蔡彥 全宇 魏力 許銀姬

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學類畢業(yè)生從學校課堂教育轉(zhuǎn)化為醫(yī)學職業(yè)教育中極為重要的一環(huán)。它是醫(yī)學畢業(yè)生完成基礎(chǔ)醫(yī)學教育后通過住培基地規(guī)范化培訓，掌握臨床說必需的專業(yè)知識和實踐技能的一個階段，是畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分[1]。但臨床實踐當中，僅僅依靠院校課本知識并不足以應(yīng)付變化多樣的實際臨床案例，然而我們傳統(tǒng)的教學，存在一定的局限性，規(guī)培時間短而需學習內(nèi)容多，教學閉環(huán)不能形成，仍以教師作為中心，以上會導致不能很好的調(diào)動學習對象學習的積極性，不利于學員對于?？葡嚓P(guān)理論知識和實踐技能的掌握[2]，使得臨床學習曲線延長，學習的難度增加，已經(jīng)較難適應(yīng)當前臨床規(guī)范化培訓的教學，因此在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學改革當中，探索新的培訓模式成為目前各院校、各醫(yī)院臨床教學的重要課題。如何更好的利用現(xiàn)有的教學資源，更快地提高規(guī)培醫(yī)師的臨床實踐能力成為我科乃至全院、全省規(guī)范化培訓教育的重中之重。

鑒于傳統(tǒng)內(nèi)科臨床教學中存在一定不足，我科依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)培規(guī)章制度在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓當中嘗試引入微信輔助下的PBL 與CBL 聯(lián)合教學法，以期提高輪訓規(guī)培人員分析、解決臨床實際問題的綜合能力，幫助其更快地投入臨床實踐當中，與醫(yī)療日常工作相接軌，減少不良事件的發(fā)生，并取得良好的效果，現(xiàn)將具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年11 月—2020 年1 月在我科輪轉(zhuǎn)的76 名規(guī)培醫(yī)師納入本次研究，將76 名規(guī)培醫(yī)師隨機分為研究組和對照組。研究組住培醫(yī)師38 名，年齡23～30 歲，平均年齡（26.42±1.80）歲；男生17 名，女生21 名；研究組采用微信平臺輔助下的PBL 聯(lián)合CBL 教學法教學。對照組住培醫(yī)師38 名，年齡24～31 歲，平均年齡（26.79±1.66）歲；男生16 名，女生22 名；對照組采用常規(guī)課堂小課教學。兩組規(guī)培醫(yī)生的年齡、性別等一般資料無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

（1）研究組（基于微信平臺下PBL 聯(lián)合CBL 教學）：帶教老師先選擇需要講解的疾病，然后將相關(guān)資料放在微信上共享，讓規(guī)培醫(yī)生能大致掌握本病的核心內(nèi)容，接著按大科規(guī)培大綱要求選擇臨床案例，并針對具體案例提出問題，將病例中可能涉及到的知識點以及存在的疑難點提前1 周通過微信平臺分發(fā)給規(guī)培生，并在微信平臺給予一定的答疑，引導規(guī)培醫(yī)生針對所給的病例去查閱相關(guān)病例、教科書、文獻、指南、或向高年資醫(yī)師請教等多途徑去解決布置的問題；在科室示教室里面帶教老師與規(guī)培醫(yī)生展開討論，由規(guī)培醫(yī)生組長代表陳述對案例分析、處理意見；討論過程中，帶教老師注意引導討論的方向，及時糾正錯誤，總結(jié)結(jié)果；同時有條件可將整個過程錄制為微課，供沒參與的規(guī)培醫(yī)生學習。課后在微信平臺上面，規(guī)培醫(yī)生可以就相同的病例向帶教老師請教，并在微信平臺中繼續(xù)完善、補充課堂中遺漏的問題。

（2）對照組：接受以帶教老師課堂教學為主的授課，帶教老師通過PPT、視頻等方式向規(guī)培醫(yī)生介紹疾病特點、定義、診斷與治療，隨后接受學生提問，帶教師最后進行回答和總結(jié)點評。

1.3 評價指標

本次實驗主要以帶教老師評分和出科考試成績這2個方面進行綜合評定。（1）帶教老師評分是帶教老師通過住培醫(yī)師課堂表現(xiàn)及平時日常表現(xiàn)對住培醫(yī)師的理論知識水平、基本技能水平、管理病人能力、病案書寫能力以及帶教老師評價等五個方面進行評分，每項10分。（2）出科考試成績是出科前由醫(yī)院組織住培醫(yī)師進行一次人機對話形式的綜合考試測評。

1.4 統(tǒng)計學方法

本次實驗所產(chǎn)生的全部數(shù)據(jù)采用SPSS18.0 統(tǒng)計學軟件軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 帶教老師評分

研究組的帶教老師對規(guī)培醫(yī)生評分總分明顯高于對照組，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），并且主要體現(xiàn)在技能水平、主管病人、病案書寫和學習積極性等方面，詳見表1。

表1 帶教老師對兩組住培醫(yī)師評分比較（分，）

表1 帶教老師對兩組住培醫(yī)師評分比較（分，）

2.2 出科考試成績

研究組規(guī)培醫(yī)生出科考試成績及格率要高于對照組，但是兩組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.595，P=0.107＞0.05），具體詳見表2。

表2 兩組住培醫(yī)師出科考及格率比較（%）

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是國家醫(yī)學繼續(xù)教育的重要組成部分，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學教育改革的重大舉措，也是具有中國特色的醫(yī)療教育改革措施[3]。剛從院校畢業(yè)的學生通過規(guī)范化培訓，掌握必須的臨床專業(yè)知識和實踐技能，從而能更好地獨立處理臨床實踐中的問題，尤其是對于那些未參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核的學生更為重要。但臨床實踐當中，僅僅依靠院校課本知識并不足以應(yīng)付變化多樣的實際臨床案例，這需要更好的培養(yǎng)畢業(yè)醫(yī)師獨立思考能力，形成自身獨特的臨床實踐思維能力，然而我們傳統(tǒng)的臨床小課教學，存在一定的局限性：以老師為教學的主體，忽視單一個體的學習興趣、能力及個性特征；教學內(nèi)容之間缺乏有機的聯(lián)系，使教學內(nèi)容與臨床內(nèi)容相脫節(jié)，使學生對知識的運用能力差，缺乏橫向思維；難以調(diào)動學生對所學內(nèi)容與相關(guān)學科相聯(lián)系，造成理論與實際相脫節(jié)，所學內(nèi)容容易遺忘；對所學內(nèi)容的掌握程度很大程度取決于學員本身積極性和學習能力，學員之間不能形成良好互動互助等等[4]，而且近年來，隨著指南、專家共識的不斷更新，醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，使得臨床學習曲線延長，學習的難度增加，有些病種病灶區(qū)域組織結(jié)構(gòu)抽象，傳統(tǒng)的教學模式已經(jīng)很難適應(yīng)當前臨床規(guī)范化培訓的教學，因此在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學改革當中，探索新的培訓模式成為目前各院校、各醫(yī)院臨床教學的重要課題。

目前的臨床教學面臨著許多問題，要想提高住培生理論知識的運用能力和發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力，單一的教學方式難以達到這樣的目的，目前已經(jīng)有研究PBL、CBL 等教學方式，并取得不錯的教學效果，所以我們在此基礎(chǔ)上嘗試將PBL 和CBL 兩種方法有效結(jié)合起來，并且靈活運用微信平臺，達到課程與線下相結(jié)合的教學效果。通過微信平臺下PBL 聯(lián)合CBL 的教學模式這一新嘗試，對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的住培生教學進行改革，能提高學員們的主觀能動性，更快更好地提高臨床實踐能力，也能彌補傳統(tǒng)單一教學在提高學員實踐能力方面的不足。

PBL 教學法（problem based learning）是一種以學生為主體，以問題為中心的教學法，在帶教老師的參與下，圍繞某一問題或具體病例的診療問題進行研究學習。運用于醫(yī)學臨床教育中，可以從實用的角度去培養(yǎng)醫(yī)學生，以基礎(chǔ)病例為基礎(chǔ)，學科間交叉滲透，培養(yǎng)學生以疾病為中心的橫向診治思維，最終以培養(yǎng)合格有能力的醫(yī)學生為目的[5]。目前國內(nèi)有部分醫(yī)學院已經(jīng)在臨床上采用PBL 教學，如有研究[6]表明在急診科臨床教學中采用了PBL 模式，結(jié)果顯示，PBL 教學法更利于醫(yī)學生強化理論知識，提高臨床實踐能力，教學效果優(yōu)于傳統(tǒng)LBL 模式。CBL 教學法（case based learning）是以臨床實際病例為基礎(chǔ)的學習，由帶教老師根據(jù)教學對象和教學內(nèi)容精心選擇來自臨床或生活的熱點問題作為案例，引導住培生對問題進行探討，最后提出解決問題的方案，提高住培生的臨床實踐能力[7]。有研究[8]表明在組織學器官、系統(tǒng)的教學中應(yīng)用了CBL 教學，可以將學生引入案例的場景中，模擬場景中的角色，從而使學生鞏固了課堂所學的理論知識，提高了語言表達能力，還可形成終身學習的理念。通過CBL 與PBL 相結(jié)合的方式，以臨床實際病例為導向，以問題為中心的教學法，可以更加貼近臨床實際問題，引導規(guī)培醫(yī)生在臨床日常工作中去思考總結(jié)。研究指出[9]，用PBL 和CBL 聯(lián)合教學法和傳統(tǒng)教學法相比較，發(fā)現(xiàn)試驗組學生病例分析成績和總成績明顯高于傳統(tǒng)組，說明采用PBL 聯(lián)合CBL 教學法的學生在病例分析能力以及總體教學效果明顯優(yōu)于采用傳統(tǒng)教學方法的學生，因此有學者[10]認為PBL 聯(lián)合CBL 教學方法是醫(yī)學教育的一種革新，二者相輔相成，是提高臨床教學效果行之有效的方案。

微信（WeChat）是一種免費實用的社交軟件，該網(wǎng)絡(luò)平臺已被近超過5億多中國人使用，能夠即時發(fā)送和接收語音、視頻、圖片、文字等信息，不論在科研、日常工作、社交、學習教育等各方面都使用廣泛[11]?，F(xiàn)在規(guī)培醫(yī)生已普及手機微信，我們將PBL 與CBL 與微信相結(jié)合，可以將課堂學習延展到課堂之外，通過微信群聊，可以繼續(xù)討論課堂中未能細化的問題，同時可以將組內(nèi)醫(yī)生查到的資料進行共享，并且加強了帶教老師和規(guī)培醫(yī)生之間的溝通聯(lián)系，便于兩者溝通聯(lián)系。研究[12-13]表明，采用微信平臺可以讓帶教老師不在局限于地域傳授知識，規(guī)培學員也可以提高碎片時間的利用，線上、線下及時提出問題、及時解決問題。

通過本研究結(jié)果可以看到，研究組規(guī)培醫(yī)生的出科考試及格率較對照組高，但兩組之間沒有統(tǒng)計學差異，這與有學者[14]做的PBL 教學研究發(fā)現(xiàn)客觀測試成績提升不明顯的結(jié)果是相似的，考慮一方面可能和樣本量不足有關(guān)，另一方面教學模式雖然改進，但規(guī)培醫(yī)生的知識貯備是需要一個漫長的積累過程，無法一蹴即至。而在帶教老師評分成績中可以發(fā)現(xiàn)，2組規(guī)培醫(yī)生的總分是有顯著差異的，進一步分析發(fā)現(xiàn)，2組規(guī)培醫(yī)生在理論知識方面分數(shù)沒有差別，這與出科考試成績是一致的，但研究組規(guī)培醫(yī)生在技能水平、主管病人、病案書寫以及學習積極性上分數(shù)要明顯優(yōu)于對照組，表明研究組規(guī)培醫(yī)生已掌握了初步的臨床診斷思維能力，可以將學到的知識運用到解決臨床實際問題上。通過結(jié)果我們可以發(fā)現(xiàn)，采用PBL 聯(lián)合CBL 并在微信平臺輔助下的教學模式可擴展規(guī)培醫(yī)生的臨床思維，將理論與實踐緊密聯(lián)合在一起，促進規(guī)培醫(yī)生在臨床實際診療過程中，能夠?qū)⑺鶎W到的知識有效的連接在一起，提高診斷和治療的協(xié)作能力，并能激發(fā)規(guī)培醫(yī)生的學習主動性。因此PBL聯(lián)合TBL 教學法更有助于規(guī)培醫(yī)生在臨床中提高實踐能力，將在學校中學到的理論知識更好地融入到臨床中，教學效果優(yōu)于傳統(tǒng)小課模式。

此外我們在教學中也要發(fā)現(xiàn)一些問題，首先，作為一種新的教學模式，規(guī)培住院醫(yī)師一開始會有不適應(yīng)的情況，如何能讓住培醫(yī)師更早地適應(yīng)這種微信平臺與PBL 和 CBL 相聯(lián)合的教學模式，將是需要解決的關(guān)鍵問題，這需要我們進行更廣泛的進行教學模式探索，充分發(fā)揮主觀能動性，讓住培醫(yī)師更多的去接觸這種新型的教學模式，使之與其相適應(yīng)。并且最好在規(guī)培醫(yī)生入院入科教育培訓中反復(fù)灌輸微信平臺與PBL 聯(lián)合CBL 模式的教學，讓住培醫(yī)師從一開始便熟悉這種教學模式。其次，帶教老師臨床任務(wù)繁重，學校或醫(yī)院并沒有現(xiàn)成的教材，如何編寫適合規(guī)培醫(yī)生的CBL 聯(lián)合BBL 統(tǒng)一教程是另一個需要解決的問題，這需要帶教老師充分利用工作之余的時間，查閱及準備教學資料，還要對臨床教學工作有充分的熱情，并且編寫出來的教材也要符合規(guī)培大綱需求，實現(xiàn)教考的統(tǒng)一；最后，目前PBL 聯(lián)合CBL 的教學模式并沒有一個統(tǒng)一的評價指標[15]，尋找一個能更客觀地反映規(guī)培醫(yī)生的學習情況以及教師教學效果的評估系統(tǒng)同樣是需要解決的一個重要問題。因為一個標準的評價體系，才能更好地去探索臨床課程的實施，促進帶教老師不斷地更新知識，對臨床教學內(nèi)容更好的規(guī)劃，更為貼近臨床實踐，使到教與學需要相互促進，相互成長。

綜上所述，微信平臺輔助下的PBL 聯(lián)合CBL 教學法，是對傳統(tǒng)單一教學模式一些不足的彌補，可以提高住培醫(yī)師分析、解決臨床實際問題等綜合能力，將理論與臨床實踐充分結(jié)合，同時調(diào)動規(guī)培醫(yī)生學習積極性，在我科規(guī)培教學中取得一定的效果，值得在臨床規(guī)培帶教中進行推廣。