)院和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的沖擊，基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)獲得感不強(qiáng)，人才缺乏且流失嚴(yán)重。通過增加人事編制、適當(dāng)調(diào)整財(cái)政補(bǔ)貼等途徑促使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極配合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。嚴(yán)格落實(shí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)三方協(xié)議，從制度層面禁止基地在學(xué)員培訓(xùn)結(jié)束后將表現(xiàn)優(yōu)秀的外單位學(xué)員留院使用。加強(qiáng)醫(yī)院之間的合作，鼓勵(lì)上級醫(yī)院優(yōu)秀醫(yī)療資源下沉，對口支援下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，指導(dǎo)新技術(shù)新項(xiàng)目的開展，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源匱乏和人員短缺的短板，或可成為緩解基層醫(yī)療能力不足、鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)師參加規(guī)范化培訓(xùn)的一個(gè)途徑。

（3）激發(fā)師資帶教熱情，創(chuàng)新帶教方法

從制度層面看，政策執(zhí)行者應(yīng)該盡快出臺師資選拔標(biāo)準(zhǔn)，制定可量化的準(zhǔn)入條件，提高師資隊(duì)伍入門門檻；加強(qiáng)師資帶教培訓(xùn)，尤其是崗位勝任力培訓(xùn)，切實(shí)提高帶教意識、帶教水平和教學(xué)方法；適當(dāng)增加帶教補(bǔ)助，對于考核優(yōu)秀、表現(xiàn)突出的師資，在職稱晉升、獎(jiǎng)金分配、學(xué)習(xí)深造等方面給予適當(dāng)傾斜；對于考核不合格、學(xué)員綜合評價(jià)不高的老師，予以退出師資帶教隊(duì)伍，并給予一定的經(jīng)濟(jì)懲罰[10]。

結(jié)語

在醫(yī)師能力考核方面，除常規(guī)的臨床實(shí)踐能力考核和理論考核外，建議加強(qiáng)對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通能力、公共衛(wèi)生知識等的考核，加快以能力為導(dǎo)向的學(xué)員考核評價(jià)改革。在培訓(xùn)效果評估方面，嘗試引入“柯氏模型”，分別從學(xué)員滿意度、知識掌握情況、臨床實(shí)踐運(yùn)用以及對社會(huì)產(chǎn)生的效益四個(gè)方面進(jìn)行評估。此外，還可以借鑒CIPP模型發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)工作中存在的問題，并予以完善。通過Contextual（情境）、Input（投入）、Progress（過程）和Product（產(chǎn)出）四級評估，從政策制定、實(shí)施、投入和產(chǎn)出方面分別進(jìn)行評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并逐步完善。