蔣浩琛 李 珍

(中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院、中國(guó)人民大學(xué)健康保障研究中心，北京，100872)

一、前言

在我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度取得積極進(jìn)展和突出成就的同時(shí)，二元結(jié)構(gòu)的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在籌資水平和保障水平方面也呈現(xiàn)剪刀差的發(fā)展態(tài)勢(shì)，兩項(xiàng)制度的不平衡和居民醫(yī)保的不充分是當(dāng)前基本醫(yī)保的主要矛盾所在[1]。引發(fā)問題的原因是多方面的，參保機(jī)制是其中的原因之一。設(shè)計(jì)不當(dāng)?shù)膮⒈C(jī)制將影響醫(yī)保制度的健康發(fā)展。故此，從參保機(jī)制角度考察他國(guó)的改革和發(fā)展道路，并從中總結(jié)一般規(guī)律和教訓(xùn)，將為我國(guó)提供更為豐富的制度視野和制度參考，對(duì)我國(guó)醫(yī)保制度的改革和發(fā)展有所裨益。

本文關(guān)注日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要出于以下原因。第一，日本衛(wèi)生事業(yè)擁有較高的投入產(chǎn)出比。2018年，日本衛(wèi)生支出占GDP的比重為10.9%，人均衛(wèi)生支出4766美元，略高于OECD平均水平，但該國(guó)擁有OECD國(guó)家中最高的出生預(yù)期壽命(1)同比，2018年OECD國(guó)家衛(wèi)生支出占GDP比重的平均值為8.8%，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式下的德國(guó)為11.2%，韓國(guó)為8.1%；OECD國(guó)家人均衛(wèi)生支出的平均值為3994美元，德國(guó)為5986美元，韓國(guó)為3192美元。2017年，日本的出生預(yù)期壽命為84.2歲，OECD國(guó)家出生預(yù)期壽命的平均值為80.7歲，德國(guó)為81.1歲，韓國(guó)為82.7歲。以上數(shù)據(jù)來源于“OECD.Health at a Glance 2019[R/OL].https://www.oecd-ilibrary.org/sites/e88a7402-en/index.html?itemId=/content/component/e88a7402-en.”，并且在健康產(chǎn)出指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)可及指標(biāo)和初級(jí)保健服務(wù)指標(biāo)等方面均有突出表現(xiàn)[2]，連續(xù)多年被世衛(wèi)組織評(píng)選為衛(wèi)生系統(tǒng)全球第一。對(duì)于這一成績(jī)，醫(yī)療保險(xiǎn)功不可沒[3]。第二，中日兩國(guó)具有較為相似的社會(huì)發(fā)展背景和文化背景，并且都選擇了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，以及職工和居民醫(yī)保分制而治的發(fā)展道路。

日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在不斷發(fā)展和改革中逐漸定型，兼具德國(guó)模式的普遍色彩和“日本特色”。從就業(yè)形式和年齡來看，當(dāng)前的日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度呈現(xiàn)高齡醫(yī)保、雇員醫(yī)保、國(guó)民醫(yī)保三制并存的格局，分別覆蓋75歲及以上老年人、正規(guī)雇員及其被扶養(yǎng)人、自我雇傭者等其他人群。日本選擇了德國(guó)模式下的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，從參保機(jī)制的角度看，其參保機(jī)制的改革和發(fā)展道路既遵循了一般的規(guī)律和原則，也存在一些獨(dú)具日本特色的存在爭(zhēng)議的做法。

二、日本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展簡(jiǎn)史

日本政府自19世紀(jì)90年代開始討論醫(yī)療保險(xiǎn)制度的概念，但一直處于政策探討階段，兩次世界大戰(zhàn)為日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施提供了時(shí)間窗口和發(fā)展邏輯，醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐漸建立、發(fā)展、完善起來。

(一)日本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度覆蓋(2)此處的制度覆蓋指的是，日本建立起全體國(guó)民均有資格加入的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。即無論處于何種身份、就業(yè)狀態(tài)、年齡階段，每一位國(guó)民都能夠加入適合或適用的制度之中。而后文的全民覆蓋指的是全體國(guó)民均已經(jīng)加入制度之中，為制度所覆蓋，享受制度中的保障。階段

自第一次世界大戰(zhàn)結(jié)束至第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束的一段時(shí)期，日本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了制度全覆蓋，確定了以社會(huì)保險(xiǎn)來保障國(guó)民醫(yī)療需求的道路，也確定了非農(nóng)就業(yè)人員和一般國(guó)民分制的職場(chǎng)和地域兩大體系，全體日本國(guó)民均可以選擇加入對(duì)應(yīng)的醫(yī)保制度之中。

第一次世界大戰(zhàn)后，日本的戰(zhàn)時(shí)出口紅利期結(jié)束，工廠和企業(yè)倒閉導(dǎo)致大量失業(yè)者出現(xiàn)，勞工關(guān)系緊張。為了迅速恢復(fù)勞動(dòng)生產(chǎn)，日本政府試圖通過保護(hù)工人健康來緩和勞資沖突。以德國(guó)醫(yī)保制度為原型，日本于1922年通過了《健康保險(xiǎn)法》，并于1927年正式實(shí)施醫(yī)保制度。制度實(shí)施之初，日本的被保險(xiǎn)人僅占全國(guó)人口的3%，覆蓋范圍較為有限。制度只對(duì)適用《工廠法》《礦業(yè)法》的勞動(dòng)者進(jìn)行強(qiáng)制保險(xiǎn)，保費(fèi)由被保險(xiǎn)人和企業(yè)各承擔(dān)1/2[4]。300人以上的工廠和事務(wù)所可以設(shè)置獨(dú)立的雇員醫(yī)保組合(3)員工超過一定人數(shù)的公司，經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)可以單獨(dú)成立醫(yī)保組合；此外，同類型、同行業(yè)的員工也可聯(lián)合成立醫(yī)保組合。各個(gè)醫(yī)保組合可以自行設(shè)定保險(xiǎn)費(fèi)率和成員的額外醫(yī)保福利。，除此以外的被保險(xiǎn)人均加入由政府掌管的雇員醫(yī)保之中。之后，被保險(xiǎn)人的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，1935年開始向其他藍(lán)領(lǐng)階層拓展[5]。1939年以白領(lǐng)職員為保障對(duì)象的《職員健康保險(xiǎn)法》出臺(tái)，規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)作為自愿性利益適用于家庭。在1942年的《健康保險(xiǎn)法》修正中，日本將原《健康保險(xiǎn)法》與《職員健康保險(xiǎn)法》進(jìn)行合并，被保險(xiǎn)人的家屬也開始被強(qiáng)制納入醫(yī)保制度之中。

同一時(shí)期，日本農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療事業(yè)也引發(fā)了關(guān)注。日本城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分布極不平衡，農(nóng)村衛(wèi)生資源匱乏，農(nóng)民的健康狀況極其不好。為了救濟(jì)農(nóng)民，也為了確保健康兵力，1938年日本正式頒布并實(shí)施《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》，該法兼有戰(zhàn)時(shí)立法的特征。這一時(shí)期的國(guó)民醫(yī)保是針對(duì)農(nóng)村居民和城市個(gè)體經(jīng)營(yíng)者的自愿性制度，以合作的形式運(yùn)營(yíng)。被保險(xiǎn)人及其家庭成員既可以選擇加入普通國(guó)民醫(yī)保組合，也可以作為某一行業(yè)人士加入特別國(guó)民醫(yī)保組合，由健保組織自主決定保費(fèi)金額以及支付的范圍、種類等[6]。之后，隨著戰(zhàn)時(shí)體制的強(qiáng)化，國(guó)民醫(yī)保的國(guó)家控制力度增強(qiáng)，覆蓋面迅速擴(kuò)大，但并非所有健保組織都具備保險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)性，多數(shù)只能提供保健類服務(wù)。1943年，日本74.6%的公民加入了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

從參保機(jī)制的角度看，雇員醫(yī)保自建立之初就具有強(qiáng)制參保的特征，并通過從自愿到強(qiáng)制將家庭成員作為被撫養(yǎng)人納入制度的過程(即以家庭為單位參保)，逐漸擴(kuò)大了參保范圍。此外，鑒于農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)條件及衛(wèi)生基礎(chǔ)，國(guó)民醫(yī)保則在起步階段探索了自愿參保、家庭聯(lián)保的做法。

(二)日本醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋階段

從第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束至1961年，在雇員醫(yī)保和國(guó)民醫(yī)保重建和發(fā)展的基礎(chǔ)上，日本通過強(qiáng)制參保基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋，全體國(guó)民均加入醫(yī)療保險(xiǎn)制度之中。

第二次世界大戰(zhàn)對(duì)日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了巨大沖擊，雇員醫(yī)保的被保險(xiǎn)人數(shù)較戰(zhàn)前高峰期減少了60%，國(guó)民醫(yī)保中僅有不到1/5的健保組織依然維持運(yùn)轉(zhuǎn)。在此背景下，日本政府開始著手重建醫(yī)療保險(xiǎn)制度。一方面，1950年朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)的“特殊經(jīng)濟(jì)需求”扭轉(zhuǎn)了雇員醫(yī)保制度的財(cái)務(wù)危機(jī)，此后保險(xiǎn)基金開始盈余，適用的職業(yè)范圍擴(kuò)大，標(biāo)準(zhǔn)報(bào)酬提高，各種保險(xiǎn)組合也相繼建立[7]。另一方面，1948年日本政府將國(guó)民醫(yī)保以合作形式運(yùn)營(yíng)的兩類保險(xiǎn)組合(普通國(guó)民醫(yī)保組合和特別國(guó)民醫(yī)保組合)交由市町村等地方政府承辦，表明國(guó)民醫(yī)保業(yè)務(wù)具有公共性質(zhì)，公營(yíng)化迅速推進(jìn)。并且，為了改變征收困難的局面，1951年起日本政府將國(guó)民醫(yī)保由費(fèi)改稅，具有征稅權(quán)的市町村負(fù)責(zé)對(duì)其進(jìn)行征收。從此，國(guó)民醫(yī)保制度進(jìn)入新的發(fā)展軌道。但這一時(shí)期國(guó)民醫(yī)保的福利要比雇員醫(yī)保差很多[8-9]。

在醫(yī)療保險(xiǎn)制度恢復(fù)與發(fā)展的基礎(chǔ)上，“全民皆?！边M(jìn)入政治進(jìn)程。1958年，日本頒布了新的《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》，要求雇員保險(xiǎn)覆蓋以外的所有國(guó)民都必須加入國(guó)民醫(yī)保。1961年，全國(guó)的市町村開始實(shí)施新的國(guó)民醫(yī)保事業(yè)，并實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋，人人都可以、到處都可以、隨時(shí)都可以的醫(yī)療保險(xiǎn)制度正式確立[10]。自此，日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)入新的發(fā)展和完善階段，全民強(qiáng)制參保的參保原則得到確定，醫(yī)療保險(xiǎn)制度也基本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋。

(三)日本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇統(tǒng)一階段

在實(shí)現(xiàn)“全民皆?！敝?，日本通過擴(kuò)展服務(wù)目錄、提高報(bào)銷比例等方式不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并針對(duì)雇員醫(yī)保和國(guó)民醫(yī)保制度間的差距進(jìn)行一系列改革。不同于韓國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“將兩個(gè)分立的系統(tǒng)合而為一，實(shí)現(xiàn)制度一體化的”醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展路徑，日本解決的不是制度分立問題，而是待遇差距問題。最終日本形成了三制分立、籌資不同、待遇統(tǒng)一的制度體系。

國(guó)民醫(yī)保被稱為日本醫(yī)療保險(xiǎn)的“收容所”，在高齡醫(yī)保建立之前，除了有雇傭關(guān)系的就業(yè)人員及其被扶養(yǎng)人，其余國(guó)民(包括退休人員)均加入其中。但無論是籌資水平還是待遇水平，雇員醫(yī)保和國(guó)民醫(yī)保均存在較大的差距。1961年，政府掌管和組合掌管的雇員醫(yī)保參保人的年均保費(fèi)分別為11944日元和17703日元，而國(guó)民醫(yī)保參保家庭的平均保費(fèi)為4334日元；在待遇端，雇員醫(yī)保參保人只是象征性自費(fèi)，但雇員醫(yī)保的被撫養(yǎng)人、國(guó)民醫(yī)保的參保人和被撫養(yǎng)人的共付比例達(dá)到了50%(4)1961年，政府掌管的雇員醫(yī)保的參保人年均醫(yī)療給付為8398日元，被扶養(yǎng)人年均醫(yī)療給付為1942日元；組合掌管的雇員醫(yī)保的參保人年均醫(yī)療給付為7074日元，被扶養(yǎng)人年均醫(yī)療給付為3105日元；國(guó)民醫(yī)保參保人和被扶養(yǎng)人的年均醫(yī)療給付為2570日元。[11]。

為了縮小制度間的差距，日本采取了一系列措施。一方面，在籌資端，政府通過財(cái)政補(bǔ)貼，使資金分配向國(guó)民醫(yī)保傾斜，并在健保組織之間和制度之間進(jìn)行財(cái)務(wù)調(diào)整，從而解決國(guó)民醫(yī)保的財(cái)務(wù)不平衡。另一方面，在待遇端，通過不斷調(diào)整共付比例實(shí)現(xiàn)雇員醫(yī)保和國(guó)民醫(yī)保的待遇平等。1961年國(guó)民醫(yī)保參保人、國(guó)民醫(yī)保被撫養(yǎng)人、雇員醫(yī)保被撫養(yǎng)人的共付比例均為50%，并分別于1963年、1968年、1973年下降至30%。此外，1984年日本開始對(duì)雇員實(shí)施10%的共付比例，并于1997年和2003年將該比例分別提升至20%和30%。值得關(guān)注的是，1973年日本政府通過財(cái)政承擔(dān)了老年人的自付醫(yī)療費(fèi)用，即實(shí)施老年人的免費(fèi)醫(yī)療，但急劇上升的醫(yī)療費(fèi)用使得日本政府從1983年起不得不重新納入老年人共付部分并不斷抬高其費(fèi)率，2003年老年群體的共付比例調(diào)整至10%(5)2003年，收入低于工人平均工資的老年人的共付比例為10%；收入高于工人平均工資的老年人共付比例為20%，并于2006年增加到30%。。自此，雇員醫(yī)保和國(guó)民醫(yī)保在待遇端基本實(shí)現(xiàn)給付平等，共付比例也由原來的依照制度劃分轉(zhuǎn)變至依照年齡段劃分。直至當(dāng)前，除了75歲以上老年人群承擔(dān)10%的共付比例，0～5歲、70～74歲人群承擔(dān)20%的共付比例，其余所有參保者均承擔(dān)30%的共付比例[12]。

實(shí)際上，國(guó)民醫(yī)保制度財(cái)務(wù)不平衡既是人口老齡化下國(guó)民醫(yī)保制度“自然老化”的結(jié)果，也是退休人員退出雇員醫(yī)保加入國(guó)民醫(yī)保制度帶來的人口結(jié)構(gòu)“機(jī)械老化”的結(jié)果。因?yàn)閲?guó)家財(cái)政和雇員醫(yī)保在籌資端對(duì)國(guó)民醫(yī)保的大量財(cái)務(wù)援助，以及待遇端老年群體醫(yī)療費(fèi)用的不斷抬升，老年群體的醫(yī)療費(fèi)用在日本成為爭(zhēng)論不休的話題。2008年日本為75歲以上的老人單獨(dú)建立高齡醫(yī)保制度，二元結(jié)構(gòu)的醫(yī)保制度變?yōu)槿撇⒘ⅰ?/p>

綜上，為應(yīng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用膨脹，日本采取調(diào)整不同人群的共付比例、建立高齡醫(yī)保制度以及對(duì)不同保險(xiǎn)制度之間進(jìn)行財(cái)務(wù)調(diào)整等做法。當(dāng)前，提高財(cái)務(wù)可持續(xù)性依然是日本醫(yī)保制度的重要改革方向。

(四)日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的結(jié)構(gòu)及現(xiàn)狀

當(dāng)前，日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為三大系統(tǒng)(6)低收入者不參加以下三項(xiàng)制度，其醫(yī)藥費(fèi)由國(guó)家財(cái)政全額負(fù)擔(dān)，來自最低生活保障制度中的“醫(yī)療扶助制度”。。第一類是雇員醫(yī)保，其保障對(duì)象覆蓋雇員本人及其符合被扶養(yǎng)人條件的家屬，該制度又可細(xì)分為適用于公務(wù)員的共濟(jì)醫(yī)保、適用于大企業(yè)雇員的組合醫(yī)保及適用于中小企業(yè)雇員的協(xié)會(huì)醫(yī)保；第二類是高齡醫(yī)保，年滿75歲的老年人將自動(dòng)轉(zhuǎn)為這一制度的被保險(xiǎn)人，并且以個(gè)人為單位參保；第三類是國(guó)民醫(yī)保，保障對(duì)象包括自雇者、75歲以下的退休老年人，以及所有不符合第一、第二類參保條件的人，國(guó)民醫(yī)保以家庭為參保單元，以都道縣府(相當(dāng)于省)為統(tǒng)籌單位。雇員醫(yī)保與雇員工資收入掛鉤，由勞資雙方各負(fù)擔(dān)一半；高齡醫(yī)保依據(jù)老年人收入情況確定保費(fèi)；國(guó)民醫(yī)保根據(jù)每戶家庭收入、資產(chǎn)、家庭人數(shù)等情況酌情確定保費(fèi)。個(gè)人對(duì)于加入何種醫(yī)保制度沒有自由選擇權(quán)，但在給付端，所有醫(yī)療服務(wù)都是根據(jù)全國(guó)統(tǒng)一的費(fèi)用表定價(jià)，各類保險(xiǎn)覆蓋的醫(yī)藥服務(wù)的種類和報(bào)銷政策都相同，患者可以在任何時(shí)候、選擇任何醫(yī)院或診所享受待遇相同的醫(yī)藥服務(wù)，但自付比例依年齡而有所區(qū)別。日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度各子制度的具體情況如表1所示。

表1 2018年日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度各子制度概況

(五)小結(jié)

從歷史發(fā)展路徑上看，日本的醫(yī)保制度是工業(yè)化的產(chǎn)物，參照了德國(guó)的基本框架，選擇了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的道路，其遵循了社會(huì)保險(xiǎn)模式的一般規(guī)律，強(qiáng)調(diào)權(quán)利義務(wù)的對(duì)等，經(jīng)歷了從自愿參保到強(qiáng)制參保、從個(gè)人參保向家庭參保的轉(zhuǎn)變。然而，日本與德國(guó)的不同之處是：德國(guó)自治觀念濃厚，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以自治組織為保險(xiǎn)方；而日本選擇了政府和健保組織兩大支柱并存的制度方案，并認(rèn)為醫(yī)保應(yīng)當(dāng)由國(guó)家參與管理并施以補(bǔ)助。一直以來，日本政府通過財(cái)政為醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供了大量的財(cái)務(wù)援助，政府衛(wèi)生支出占一般財(cái)政支出的比重從1980年的11.7%上升至1990年的14.4%，到2000年和2008年又分別上升至14.1%和18.1%[13]。從國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用的財(cái)源上看，2006年日本國(guó)家和地方財(cái)政在國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用中的占比分別為24.9%和11.9%，2017年這兩類占比達(dá)到25.3%和13.1%[14]。

與其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式下的國(guó)家和地區(qū)相比，在面對(duì)醫(yī)保制度分立和制度差距時(shí)，日本選擇了截然不同的道路。采用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的韓國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣等東亞地區(qū)也面臨二元經(jīng)濟(jì)和社會(huì)結(jié)構(gòu)，它們通過統(tǒng)一制度來解決制度分立和制度差距問題。而日本則走了一條更加碎片化的道路，不僅保留了職場(chǎng)和地域兩大體系，還在此基礎(chǔ)上為老年人單獨(dú)建制，試圖通過三個(gè)制度之間的財(cái)務(wù)援助來克服制度差距，從而緩解國(guó)民醫(yī)保和高齡醫(yī)保的財(cái)務(wù)不平衡問題，然而這一做法又引發(fā)了新的問題。

三、日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保機(jī)制的轉(zhuǎn)變

(一)參保性質(zhì)：從自愿參保轉(zhuǎn)向強(qiáng)制參保

從日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保性質(zhì)來看，雇員醫(yī)保始終以強(qiáng)制參保作為基本原則，而國(guó)民醫(yī)保則經(jīng)歷了由自愿參保逐步向強(qiáng)制參保的轉(zhuǎn)變。

雇員醫(yī)保自建立之初就將符合條件的被保險(xiǎn)人強(qiáng)制納入，并且逐漸實(shí)現(xiàn)了對(duì)雇員及其家屬的全覆蓋。而1938年設(shè)立的國(guó)民醫(yī)保是從工會(huì)自愿設(shè)立健保組織、成員自愿加入開始的，自愿參保的主要理由在于，強(qiáng)制參保與日本農(nóng)村較為落后的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件不相適應(yīng)，當(dāng)時(shí)的健保組織是以“相互扶助及鄰保共濟(jì)”的宗旨設(shè)立和運(yùn)營(yíng)的。1942年，地方當(dāng)政者被允許在必要時(shí)強(qiáng)制工會(huì)成立并運(yùn)營(yíng)健保組織，區(qū)域內(nèi)符合條件的人都必須加入，此時(shí)日本國(guó)民醫(yī)保形成以“工會(huì)自愿設(shè)立、成員強(qiáng)制加入”為特征的格局。1948年，國(guó)民醫(yī)保由工會(huì)運(yùn)營(yíng)的健保組織轉(zhuǎn)為市町村政府舉辦的公共事業(yè)，市町村政府可以決定是否開展國(guó)民醫(yī)保事業(yè)，一旦開展則當(dāng)?shù)鼐用癖仨毤尤胫贫?。由此，日本?guó)民醫(yī)保確立了以市町村自愿設(shè)立、居民強(qiáng)制加入為特征的格局[15]。1956年，仍有約1/3的日本國(guó)民沒有參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，加劇了戰(zhàn)后重建的“繁榮”與“貧困”的矛盾，政黨之間的福利競(jìng)賽成為加速全民醫(yī)保進(jìn)程的重要政治推動(dòng)力。1958年頒布的新《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》規(guī)定，所有市町村都有義務(wù)實(shí)施國(guó)民醫(yī)保，除雇員醫(yī)保參保人以外的全體居民都必須加入國(guó)民醫(yī)保制度。由此，日本正式確立了市町村強(qiáng)制設(shè)立、居民強(qiáng)制參保的原則。1961年日本“全民皆?！钡靡詫?shí)現(xiàn)。

強(qiáng)制參保意味著無論個(gè)人意愿和保費(fèi)負(fù)擔(dān)能力如何，都必須加入醫(yī)保制度，以實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的分散，這是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式下的一般規(guī)律。除日本外，德國(guó)、韓國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)等地區(qū)也都確立了強(qiáng)制參保的原則。日本國(guó)民醫(yī)保對(duì)強(qiáng)制參保的踐行逐漸加深，從居民的自愿加入到強(qiáng)制加入，逆向選擇問題得到克服；從工會(huì)和市町村的自愿設(shè)立到全國(guó)市町村的強(qiáng)制設(shè)立，日本國(guó)民醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)分散單元進(jìn)一步擴(kuò)大，風(fēng)險(xiǎn)分散能力增強(qiáng)，這也使社會(huì)保險(xiǎn)的“社會(huì)”部分得到了強(qiáng)化[16]。中國(guó)同樣選擇了社會(huì)保險(xiǎn)制度，全民覆蓋是中國(guó)基本醫(yī)療保障制度明確且正確的目標(biāo)和方向，《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》中也有關(guān)于全民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的表述。但當(dāng)前中國(guó)尚未實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋，需要在實(shí)踐中對(duì)制度繼續(xù)落實(shí)和強(qiáng)化。

(二)參保單元：從個(gè)人參保轉(zhuǎn)向家庭參保

以家庭為參保單元也是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式下各國(guó)的一般做法。日本國(guó)民醫(yī)保自建立就以家庭為單位，雇員醫(yī)保則經(jīng)歷了由個(gè)人參保向家庭聯(lián)保的轉(zhuǎn)變。

受制于特定的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展條件，雇員醫(yī)保的設(shè)立以保護(hù)勞工健康和促進(jìn)第一次世界大戰(zhàn)后的經(jīng)濟(jì)發(fā)展為主要目的，保障對(duì)象多為從事體力活動(dòng)且收入較低的人群，并未將家庭成員納入在內(nèi)。然而在當(dāng)時(shí)日本已出現(xiàn)將范圍擴(kuò)大至已有保障對(duì)象家庭的討論。這類觀點(diǎn)認(rèn)為，雇員醫(yī)保制度僅關(guān)注被保險(xiǎn)人“勞動(dòng)者”這一層身份的話，的確已為保護(hù)勞動(dòng)力做出了貢獻(xiàn)，但被保險(xiǎn)人工作的目標(biāo)在于確保整個(gè)家庭的生活，社會(huì)保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)是保障工人、工人家庭以及其未來的制度。但是，由于這一時(shí)期日本政府還在忙于恢復(fù)和發(fā)展經(jīng)濟(jì)，受限于經(jīng)濟(jì)條件和國(guó)家預(yù)算，將雇員家庭成員納入雇員醫(yī)保的想法沒有被付諸實(shí)踐。

實(shí)際上，以家庭為單位參保的討論并沒有停止。在雇員醫(yī)保財(cái)政較為充裕的1942年，日本修訂了《健康保險(xiǎn)法》，以家庭為單位參保走向法定化。將家庭成員納入雇員醫(yī)保能夠在不增加被保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)的情況下，大幅擴(kuò)大雇員醫(yī)保保障人群的范圍，被保險(xiǎn)人繳納保費(fèi)也為其家庭成員的加入提供了合理性[17]。參加雇員醫(yī)保的被保險(xiǎn)人家屬依然需要通過生計(jì)維持狀況、親屬范圍等條件審查，確認(rèn)其“被扶養(yǎng)”的條件和身份。

深受儒家傳統(tǒng)文化影響的國(guó)家，對(duì)家庭向其成員提供支持抱有強(qiáng)烈的政治和文化期望，而法律和社會(huì)政策常被用來塑造和界定這種家庭義務(wù)，尤其社會(huì)政策，將通過增加或減少替代家庭功能的社會(huì)服務(wù)和支持來確定家庭在社會(huì)中的義務(wù)。這一時(shí)期的日本也將家庭作為社會(huì)福利和保護(hù)政策的重要單元，通過以個(gè)人為單位參保轉(zhuǎn)向以家庭為單位參保，使雇員醫(yī)保發(fā)揮增強(qiáng)家庭意識(shí)和家庭責(zé)任的作用。家庭聯(lián)保也是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式下的一般規(guī)律，德國(guó)、韓國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣等國(guó)家和地區(qū)也都選擇了此種參保機(jī)制，將個(gè)體置于家庭單元之中，實(shí)現(xiàn)從個(gè)體之間的風(fēng)險(xiǎn)分散到家庭之間的互助共濟(jì)的轉(zhuǎn)變。在我國(guó)，家庭是一個(gè)經(jīng)濟(jì)共同體，風(fēng)險(xiǎn)多是以家庭為單位面臨的，家庭聯(lián)保的基本醫(yī)療保障制度符合以家庭為分散社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)基本單位的傳統(tǒng)，能夠起到保護(hù)家庭的功能。我國(guó)職工醫(yī)?；鸬拇罅拷Y(jié)余為這種參保制度提供了實(shí)現(xiàn)條件。此外，非城鎮(zhèn)就業(yè)的家庭成員參加保障水平較低的居民醫(yī)保會(huì)導(dǎo)致家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)增加，而實(shí)施家庭聯(lián)保能有效提高職工家庭抗風(fēng)險(xiǎn)能力[18]。

(三)老年人參保：從一體參保到單獨(dú)建制

日本是社會(huì)保險(xiǎn)模式下唯一為75歲以上老年人單獨(dú)建立醫(yī)保制度的國(guó)家。歷經(jīng)數(shù)十年對(duì)各種方案的討論，日本為65～74歲老年人設(shè)計(jì)了在原有制度內(nèi)進(jìn)行財(cái)政調(diào)整的前期高齡者醫(yī)療制度，并為75歲及以上老年人單獨(dú)建立了后期高齡者醫(yī)療制度，即高齡醫(yī)保制度。

1973年，經(jīng)濟(jì)的高速增長(zhǎng)使日本政府開始對(duì)70歲以上老年人實(shí)施免費(fèi)醫(yī)療政策。然而，在1974年石油危機(jī)以后，經(jīng)濟(jì)遭受沖擊和高齡人群醫(yī)療費(fèi)用的急劇增加使日本的醫(yī)保制度，尤其是包含大量退休人員的國(guó)民醫(yī)保制度面臨十分嚴(yán)峻的財(cái)務(wù)危機(jī)。為應(yīng)對(duì)這一問題，日本于1983年建立了老年保健制度，老年人依舊保留在原制度之內(nèi)，少量自付費(fèi)用外的籌資由“工作一代”被保險(xiǎn)人和各級(jí)政府以7∶3的比例分擔(dān)。然而這一做法收效不大，國(guó)民醫(yī)保依然面臨較大的財(cái)務(wù)壓力。

歷經(jīng)多方長(zhǎng)久的討論，日本于2008年建立了新的老年人醫(yī)療制度，該制度分為前期高齡者醫(yī)療制度和后期高齡者醫(yī)療制度，以此明確相關(guān)主體對(duì)老年人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)有的財(cái)務(wù)責(zé)任，增加了財(cái)政管理上的可控性和透明性。其中，前期高齡者醫(yī)療制度針對(duì)低齡老年人(65～74歲)，它并不是一項(xiàng)獨(dú)立的制度，低齡老年人仍在國(guó)民醫(yī)?；蚬蛦T醫(yī)保中參保。因這一年齡段老年人的平均個(gè)人收入及身體健康狀況同65歲以下相比并沒有太大變化，因此不改變其作為被保險(xiǎn)人的制度資格和繳費(fèi)規(guī)則，而是根據(jù)低齡老人在每個(gè)制度中所占的比重，由比重低的制度向比重高的制度援助，形成一種年輕一代向退休老人再分配的年齡風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)調(diào)整方式(7)低齡老人中約80%參加了國(guó)民醫(yī)保，因此大多數(shù)保費(fèi)是從雇員醫(yī)保轉(zhuǎn)向國(guó)民醫(yī)保。。后期高齡者醫(yī)療制度(高齡醫(yī)保制度)則是針對(duì)75歲以上老年人建立的獨(dú)立制度，達(dá)到75歲的老年人將從之前的保險(xiǎn)制度中自動(dòng)退出，以個(gè)人為單位加入后期高齡者醫(yī)療制度，保費(fèi)來源于老年人繳費(fèi)(10%)、其他醫(yī)保制度的援助金(40%)以及政府的轉(zhuǎn)移支付(50%)[19]。

日本社會(huì)保障制度審議會(huì)曾在20世紀(jì)50年代的提案中指出，國(guó)家保障國(guó)民生活的方法是多方面的，但是決不能因此而損害國(guó)民的自主責(zé)任觀念，國(guó)民自身必須為社會(huì)保險(xiǎn)制度籌集必要的經(jīng)費(fèi)，這才是社會(huì)保障的核心[20]。然而，1973年日本政府推行“一步到位”的老年人免費(fèi)醫(yī)療制度，忽視了老年人對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)和個(gè)人健康的責(zé)任，最終不得不在沉重的負(fù)擔(dān)之下尋求“回頭路”，重新呼吁老年人的個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任，付出了極高的政治成本。在人口老齡化的時(shí)代背景下，各國(guó)都面臨如何公平、合理對(duì)待和分擔(dān)老年人醫(yī)療費(fèi)用的問題，中國(guó)也是如此。需要始終明確的是，社會(huì)保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)參保人責(zé)任，無論其年齡、性別、職業(yè)如何。

同樣采用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的德國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度強(qiáng)調(diào)“團(tuán)結(jié)”，即中國(guó)語境中的“再分配”。這是一種健康者和患病者、高收入者和低收入者、年輕人和老年人、獨(dú)身家庭與多子女家庭等群體之間的“團(tuán)結(jié)”。而日本所選擇的參保道路卻與此理念相悖，為75歲以上老年人單獨(dú)建立后期高齡者醫(yī)療制度(簡(jiǎn)稱高齡醫(yī)保制度)的做法削弱了社會(huì)“團(tuán)結(jié)”的基礎(chǔ)[21-22]。

首先，削弱了代際“團(tuán)結(jié)”的基礎(chǔ)。單獨(dú)建制被批評(píng)為一種年齡歧視，是對(duì)老年人的“丟棄”，并且，提高老年人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)的透明度雖然清晰劃定了各方的責(zé)任，但也強(qiáng)化了年輕一代對(duì)自身負(fù)擔(dān)過重的觀念，進(jìn)而使代際關(guān)系惡化，加劇了各個(gè)年齡層之間的對(duì)立。

其次，削弱了家庭“團(tuán)結(jié)”的基礎(chǔ)。后期高齡者醫(yī)療制度并不似雇員醫(yī)保和國(guó)民醫(yī)保以家庭為基礎(chǔ)，而是以個(gè)人為單位參加。75歲以上老年人被強(qiáng)制從原有保險(xiǎn)制度中退出轉(zhuǎn)移到新制度，也意味著其從家庭中流向了個(gè)人；并且，雖然以個(gè)人為單位繳費(fèi)，但保費(fèi)減免的判定是根據(jù)老年人的家庭收入進(jìn)行的。盡管收入審查以家庭為單位進(jìn)行的做法對(duì)單身者和低收入者有利，但也是對(duì)家庭分離的“鼓勵(lì)”，將可能對(duì)老年人“個(gè)體化”起到加速作用。

第三，削弱了制度“團(tuán)結(jié)”的基礎(chǔ)。實(shí)際上，日本老年人醫(yī)療費(fèi)用之所以成為爭(zhēng)論的話題，主要原因在于日本采用的是醫(yī)療保險(xiǎn)制度結(jié)構(gòu)，即通過雇員醫(yī)保為就業(yè)者提供保險(xiǎn)，未能被這一制度覆蓋的其他國(guó)民則加入國(guó)民醫(yī)保。如此，大量老年退休者退出雇員醫(yī)保加入國(guó)民醫(yī)保，大大降低了國(guó)民醫(yī)保分散風(fēng)險(xiǎn)的能力，削弱了制度內(nèi)部的“團(tuán)結(jié)”能力，而只得通過其他制度援助國(guó)民醫(yī)保，進(jìn)行制度之間的再分配。日本在此基礎(chǔ)上單獨(dú)建制，由一個(gè)險(xiǎn)種下的兩大系統(tǒng)(職場(chǎng)和地域)、四個(gè)子制度進(jìn)一步演變?yōu)槿笙到y(tǒng)、五個(gè)子制度，強(qiáng)化和明確了制度之間的再分配，但加劇了醫(yī)保制度的碎片化和復(fù)雜程度，也無疑增加了制度成本和制度間的摩擦，不利于制度間的“團(tuán)結(jié)”。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式下大部分國(guó)家和地區(qū)的普遍做法是將老年人保留在原有制度之內(nèi)，在制度內(nèi)部進(jìn)行再分配，因而這些國(guó)家和地區(qū)對(duì)老年人醫(yī)療費(fèi)用和負(fù)擔(dān)的討論也相對(duì)少些。

總體而言，由碎片化制度向一體化制度發(fā)展應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)化方向，在參保機(jī)制相似的情況下，多數(shù)實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)模式的國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)保制度是走向統(tǒng)一的，而日本是其中制度碎片化最為嚴(yán)重的。日本的后期高齡者醫(yī)療制度是相關(guān)利益主體妥協(xié)、博弈的產(chǎn)物，自建立起就產(chǎn)生許多討論和爭(zhēng)議，也是日本參保機(jī)制改革的教訓(xùn)所在[23]。

(四)屬地參保、各參其保：順應(yīng)并保護(hù)社會(huì)變化

社會(huì)保險(xiǎn)不僅是“保險(xiǎn)”，還具有“社會(huì)”性質(zhì)?！吧鐣?huì)”性質(zhì)要求保險(xiǎn)制度能根據(jù)社會(huì)政策和時(shí)代要求進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，即社會(huì)保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)能順應(yīng)社會(huì)的變化。

隨著日本國(guó)內(nèi)勞動(dòng)力短缺的加劇，從前勞動(dòng)相對(duì)不活躍的婦女和老年人開始加入工作行列，他們多從事臨時(shí)工作。傳統(tǒng)上，雇員醫(yī)保的對(duì)象范圍僅限于全職工作的人員。但從2016年10月開始，非正規(guī)就業(yè)的臨時(shí)工人也開始被納入雇員醫(yī)保(8)此前，這部分人被國(guó)民醫(yī)保覆蓋。他們加入雇員醫(yī)保需滿足的條件包括：每周工作時(shí)間20小時(shí)以上；月收入88000日元以上(年收入等值106萬日元以上)；就業(yè)預(yù)期期限為1年或以上；不是學(xué)生。。盡管日本國(guó)內(nèi)對(duì)此存在反對(duì)意見，認(rèn)為這一改變將產(chǎn)生“加大雇員醫(yī)保財(cái)政負(fù)擔(dān)”等不利影響[24]，但日本政府的考量在于：一方面，在生活和就業(yè)方式多樣化的前提下，通過擴(kuò)大雇員醫(yī)保制度適用范圍能夠保證非正規(guī)就業(yè)人員的參保資格，并通過勞資各半的繳費(fèi)方式降低這類群體的參保負(fù)擔(dān)，為選擇臨時(shí)工作的人群提供同樣公平而安全的保障，尊重個(gè)人對(duì)生活和就業(yè)方式的自由選擇。另一方面，通過擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)制度的適用范圍進(jìn)行就業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，有利于創(chuàng)造允許勞動(dòng)力自由選擇和流動(dòng)的環(huán)境，增強(qiáng)日本的經(jīng)濟(jì)活力。同時(shí)更加穩(wěn)定的參保關(guān)系是平穩(wěn)勞動(dòng)力的流動(dòng)、增加正規(guī)就業(yè)必不可少的條件[25]。

中國(guó)的基本醫(yī)療制度也選擇了社會(huì)保險(xiǎn)的模式，因此我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)也應(yīng)具有“社會(huì)”性質(zhì)。從應(yīng)然狀態(tài)上看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)適應(yīng)社會(huì)變化，與社會(huì)變化形成良好、積極的互動(dòng)。2020年，中國(guó)的流動(dòng)人口總量高達(dá)3.76億[26]，這就要求為流動(dòng)人口提供與其就業(yè)變化相適應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在保證流動(dòng)人口充分的個(gè)人就業(yè)選擇的同時(shí)，穩(wěn)定就業(yè)結(jié)構(gòu)和形式。然而在實(shí)然狀態(tài)上，大多數(shù)流動(dòng)人口沒有參加職工醫(yī)保，而是依然參加居民醫(yī)保，與該群體就業(yè)形式的轉(zhuǎn)變不相適應(yīng)，“各參其保”未能實(shí)現(xiàn)；此外，很多流動(dòng)人口依然在戶籍地參加醫(yī)保，與該群體流動(dòng)狀態(tài)的變化不相適應(yīng)，“屬地參保”未能實(shí)現(xiàn)。由此，龐大的農(nóng)民工群體的醫(yī)保關(guān)系與就業(yè)地分離，產(chǎn)生異地就醫(yī)問題，并且，他們雖有保險(xiǎn)但保障水平低，醫(yī)保權(quán)益沒有得到充分的保障[27]。屬地參保、各參其保是上述背景下我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的應(yīng)然選擇。流動(dòng)人口在就業(yè)所在地參加職工醫(yī)保，繳費(fèi)機(jī)制和保障水平均“看職工”，不僅能使流動(dòng)人口醫(yī)保權(quán)益得到公平而充分的保障，還能夠助推人口市民化進(jìn)程，有利于國(guó)家新型城鎮(zhèn)化的發(fā)展。