曾瑞霞 閻文柱 屈惠瑩 王志云 左中夫 姜東 張軼博

局部解剖學(xué)是在系統(tǒng)解剖學(xué)的基礎(chǔ)上，著重研究人體各局部層次構(gòu)筑特點、位置和毗鄰關(guān)系的一門學(xué)科，它是集基礎(chǔ)性、實踐性及過渡性于一體的橋梁學(xué)科，是臨床各學(xué)科尤其是外科學(xué)、婦科及兒科的重要基礎(chǔ)學(xué)科[1-3]?！侗究漆t(yī)學(xué)教育標準-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)》是教育部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認證的依據(jù)，標準中指出本科醫(yī)學(xué)教育的根本任務(wù)是培養(yǎng)具有初步臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)生，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生勝任臨床工作的專業(yè)能力需要在畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育、繼續(xù)職業(yè)發(fā)展和持續(xù)醫(yī)療實踐中逐漸形成與提高。國家衛(wèi)計委與教育部聯(lián)合構(gòu)建的適應(yīng)中國國情的臨床醫(yī)生崗位勝任力通用模型中指出，臨床醫(yī)生崗位核心勝任力應(yīng)主要包括臨床技能與醫(yī)療服務(wù)、職業(yè)精神與素養(yǎng)、醫(yī)患溝通、團隊合作、醫(yī)學(xué)知識與終生學(xué)習(xí)等八個要素。

我校局部解剖學(xué)課程目前主要存在以下問題：理論教學(xué)的臨床聯(lián)系仍較少，相關(guān)病例分析仍不足；實驗課，雖保持了可貴的尸體解剖操作，但是操作內(nèi)容泛泛，目標不明確，與臨床聯(lián)系弱，并且尸源的匱乏導(dǎo)致部分同學(xué)在課上無操作機會，造成原本來之不易的尸源利用度較低。所以，本研究面對當(dāng)前存在的問題，在現(xiàn)有條件的基礎(chǔ)上，在當(dāng)前教育部實施一流課程建設(shè)“雙萬計劃”背景下[4-6]，面對新的歷史機遇，局部解剖學(xué)課程圍繞“金課”建設(shè)標準，積極進行改革創(chuàng)新探索，以國家衛(wèi)計委與教育部聯(lián)合構(gòu)建的臨床醫(yī)生崗位勝任力通用模型中的主要要素為依據(jù)，通過增強人文素質(zhì)教育、密切與臨床結(jié)合的理論學(xué)習(xí)及以臨床為導(dǎo)向的解剖實踐操作，實現(xiàn)“早臨床，多臨床，反復(fù)臨床”，培養(yǎng)具有較強的終身學(xué)習(xí)能力、實踐能力及良好的社會責(zé)任感的臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取錦州醫(yī)科大學(xué)2019 級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生共601 人為研究對象，所有研究對象均為全日制統(tǒng)招學(xué)生，研究時間為2021 年3—7 月。理論教學(xué)為大班授課，實驗教學(xué)以小班形式進行。理論教學(xué)年齡19～21 歲，平均（20.23±0.57）歲，男女比例為0.72，實驗教學(xué)年齡19～21 歲，平均（20.23±0.57）歲，男女比例為0.72，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。

1.2 研究方法

1.2.1 通過加強思政教育提高職業(yè)素養(yǎng)

（1）理論課

每次理論課選取至少1 個典型思政案例進行思政教育，見表1。

表1 局部解剖學(xué)各章節(jié)的思政元素及所培養(yǎng)的人文素質(zhì)

（2）實驗課

①對于解剖過程中遇到的局部器官、結(jié)構(gòu)的病理變化、變異或畸形，教師應(yīng)向?qū)W生解釋產(chǎn)生此病理變化的可能原因及后果并聯(lián)系臨床應(yīng)用說明器官、結(jié)構(gòu)變異的臨床意義及畸形對人體正常生理功能的影響。防止對這些異常視而不見，進而去總結(jié)自己將來作為醫(yī)生時應(yīng)該怎樣避免失誤。

②儀式教育：第一次實驗課，向奉獻身體的志愿者致敬和默哀，讓學(xué)生體驗和感受遺體捐獻者及其親屬的大愛大義；最后一次課進行莊嚴肅穆的遺體送別儀式，組織學(xué)生誦讀和遞交自己的感恩卡等活動。

③通過解剖實訓(xùn)，系統(tǒng)掌握解剖學(xué)理論知識和實驗基本技能，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生膽大心細的專業(yè)素質(zhì)，并逐步建立相互協(xié)作的團隊意識；領(lǐng)悟大體老師無私奉獻與大愛情懷，較早地為醫(yī)學(xué)生灌輸尊重生命、敬畏生命的職業(yè)道德意識。

1.2.2 通過完善理論課教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方法提升臨床思維意識及自主學(xué)習(xí)能力

（1）臨床醫(yī)生加入課程團隊

組建合理的年齡結(jié)構(gòu)和學(xué)緣結(jié)構(gòu)課程團隊。將臨床外科醫(yī)生納入課程團隊，知識面廣，業(yè)務(wù)能力強，在臨床案例的收集，編寫以及理論教學(xué)的指導(dǎo)等方面進行把關(guān)；團隊中實驗系列老師在本課程的實驗教學(xué)中指導(dǎo)同學(xué)進行小件標本的制作等實驗操作；青年骨干力量由于對信息技術(shù)“學(xué)得快”“用得好”；而教學(xué)經(jīng)驗豐富的老教師們，則起到“把穩(wěn)舵、定方向”的作用。

（2）完善臨床相關(guān)線上教學(xué)資源

增加常見外科手術(shù)的課外視頻資源，如頭部的腮腺腫瘤切除術(shù)，頸部的甲狀腺次全切術(shù)，胸部的胸腔積液及氣胸穿刺術(shù)，腹部的胃空腸吻合術(shù)，盆部的子宮切除術(shù)，會陰的尿道斷裂修補術(shù)，上肢的肱骨骨折內(nèi)固定術(shù)，下肢的股骨骨折內(nèi)固定術(shù)，脊柱區(qū)的硬膜外麻醉操作等；增加解剖知識的臨床應(yīng)用習(xí)題，包括A1，A2，B1 型等多種題型；建立與解剖知識相關(guān)的臨床案例庫，選取真實案例，提煉解剖知識點，并適當(dāng)增加思政元素，設(shè)計綜合性問題，啟發(fā)學(xué)生思維，培養(yǎng)學(xué)生的人文素養(yǎng)及解決問題的能力。

（3）加強理論授課的臨床聯(lián)系

實施以臨床應(yīng)用為導(dǎo)向的講授思路，增加課堂上的啟發(fā)和互動環(huán)節(jié)[7-9]，使用案例導(dǎo)入課程，并且每次課選取至少3 個與解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系密切的典型案例。如頭部可選擇引入案例腮腺膿腫，三叉神經(jīng)痛，面癱，海綿竇綜合征等；頸部選擇氣管切開術(shù)，甲狀腺切除手術(shù)，頸動脈竇綜合征等；上肢選擇肩袖損傷與肩周炎，肩關(guān)節(jié)脫位，腕管綜合征，魚際間隙，掌中間隙感染等；下肢選擇股疝，大隱靜脈曲張，鵝掌部勞損，踝關(guān)節(jié)扭傷等；胸部選擇乳腺癌的根治術(shù)，胸膜腔穿刺術(shù)，心包穿刺術(shù)等；腹部選擇腹股溝疝，胃潰瘍、十二指腸潰瘍等；盆部選擇子宮脫垂，膀胱癌，直腸癌等；會陰選擇尿道騎跨傷，睪丸鞘膜腔積液，輸精管結(jié)扎等；脊柱區(qū)選擇腰椎間盤突出，腰穿，硬膜外麻醉等。

（4）加強以臨床案例為基礎(chǔ)的線下翻轉(zhuǎn)式教學(xué)

學(xué)生在線上學(xué)習(xí)相關(guān)解剖知識后，分析資源中布置的相應(yīng)臨床案例，在線下進行分組匯報、討論及分析，并利用部分時間使用情景模式進行“醫(yī)生”與“患者”角色的扮演[10-12]，通過多種形式解決臨床案例相關(guān)的臨床解剖學(xué)問題，并且初步培養(yǎng)其醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)。

1.2.3 通過優(yōu)化實驗教學(xué)加強實踐操作技能及團隊合作精神

將有限的尸源根據(jù)臨床問題為導(dǎo)向進行合理設(shè)計，并且制作人體小件標本增加同學(xué)的動手解剖機會。

（1）設(shè)計以外科手術(shù)為基礎(chǔ)的尸體解剖操作

選擇一些與常見病、多發(fā)病的診斷、治療關(guān)系密切的部位進行尸體解剖，其它可選擇有代表性的部位解剖，力求以點帶面。本校局解實驗，人體各個局部的解剖，采用了以外科手術(shù)為導(dǎo)向的操作。以人才培養(yǎng)目標為根據(jù)，每次實驗課設(shè)計了常見的外科手術(shù)為基礎(chǔ)的解剖，目的是在操作中掌握各解剖結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系及相應(yīng)部位的構(gòu)筑特點，提高學(xué)習(xí)興趣和動力，并有效利用了尸體資源。所選擇的外科手術(shù)如下：上肢：肱骨外科頸骨折固定術(shù)，腕管減壓術(shù)；下肢：血管穿刺及踝的扭傷；胸部∶胸腔穿刺經(jīng)過的層次；腹部∶ 闌尾切除手術(shù)的入路；頭∶腮腺膿腫的切開；頸：甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)，氣管切開術(shù)；會陰∶ 肛周膿腫切開術(shù)，尿道斷裂修復(fù)術(shù)；脊柱區(qū)∶腎的手術(shù)入路，硬膜外麻的層次。

（2）制作人體小件標本

實驗課，為部分同學(xué)準備已經(jīng)分割的不同人體局部，同學(xué)根據(jù)興趣自主選取部位，5 名學(xué)生為一組，完成1項人體小件標本的制作，如面肌，盆腔臟器，肘關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)等。通過大體解剖結(jié)合此小件標本制作，使得每位同學(xué)在課上都有動手操作機會，鍛煉其解剖操作能力，增強其團隊合作意識，培養(yǎng)其初步臨床能力以及良好的職業(yè)素質(zhì)，在以后進入臨床實習(xí)和臨床相關(guān)工作具有重要實際意義。

（3）充分利用實驗室優(yōu)秀資源輔助解剖操作

我校建成了7 個“中國數(shù)字解剖實驗室”，可充分利用此資源在局部解剖實驗教學(xué)的輔助功能。在解剖操作前，應(yīng)用數(shù)字人軟件的層次剝離、三維顯示等功能，預(yù)先模擬所操作結(jié)構(gòu)的空間定位、層次和相互毗鄰，幫助同學(xué)建立更好的空間感和層次感，同時也避免操作不當(dāng)所致的重要結(jié)構(gòu)損壞。另外，指導(dǎo)教師的示范操作通過實驗室配置的高清攝像機將解剖過程實時同步到顯示器，方便對學(xué)生的指導(dǎo)和觀察。

（4）舉辦及指導(dǎo)同學(xué)參加技能大賽

In conclusion,Loureirin B plus capsaicin could produce double blockage on TRPV1 and modulation on TTX-R sodium channel.The action of loureirin B on TTX-R sodium channel was independent of TRPV1 but similar with that of capsaicin on TTX-R sodium channel in capsaicin-insensitive DRG neurons.

舉行知識競賽如摸骨大賽，通過強化體表標志的理解記憶，實現(xiàn)理論與臨床實踐相結(jié)合、人文素養(yǎng)與專業(yè)技能的共促進。舉行標本大賽和解剖繪圖比賽，將人體結(jié)構(gòu)融入藝術(shù)和人文元素，弘揚解剖文化，推動醫(yī)學(xué)科普，激發(fā)學(xué)生的競爭和創(chuàng)新意識。

1.3 評價方法

采用嚴肅考勤、雨課堂測試、小組協(xié)作、翻轉(zhuǎn)課堂、面對面考核等形式多層次、多方位的形成性考核。

期末考核由占總成績的60%降到40%。根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試題型及模式，期末考試增加選擇題比例及題型，如A2 及B1 型題，并且增加相關(guān)臨床問題的比例，提升學(xué)生臨床思辨的能力，考查學(xué)生對知識點的掌握程度和理解力。

2 結(jié)果

2.1 形成性評價

通過以上理論及實驗課的教學(xué)改革，學(xué)生出勤率很高，雨課堂回放觀看較以往學(xué)期增加，討論區(qū)互動增加，學(xué)生變被動接受為主動學(xué)習(xí)，積極性和興趣得到增強。

2.2 學(xué)生座談

召開2 次學(xué)生座談會，學(xué)生認為本課程教學(xué)目標很明確，教學(xué)重點、難點清晰，與臨床結(jié)合緊密，教學(xué)手段、形式多樣，可有效將知識融入臨床技能中，并獲得較多滿足感和成就感，對一些臨床常見病例，同學(xué)可根據(jù)所學(xué)知識進行初步的分析。但也反映出一些問題，主要集中在部分教師的教學(xué)能力，尸體資源、教學(xué)組織以及實驗室設(shè)施條件等方面。

2.3 調(diào)查問卷

本次選課人數(shù)526 人，根據(jù)自愿、匿名的原則，完成問卷調(diào)查430 人，參與調(diào)查率為82%。調(diào)查問卷內(nèi)容從臨床崗位勝任力不同要素進行設(shè)置，表2 結(jié)果顯示，大多數(shù)同學(xué)認同基于臨床應(yīng)用能力培養(yǎng)的局部解剖學(xué)課程教學(xué)改革，教學(xué)效果較顯著。

表2 基于臨床應(yīng)用能力培養(yǎng)的局部解剖學(xué)課程教學(xué)滿意度調(diào)查問卷結(jié)果（%）

3 討論

目前國外的解剖教學(xué)形式多樣，但也都在不斷探索和研究。日本醫(yī)學(xué)教育在基礎(chǔ)課程中引進“三早”，即早期引入臨床概念、早期與臨床接觸、早期進行社區(qū)醫(yī)療，以基本知識概念為基礎(chǔ)，將解剖課程及其他課程重組，即廣泛地應(yīng)用PBL 及CBL 的應(yīng)用型教學(xué)方式。國內(nèi)部分醫(yī)學(xué)院校如山西醫(yī)科大學(xué)，暨南大學(xué)等進行尸體解剖實驗改革以達到對有限尸源的有效使用，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)在疾病診斷和手術(shù)治療中的應(yīng)用進行模擬手術(shù)[13]，在標本上按照特定手術(shù)的步驟模擬切除組織和修補缺損[14-15]，這種方式，有利于將所學(xué)的局部解剖學(xué)知識與臨床手術(shù)相結(jié)合，增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高實際解決問題能力以及綜合思考能力。

本研究緊跟國家“雙萬計劃”政策，通過將局部解剖學(xué)按照一流本科課程建設(shè)標準進行改革，使其更好地發(fā)揮從基礎(chǔ)到臨床過渡的橋梁作用，培養(yǎng)基礎(chǔ)理論知識與臨床實踐應(yīng)用相結(jié)合的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。通過以臨床應(yīng)用為導(dǎo)向的尸體解剖改革以及進行“小件標本”的制作，在現(xiàn)有尸源匱乏的條件下最大程度地訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生解剖操作和觀察分析的能力，完善知識、能力、素質(zhì)“三位一體”的人才培養(yǎng)體系。根據(jù)立德樹人，全面提升人才培養(yǎng)質(zhì)量的育人要求，在教學(xué)內(nèi)容與課程體系改革、教學(xué)方法和手段改革等方面進行系統(tǒng)創(chuàng)新，對本校其他課程，面對如何培養(yǎng)高素質(zhì)應(yīng)用型人才具有很好的借鑒和啟示作用。通過借助解剖教學(xué)中獨特的資源，以“醫(yī)學(xué)人文”和“感恩教育”為核心，將思政教育與解剖學(xué)教學(xué)有機結(jié)合，將醫(yī)學(xué)人文教育貫穿到醫(yī)學(xué)生教育全過程，培育醫(yī)術(shù)醫(yī)德兼?zhèn)涞尼t(yī)學(xué)人才。