景日澤 王虎峰 方 海

(1 中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院，北京，100872；2 北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京，100191)

一、引言

初級(jí)衛(wèi)生保健(primary health care，PHC)是衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)“人人享有健康”的實(shí)現(xiàn)路徑，也是反映社會(huì)公平的核心價(jià)值觀。初級(jí)衛(wèi)生保健可以顯著提升衛(wèi)生服務(wù)的可及性、降低醫(yī)療費(fèi)用以及提升人群健康水平[1-2]?！耙匀藶楸尽?、連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性以及患者、家庭和社區(qū)共同參與是初級(jí)衛(wèi)生保健的基本要素[3]。通過(guò)這些基本要素和特征可以發(fā)現(xiàn)，初級(jí)衛(wèi)生保健的核心是基層衛(wèi)生服務(wù)提供者(家庭醫(yī)生)，家庭醫(yī)生可以發(fā)揮強(qiáng)有力的代理作用，從而解決醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱問(wèn)題，以及作為“守門人”的角色來(lái)守護(hù)社區(qū)居民的健康?？杉靶院瓦B續(xù)性是初級(jí)衛(wèi)生保健中的兩個(gè)核心目的和功能[4-5]，實(shí)施家庭醫(yī)生和患者的簽約能更好地實(shí)現(xiàn)這兩個(gè)目標(biāo)。實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，也是新形勢(shì)下更好地維護(hù)人民群眾健康的重要途徑，更是保證簽約群體獲取基本醫(yī)療保障、提高其醫(yī)療服務(wù)利用效率有效方式。2016年6月6日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等七部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)[6]，該《通知》的實(shí)施標(biāo)志著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在全國(guó)開始全面推進(jìn)。

在初級(jí)衛(wèi)生保健中，及時(shí)的服務(wù)是一種最具成本效果的方式[7]。及時(shí)就診(advanced access)和“當(dāng)日安排就診”(same-day scheduling)在初級(jí)衛(wèi)生保健中有重要的意義[8]，改善患者就診取決于不延誤和不損害醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性[9-10]，從而正確地將患者的需求和供應(yīng)相匹配。也就是說(shuō)，在患者有需要的時(shí)候就能夠找到自己的家庭醫(yī)生，而不必去就診別的醫(yī)生，或者預(yù)約別的時(shí)間，或者去別的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。所以，為能夠?qū)崿F(xiàn)這種可持續(xù)、可及的醫(yī)患關(guān)系，在初級(jí)衛(wèi)生保健中，對(duì)每個(gè)家庭醫(yī)生能夠負(fù)責(zé)的患者數(shù)量都應(yīng)該有所限制[11]。一般將注冊(cè)或者簽約給家庭醫(yī)生的患者或者居民數(shù)量稱之為執(zhí)業(yè)規(guī)模(panel size)[12]。我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展方向是家庭醫(yī)生治療和管理的患者或居民都應(yīng)該在自己的簽約清單(panel list)里，以形成嚴(yán)格的契約關(guān)系。目前有大量的國(guó)際研究對(duì)家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)規(guī)模和服務(wù)的可及性和連續(xù)性進(jìn)行過(guò)分析[13-16]，家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)規(guī)模和患者的就診經(jīng)歷、滿意度和臨床結(jié)局[17-19]，以及和醫(yī)生的滿意度和職業(yè)倦怠均有關(guān)聯(lián)性[20]。所以說(shuō)合理的家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模不僅有助于保證初級(jí)衛(wèi)生保健的連續(xù)性和可及性，還可以提升患者和家庭醫(yī)生的滿意度。

對(duì)于家庭醫(yī)生和簽約患者來(lái)說(shuō)，家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模×每位患者的年就診次數(shù)(需求)=每個(gè)醫(yī)生的每日接診數(shù)×每個(gè)家庭醫(yī)生的年接診天數(shù)[21]。很多文獻(xiàn)和研究一般將平均診療時(shí)間、咨詢時(shí)間作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的替代指標(biāo)[22-25]。時(shí)間充?？梢员ＷC醫(yī)生能夠有足夠的時(shí)間去治療和解決復(fù)雜的臨床問(wèn)題，由此服務(wù)質(zhì)量可得到保證。在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施過(guò)程中，如果家庭醫(yī)生的簽約人數(shù)過(guò)多，則對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，要么工作量增加，要么工作時(shí)間延長(zhǎng)。如果總工作時(shí)間一定，則每位患者的接診時(shí)間必然會(huì)縮短，進(jìn)而可能會(huì)導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量的下降。對(duì)于家庭醫(yī)生而言，其執(zhí)業(yè)規(guī)模的大小勢(shì)必與其接診患者的醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)聯(lián)，我國(guó)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依然是實(shí)施“按項(xiàng)目付費(fèi)”的醫(yī)保補(bǔ)償方式[26]。所以當(dāng)簽約人數(shù)多時(shí)，家庭醫(yī)生接診患者的數(shù)量會(huì)增多，這會(huì)直接影響其接診患者的總醫(yī)療費(fèi)用。一項(xiàng)美國(guó)的研究表明，對(duì)于2500人的執(zhí)業(yè)規(guī)模，每位家庭醫(yī)生每天需要花費(fèi)10.6個(gè)小時(shí)才能完成指南中要求的慢性病管理過(guò)程[27]。我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的相關(guān)政策規(guī)定，每個(gè)家庭醫(yī)生的簽約人數(shù)不要超過(guò)2000人[28]，原因可能源于我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中家庭醫(yī)生的缺乏[29]，但是目前尚沒有實(shí)證研究來(lái)分析我國(guó)家庭醫(yī)生的適宜執(zhí)業(yè)規(guī)模。

目前，我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)雖處于政策發(fā)展早期，但是也出現(xiàn)了一批先進(jìn)典型模式，例如上海市的“1+1+1”家簽?zāi)Ｊ?、浙江省杭州市的“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”家簽?zāi)Ｊ?、福建省廈門市的“三師共管”家簽?zāi)Ｊ郊氨本┦形鞒菂^(qū)的“醫(yī)聯(lián)體”家簽?zāi)Ｊ絒30]。由于中國(guó)整體情況的復(fù)雜性，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)整體實(shí)施在不同地區(qū)存在差異性，進(jìn)而導(dǎo)致中國(guó)家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系呈現(xiàn)復(fù)雜性和異質(zhì)性，并缺乏具有說(shuō)服力的研究結(jié)論。所以有必要基于全國(guó)更大范圍、更具代表性的數(shù)據(jù)開展研究，考察家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模和診療行為以及相應(yīng)的費(fèi)用之間的影響，為家庭醫(yī)生簽約以及相關(guān)政策的制定和改進(jìn)提供政策參考。

二、資料與方法

(一)資料來(lái)源

根據(jù)地理位置、社會(huì)特征以及當(dāng)?shù)卣耐扑]，本研究團(tuán)隊(duì)于2019年7月—9月在廈門市、杭州市余杭區(qū)、上海市長(zhǎng)寧區(qū)以及北京市西城區(qū)等地，分別選擇了5家、5家、10家和7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行調(diào)查，具體調(diào)查對(duì)象為所有的當(dāng)天在診或者能夠遠(yuǎn)程參與診療的家庭醫(yī)生。我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度在全國(guó)的推行程度具有差異性，要科學(xué)分析家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模和相關(guān)結(jié)果之間的關(guān)系，應(yīng)當(dāng)選取家庭醫(yī)生簽約推動(dòng)比較好的地區(qū)開展調(diào)查。由于上述地區(qū)的發(fā)展具有引領(lǐng)性，所以這些地區(qū)所呈現(xiàn)的要研究的關(guān)系，在未來(lái)其他地區(qū)也會(huì)成為現(xiàn)實(shí)。這些地區(qū)的引領(lǐng)性使本研究的抽樣和相應(yīng)的研究設(shè)計(jì)成為可能。當(dāng)?shù)卣闹С趾屯扑]是本研究選取這些地區(qū)的另外一個(gè)主要原因。社會(huì)調(diào)查存在一定的難度，特別是對(duì)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)這樣正在推進(jìn)的公共政策，如果離開地方政府的支持，很難開展大范圍的調(diào)查。上述地區(qū)地方政府的支持和配合，也使本研究設(shè)計(jì)成為可能，并保障了本研究的調(diào)查質(zhì)量。

本研究中，家庭醫(yī)生的納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證，必須參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；(2)必須直接面對(duì)患者，參與患者的診斷、處方、治療和回訪等，以門診為主要診療方式；(3)平均每周至少接待20 名患者，平均每周接待患者不少于2天；(4)執(zhí)業(yè)規(guī)模不小于100人。

(二)調(diào)查工具和變量選擇

基于研究目的，本研究自行設(shè)計(jì)針對(duì)家庭醫(yī)生的初始調(diào)查問(wèn)卷。經(jīng)過(guò)兩輪專家座談，以及于2018年12月—2019年1月在四個(gè)地區(qū)進(jìn)行預(yù)調(diào)查基礎(chǔ)上的修改，正式的家庭醫(yī)生調(diào)查問(wèn)卷形成。該問(wèn)卷內(nèi)容主要包括家庭醫(yī)生個(gè)人基本情況、工作環(huán)境基本特征及與家庭醫(yī)生簽約相關(guān)的認(rèn)知和行為三部分內(nèi)容。另外，通過(guò)每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)獲得每個(gè)家庭醫(yī)生在過(guò)去一個(gè)簽約年度的執(zhí)業(yè)規(guī)模、平均每月接診患者的總費(fèi)用和接診患者的次均費(fèi)用。本研究中的因變量包括家庭醫(yī)生的服務(wù)數(shù)量(每日接診數(shù)、每日轉(zhuǎn)診數(shù)以及簽約居民就診次數(shù)占總門診比例)、平均接診時(shí)間以及接診患者的醫(yī)療費(fèi)用(平均月接診患者總費(fèi)用和接診患者次均費(fèi)用)。主要研究變量為家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)規(guī)模。執(zhí)業(yè)規(guī)模是連續(xù)性變量，但在后續(xù)分析中本研究根據(jù)四分位數(shù)間距將其變?yōu)樗姆诸愖兞?，具體基于小于609人、609～1000人、1001～1507人及大于1507人四個(gè)檔位，將執(zhí)業(yè)規(guī)模依次界定為低、中、中高及高四組。

(三)統(tǒng)計(jì)方法

個(gè)體之間是有差異的，并且每個(gè)個(gè)體的表現(xiàn)和行為方式總是隨著其置身的社會(huì)環(huán)境的變化而變化。個(gè)體通常會(huì)受到其所在社會(huì)環(huán)境的影響；反過(guò)來(lái)，所在社會(huì)環(huán)境的屬性也會(huì)受到作為它們構(gòu)成要素的個(gè)體的影響。個(gè)體與團(tuán)體之間的這種互動(dòng)關(guān)系決定了社會(huì)研究中所用數(shù)據(jù)的多層次或者多水平結(jié)構(gòu)。這種多水平數(shù)據(jù)是多水平統(tǒng)計(jì)模型發(fā)展和應(yīng)用的基礎(chǔ)。此類數(shù)據(jù)的特征是因變量的分布在個(gè)體間不具備獨(dú)立性，而是存在地理距離內(nèi)、行政劃區(qū)內(nèi)或特定空間范圍內(nèi)的聚集性[31]。相關(guān)研究中已經(jīng)明確，家庭醫(yī)生所在的機(jī)構(gòu)和組織可能會(huì)對(duì)他們的執(zhí)業(yè)行為產(chǎn)生重要的影響[32]。所以本研究將采用多水平模型。在多水平模型中，零模型(zero model)是最簡(jiǎn)單的模型，它構(gòu)成了多水平模型分析的起點(diǎn)，也被稱為無(wú)條件多水平模型，該模型各水平間都不包含任何解釋變量。接著建立隨機(jī)截距模型(random intercept model)和隨機(jī)斜率模型(random slope model)。在隨機(jī)截距模型中，自變量對(duì)于因變量的回歸系數(shù)在不同的高水平單位相同，即高水平單位在低水平單位的影響只表現(xiàn)為截距的變異。隨機(jī)斜率模型是針對(duì)實(shí)際數(shù)據(jù)將隨機(jī)截距模型進(jìn)行擴(kuò)展的形式，該模型中多個(gè)自變量的系數(shù)估計(jì)可為隨機(jī)變量，通過(guò)設(shè)定特定量來(lái)估計(jì)這些系數(shù)估計(jì)值的隨機(jī)效應(yīng)及其分布。

本研究首先采用無(wú)條件三水平模型(水平1：地區(qū)；水平2：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；水平3：家庭醫(yī)生)，即零模型，來(lái)判斷地區(qū)水平、機(jī)構(gòu)水平和個(gè)體水平對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)診療行為變異的貢獻(xiàn)程度。在對(duì)家庭醫(yī)生診療行為和患者醫(yī)療費(fèi)用變量的聚集性進(jìn)行診斷檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，在特定顯著性水平(α=0.05)下，模型檢驗(yàn)結(jié)果不顯著，結(jié)合組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient，ICC)較小的情況，判斷所有因變量在地區(qū)水平不存在聚集性；繼續(xù)采用無(wú)條件兩水平回歸模型判斷后發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生平均接診時(shí)間在機(jī)構(gòu)間不存在聚集性，適合多元線性回歸模型，其余變量適合兩水平模型。所以本研究中將分別運(yùn)用兩水平隨機(jī)截距模型和隨機(jī)斜率模型分析家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模對(duì)家庭醫(yī)生每日接診數(shù)、每日轉(zhuǎn)診數(shù)、簽約居民就診次數(shù)占總門診比例、月接診患者總費(fèi)用和接診患者次均費(fèi)用的影響；運(yùn)用多元線性回歸模型分析家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模對(duì)平均接診時(shí)間的影響。另外，本研究中呈正態(tài)分布的數(shù)值變量用平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差(x ± s)表示，呈非正態(tài)分布的數(shù)值變量以中位數(shù)和四分位數(shù)間距M(IQR)表示；分類變量以百分比表示。單因素分析采用方差分析或者非參數(shù)Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，兩兩比較采用Bonferroni 法(正態(tài)分布數(shù)值變量)和Nemenyi法(非正態(tài)分布的數(shù)值變量)進(jìn)行分析。本研究運(yùn)用的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析軟件為Stata 16.0。

三、結(jié)果分析

(一)家庭醫(yī)生基本情況

本次調(diào)查家庭醫(yī)生共405名，執(zhí)業(yè)規(guī)模的平均值為(1127±681)人。其中，上海市家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)規(guī)模最大，有(1630±620)人；杭州市執(zhí)業(yè)規(guī)模最小，有(663±423)人。被調(diào)查家庭醫(yī)生平均月收入為(9640±3290)元。納入研究的家庭醫(yī)生中54.8%是團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)(1)《通知》中規(guī)定，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)原則上應(yīng)當(dāng)采取團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師(含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師)等組成，在每一個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中均會(huì)有一個(gè)團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)。，杭州的團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)比例最高，為85.9%，上海市長(zhǎng)寧區(qū)比例最低，為30.4%。本次調(diào)查的家庭醫(yī)生平均年齡為(39.2±8.8)歲，男性占總?cè)藬?shù)的35.1%，85.7%處于已婚狀態(tài)；本科學(xué)歷達(dá)到75.06%，其中上海市長(zhǎng)寧區(qū)本科及以上學(xué)歷比例最高，達(dá)到97.1%，廈門的研究生學(xué)歷占比最高，為26.5%；中級(jí)職稱占比達(dá)到55.3%，但是副高及以上職稱的家庭醫(yī)生占比較少，僅為16.1%；92.4%的家庭醫(yī)生有編制。

納入研究的家庭醫(yī)生的每日接診數(shù)為(63.8±28.6)人，每日轉(zhuǎn)診數(shù)的中位數(shù)為2.0人，在家庭醫(yī)生接診的總門診病例中簽約居民的比例的中位數(shù)為60%，其中北京市的簽約居民比例最高，中位數(shù)為70%，廈門市的比例最低，中位數(shù)為40%；醫(yī)生每次接診的平均接診時(shí)間為(7.2±4.4)分鐘；醫(yī)生接診患者的月總醫(yī)療費(fèi)用的中位數(shù)為15.5萬(wàn)元，次均醫(yī)療費(fèi)用的中位數(shù)為173.6元，其中杭州市余杭區(qū)最低，北京最高。

具體的描述性分析結(jié)果見表1。

表1 不同地區(qū)家庭醫(yī)生個(gè)人特征、診療行為及接診患者醫(yī)療費(fèi)用的描述性分析

(二)不同執(zhí)業(yè)規(guī)模的家庭醫(yī)生診療行為和接診患者醫(yī)療費(fèi)用的比較

研究發(fā)現(xiàn)：不同執(zhí)業(yè)規(guī)模的家庭醫(yī)生的每日接診數(shù)、簽約居民就診次數(shù)占總門診比例、平均接診時(shí)間、平均月接診患者總費(fèi)用和接診患者次均費(fèi)用相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；每日轉(zhuǎn)診數(shù)在不同執(zhí)業(yè)規(guī)模組之間的家庭醫(yī)生間沒有顯著差別。兩兩比較發(fā)現(xiàn)：高執(zhí)業(yè)規(guī)模組的家庭醫(yī)生的每日接診數(shù)、簽約居民就診次數(shù)占總門診比例、平均月接診患者總費(fèi)用和接診患者次均費(fèi)用均高于其他三組；對(duì)于平均接診時(shí)間，高執(zhí)業(yè)規(guī)模組的家庭醫(yī)生少于低、中組，但與中高組無(wú)顯著性差異。以上結(jié)果如表2所示。

表2 不同執(zhí)業(yè)規(guī)模的家庭醫(yī)生的診療行為和接診患者費(fèi)用情況

(三)執(zhí)業(yè)規(guī)模對(duì)家庭醫(yī)生診療行為和患者醫(yī)療費(fèi)用的影響

1.執(zhí)業(yè)規(guī)模對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)數(shù)量的影響

如表3所示，以家庭醫(yī)生每日接診數(shù)為因變量，運(yùn)用兩水平隨機(jī)截距模型進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，在其他因素一定的情況下，執(zhí)業(yè)規(guī)模中高組和高組的家庭醫(yī)生分別與低組相比，每日接診人數(shù)分別增加約9人和16人，但是中組與低組相比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異。較之隨機(jī)截距模型，兩水平隨機(jī)斜率模型在家庭醫(yī)生水平的殘差進(jìn)一步縮小(由503.34縮小至500.45)，且隨機(jī)效應(yīng)部分顯示家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模和機(jī)構(gòu)的協(xié)方差項(xiàng)為14.0。該項(xiàng)是正數(shù)，說(shuō)明截距取值越大，其相應(yīng)解釋變量的回歸線越陡，即回歸系數(shù)越大，具體可被解釋為若一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)家庭醫(yī)生每日接診數(shù)影響越明顯，則家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模對(duì)其每日接診數(shù)影響越大。

以家庭醫(yī)生每日轉(zhuǎn)診數(shù)為因變量進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，在控制其他影響因素的情況下，家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模不影響家庭醫(yī)生的每日轉(zhuǎn)診數(shù)。

以家庭醫(yī)生簽約居民就診次數(shù)占總門診比例的對(duì)數(shù)值為因變量，運(yùn)用兩水平隨機(jī)截距模型進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，在其他因素一定的情況下，執(zhí)業(yè)規(guī)模為中高組和高組的家庭醫(yī)生分別與執(zhí)業(yè)規(guī)模處于低組的家庭醫(yī)生相比，簽約居民就診次數(shù)占總門診比例分別增加約45.0%和32.0%。較之隨機(jī)截距模型，兩水平隨機(jī)斜率模型在家庭醫(yī)生水平的殘差進(jìn)一步縮小(由0.31縮小至0.30)，且隨機(jī)效應(yīng)部分顯示家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模和機(jī)構(gòu)的協(xié)方差項(xiàng)為-0.05。該項(xiàng)是負(fù)數(shù)，說(shuō)明截距取值越大，其相應(yīng)解釋變量的回歸線越平，即回歸系數(shù)越小，具體可被解釋為若一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)家庭醫(yī)生簽約居民就診次數(shù)占總門診比例影響越明顯，則家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模對(duì)其簽約居民就診次數(shù)占總門診比例影響越小。

表3 家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模和服務(wù)數(shù)量的關(guān)聯(lián)性的兩水平線形回歸模型

(續(xù)表3)

2.執(zhí)業(yè)規(guī)模對(duì)家庭醫(yī)生平均接診時(shí)間的影響

如表4所示，對(duì)于家庭醫(yī)生的平均接診時(shí)間而言，由于不存在機(jī)構(gòu)聚集性，所以采用多元線性回歸模型。研究結(jié)果顯示，在其他因素一定的情況下，執(zhí)業(yè)規(guī)模處于高組的家庭醫(yī)生與低組相比，平均接診時(shí)間減少約1.9分鐘，但是執(zhí)業(yè)規(guī)模為中組和中高組的家庭醫(yī)生與低組相比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的平均接診時(shí)間差異。

表4 家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模和平均接診時(shí)間的多元線性回歸模型

3.執(zhí)業(yè)規(guī)模對(duì)接診患者醫(yī)療費(fèi)用的影響

如表5所示，以家庭醫(yī)生平均每月接診患者總費(fèi)用的對(duì)數(shù)值為因變量，采用兩水平隨機(jī)截距模型進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)：在其他因素一定的情況下，執(zhí)業(yè)規(guī)模為中高組和高組的家庭醫(yī)生分別與低組相比，平均每月接診患者總費(fèi)用分別增加約49.7%和82.4%；中組家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模與低組相比，每月接診患者總費(fèi)用沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異。較之隨機(jī)截距模型，兩水平隨機(jī)斜率模型在家庭醫(yī)生(個(gè)體)水平的殘差進(jìn)一步縮小，且隨機(jī)效應(yīng)部分顯示家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模和機(jī)構(gòu)的協(xié)方差項(xiàng)為-0.05。該項(xiàng)是負(fù)數(shù)，說(shuō)明截距取值越大，其相應(yīng)解釋變量的回歸線越平，即回歸系數(shù)越小，具體可被解釋為若一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)家庭醫(yī)生平均每月接診患者總費(fèi)用影響越明顯，則家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模對(duì)其平均每月接診患者總費(fèi)用影響越小。

以接診患者次均費(fèi)用的對(duì)數(shù)值為因變量，采用兩水平隨機(jī)截距模型進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)，在其他因素一定的情況下，高執(zhí)業(yè)規(guī)模組的家庭醫(yī)生與低組相比，接診患者次均費(fèi)用增加約20.0%；其他組與低組相比，接診患者次均費(fèi)用沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異。較之隨機(jī)截距模型，兩水平隨機(jī)斜率模型在家庭醫(yī)生水平的殘差進(jìn)一步變小，且家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模和機(jī)構(gòu)的協(xié)方差項(xiàng)為正數(shù)，說(shuō)明截距取值越大，其相應(yīng)解釋變量的回歸線越陡，即回歸系數(shù)越大，具體可被解釋為若一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)家庭醫(yī)生平均每月接診患者總費(fèi)用影響越明顯，則家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模對(duì)其接診患者次均費(fèi)用影響越大。

表5 家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模和其接診患者醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)聯(lián)性的兩水平線形回歸模型

四、討論和建議

在控制其他混雜因素后，家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模對(duì)家庭醫(yī)生的每日接診數(shù)、簽約居民就診次數(shù)占總門診比例、平均每月接診患者總費(fèi)用和接診患者次均費(fèi)用都存在正向作用，即簽約人數(shù)相對(duì)較多的家庭醫(yī)生的每日接診數(shù)、簽約居民就診次數(shù)占總門診比例以及平均每月接診患者總費(fèi)用和接診患者次均費(fèi)用也越多；但是家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模對(duì)于每日轉(zhuǎn)診數(shù)沒有顯著性影響。通過(guò)隨機(jī)斜率模型得到，對(duì)于不同的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，相同執(zhí)業(yè)規(guī)模對(duì)家庭醫(yī)生的每日接診數(shù)、簽約居民就診次數(shù)占總門診比例以及平均每月接診患者總費(fèi)用、接診患者次均費(fèi)用的影響也不一樣，隨著執(zhí)業(yè)規(guī)模的增大，服務(wù)數(shù)量和接診患者費(fèi)用的變化速度也不同。同時(shí)，家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模對(duì)于家庭醫(yī)生平均接診時(shí)間具有負(fù)向影響，即簽約人數(shù)較多的家庭醫(yī)生接診患者的平均接診時(shí)間會(huì)減少。合適執(zhí)業(yè)規(guī)模的標(biāo)志是家庭醫(yī)生有適宜的工作量，保證一定的生產(chǎn)率，并且不會(huì)減弱提供給患者的服務(wù)質(zhì)量。

(一)應(yīng)對(duì)家庭醫(yī)生簽約人數(shù)有所約束，生產(chǎn)率和服務(wù)質(zhì)量要平衡

本研究顯示，家庭醫(yī)生的簽約人數(shù)增加，則家庭醫(yī)生的每日接診人數(shù)和簽約居民就診次數(shù)占總門診比例會(huì)相應(yīng)增加，但是接診患者的平均接診時(shí)間會(huì)減少。家庭醫(yī)生擁有合適的執(zhí)業(yè)規(guī)模非常重要，原因如下[33]：其一，能使簽約患者有獲得感?；颊呦Ｍ袡C(jī)會(huì)簽約自己的家庭醫(yī)生后并且每次能夠就診于自己的家庭醫(yī)生，這樣家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)規(guī)模將與患者聯(lián)系起來(lái)。其二，有助于家庭醫(yī)生在基層醫(yī)療服務(wù)中有合適的工作量。其三，有利于預(yù)測(cè)患者的需求，幫助基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好績(jī)效考核和工作安排。其四，有益于深層次分析家庭醫(yī)生的績(jī)效。例如，兩個(gè)執(zhí)業(yè)規(guī)模相同的家庭醫(yī)生如果服務(wù)量不一樣，則可以通過(guò)分析探究這種差異存在的原因。其五，有助于保持較好的服務(wù)連續(xù)性，改善患者健康結(jié)局。

本研究還顯示：控制家庭醫(yī)生的基本情況后，中高執(zhí)業(yè)規(guī)模組家庭醫(yī)生相比于低執(zhí)業(yè)規(guī)模組，其每日接診數(shù)和簽約居民就診次數(shù)占總門診比例都在增加，但是對(duì)患者的平均接診時(shí)間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的減少；但是當(dāng)執(zhí)業(yè)規(guī)模為高組時(shí)，雖然每日接診數(shù)還在增加，但是平均接診時(shí)間卻在減少。一個(gè)適宜的執(zhí)業(yè)規(guī)模是在保證家庭醫(yī)生的生產(chǎn)率的同時(shí)，不損害其服務(wù)質(zhì)量，使患者和居民獲得基本醫(yī)療保障，而家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模過(guò)大會(huì)阻礙患者的就診[34]，從而導(dǎo)致服務(wù)提供延誤[35]和家庭醫(yī)生與患者之間服務(wù)連續(xù)性的中斷[36]，以及導(dǎo)致患者滿意度的下降[37]和家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)倦怠感的提高[38]。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)規(guī)模增加，其簽約居民就診次數(shù)占總門診比例會(huì)相應(yīng)增加。這說(shuō)明患者和自己家庭醫(yī)生的匹配度越來(lái)越高，家庭醫(yī)生和自己簽約患者之間的重復(fù)交易增加，交易成本減少，服務(wù)效率提升。

所以就本研究結(jié)果來(lái)看，既能提高家庭醫(yī)生的生產(chǎn)率，又能滿足比較高的服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)符合“未來(lái)社區(qū)居民簽約家庭醫(yī)生，并且就診于自己的家庭醫(yī)生”的發(fā)展方向的合適的執(zhí)業(yè)規(guī)模應(yīng)在1000～1500人之間，但是具體也要和各地區(qū)的實(shí)際情況相結(jié)合。例如，當(dāng)家庭醫(yī)生極度缺乏時(shí)，也可以適當(dāng)提高其執(zhí)業(yè)規(guī)模。

(二)家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償相聯(lián)系

本研究結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)規(guī)模增加，相應(yīng)地平均月接診患者總費(fèi)用也會(huì)增加，有以下原因可以解釋這類情況：其一，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中收入來(lái)源無(wú)論是醫(yī)療保險(xiǎn)還是患者個(gè)人自付，大部分是按項(xiàng)目獲得補(bǔ)償[39]，當(dāng)家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)規(guī)模增加時(shí)，其接診患者的總費(fèi)用就會(huì)增加。其二，上文中也提到，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)規(guī)模增加，其簽約患者就診比例也會(huì)增加，這意味著家庭醫(yī)生和自己簽約的患者的匹配度越來(lái)越高，兩者的交易成本下降，熟悉程度提高，服務(wù)效率會(huì)增加，并進(jìn)一步促使該家庭醫(yī)生接診更多的患者，從而每月接診患者的總費(fèi)用會(huì)提高。美國(guó)有研究表明，提高家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)規(guī)模，會(huì)提高機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生的收入[40-41]。

此外，本研究結(jié)果顯示：高執(zhí)業(yè)規(guī)模的家庭醫(yī)生和低規(guī)模組的家庭醫(yī)生相比，其接診患者的次均費(fèi)用也會(huì)增加；隨著家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模的增加，患者的次均醫(yī)療費(fèi)用并沒有得到相應(yīng)的減少，反而在增加。這與國(guó)際上的其他研究結(jié)果不一致。國(guó)外研究顯示，由于連續(xù)性增加，執(zhí)業(yè)規(guī)模擴(kuò)大會(huì)降低醫(yī)療服務(wù)成本[42]，患者的次均醫(yī)療費(fèi)用會(huì)下降。這主要源于國(guó)外家庭醫(yī)生所管理和治療的患者均為其執(zhí)業(yè)清單中的人員，而我國(guó)家庭醫(yī)生在接診過(guò)程中除了自己的簽約患者，也會(huì)接診不是與自己簽約的患者或者沒有進(jìn)行簽約的患者。這提示我們：針對(duì)家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)清單中的患者和非執(zhí)業(yè)清單中的患者要收取不同的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例也要有相應(yīng)的差距，對(duì)接診自己的簽約患者的家庭醫(yī)生應(yīng)該給予更多的報(bào)酬，并且要提高家庭醫(yī)生自己執(zhí)業(yè)清單中患者相應(yīng)的報(bào)銷比例[43]；此外，要進(jìn)一步提高家庭醫(yī)生與患者的匹配度，增加門診次數(shù)中簽約患者就診比例，降低交易成本，增加重復(fù)交易的頻率，使患者的次均費(fèi)用下降。