顧曉霞，高夢潔，丁波

(東南大學附屬中大醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210009)

對于大多數(shù)產(chǎn)婦尤其是初產(chǎn)婦來說，分娩疼痛是一種極其嚴重且難以忍受的痛苦，其疼痛程度遠超過多種疾病。隨著女性意識的覺醒，助產(chǎn)士、產(chǎn)科醫(yī)生對于分娩疼痛對母兒影響的重新認識，以及現(xiàn)代麻醉技術(shù)的進步，無痛分娩近年來在國內(nèi)得到普及。無痛分娩已是未來的一大趨勢。近年來，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛在臨床中得到廣泛應(yīng)用，其效果確切、安全性高，得到越來越多循證證據(jù)的支持，它能夠有效緩解分娩疼痛,改善產(chǎn)婦的不良分娩體驗，緩解產(chǎn)婦產(chǎn)時煩躁、恐懼、焦慮等不良情緒,降低2年內(nèi)產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率[1]。在麻醉藥物的作用下，分娩鎮(zhèn)痛可以幫助產(chǎn)婦放松韌帶及肌肉組織,促進產(chǎn)程進展，降低非醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)率，改善母嬰結(jié)局。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛潛在的麻醉并發(fā)癥有惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留、產(chǎn)時發(fā)熱、鎮(zhèn)痛不全、仰臥位低血壓綜合征、局麻藥中毒、呼吸抑制[2],其中引發(fā)胎兒窘迫且最終導致“順轉(zhuǎn)剖”的常見原因之一為產(chǎn)時發(fā)熱，嚴重者還會引起新生兒窒息、產(chǎn)褥期感染等母兒不良結(jié)局。作者就實施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛發(fā)生產(chǎn)時發(fā)熱的發(fā)生機制、對妊娠結(jié)局的影響、防范措施等進行文獻綜述。

1 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)時發(fā)熱

1.1 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱的發(fā)生率

研究顯示，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛使產(chǎn)婦的體溫增高，使產(chǎn)婦產(chǎn)時發(fā)熱的比例增加[3]。大約30%的產(chǎn)婦在實施分娩鎮(zhèn)痛后體溫升高，且隨著產(chǎn)程的進展和時間的延長，產(chǎn)婦發(fā)熱的比例上升[4]，新生兒不良結(jié)局風險增加，部分產(chǎn)婦及家庭因此選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，以期規(guī)避風險，保障母嬰安全。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱的影響因素及對新生兒結(jié)局的影響見表1、2。

表1 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱的影響因素

1.2 產(chǎn)時發(fā)熱的原因

產(chǎn)程中的發(fā)熱原因可歸為兩類：一是存在感染性發(fā)熱，引起的原因為胎膜破裂等，通過血液循環(huán)感染或生殖道上行感染，影響胎兒在宮內(nèi)的情況。另一類是非感染性發(fā)熱，其影響因素廣泛。研究證明，與非分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦相比實施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦產(chǎn)時發(fā)熱的幾率明顯升高[15]，而椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)的產(chǎn)時發(fā)熱主要由非感染性因素引起[7]。孕婦在產(chǎn)程中出現(xiàn)發(fā)熱的現(xiàn)象，可能會引起胎兒窘迫、宮內(nèi)感染、甚至胎死宮內(nèi)等不良結(jié)局[16]。

表2 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱對新生兒結(jié)局的影響

1.3 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱的發(fā)生機制

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦有11%～33%發(fā)生產(chǎn)時發(fā)熱[1]，但其發(fā)生機制尚不清晰[17-18]，是當前分娩鎮(zhèn)痛領(lǐng)域研究的一大熱點。

1.3.1 體溫調(diào)節(jié)中樞對體溫變化的影響 國內(nèi)很多研究者認為體溫調(diào)節(jié)中樞的影響導致椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)時發(fā)熱[19]。進入產(chǎn)程后，產(chǎn)婦因?qū)m縮、疼痛、骨骼肌運動等原因會產(chǎn)生大量熱量[8]。在正常情況下，人體通過出汗和過度通氣來蒸發(fā)散熱，從而保持正常的體溫。非椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦可以經(jīng)大口喘氣帶走熱量。采取椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛后，其散熱減少的原因主要為麻醉平面以上血管收縮，而麻醉平面以下的血管擴張[7]；當鎮(zhèn)痛起效后，產(chǎn)婦的疼痛感明顯減輕，避免了因疼痛而出現(xiàn)的呼吸加快加深，出汗開始減少，蒸發(fā)和散熱亦隨之減少[8]。除此之外，產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛后對冷和熱的感覺不協(xié)調(diào)，導致體溫調(diào)節(jié)中樞接收到的信息發(fā)生了偏差，使產(chǎn)生的熱量比蒸發(fā)的熱量多，從而導致產(chǎn)婦出現(xiàn)發(fā)熱的現(xiàn)象。

1.3.2 麻醉藥物對體溫變化的影響 麻醉藥物的種類與產(chǎn)婦體溫息息相關(guān)，引起機體發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)的麻醉藥物有：對多種物種包括人類在內(nèi)的體溫都可產(chǎn)生影響的阿片類藥物；舒芬太尼屬于芬太尼類，它是純u型阿片受體激動劑的一種，其副作用和阿片類藥物相似[20]。此外，Sultan等[21]發(fā)現(xiàn)麻醉藥物的使用可能是誘導細胞損傷和促進產(chǎn)時發(fā)熱發(fā)展的潛在機制，局部麻醉藥物被系統(tǒng)地從硬膜外血管吸收，作用于各種類型細胞如白細胞、內(nèi)皮細胞等，以誘導促炎或抑制抗炎細胞因子的釋放。研究[22]顯示，布比卡因通過細胞損傷和免疫調(diào)節(jié)，導致產(chǎn)婦抗熱原細胞因子白細胞介素(IL)-1受體拮抗劑(IL-1ra)釋放受損，從而引起產(chǎn)時發(fā)熱的發(fā)生。另一常用局部麻醉藥羅哌卡因，它是目前最常使用的硬膜外麻醉藥物，被認為毒性最低，與它相關(guān)的產(chǎn)時發(fā)熱的影響機制是與炎癥信號通路及多種促凋亡通路得到激活有一定關(guān)系[23]。目前越來越多的研究證實了麻醉藥物在產(chǎn)時發(fā)熱中發(fā)生的致炎作用。

另外，麻醉藥物使用的劑量、給藥的方式均是有可能影響產(chǎn)婦產(chǎn)時體溫的因素[7]。

1.3.3 炎性細胞因子對體溫變化的影響 分娩期間硬膜外相關(guān)溫度升高可能與潛在的孕產(chǎn)婦炎癥反應(yīng)過程有關(guān)。一些研究者對腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、IL-1β、IL-10、IL-6、C反應(yīng)蛋白(CRP)等炎癥生物標志物進行了相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)IL-6、IL-8在臨產(chǎn)后孕婦血漿中雖有明顯增高，但其血漿中TNF-α無明顯變化，研究者們對宮內(nèi)感染及椎管內(nèi)麻醉對產(chǎn)時發(fā)熱的影響存在認知差異；然而羊水及臍血中的IL-6、IL-8意義重大，其明顯升高則提示存在宮內(nèi)感染或新生兒感染[24]。

1.4 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱對妊娠結(jié)局的影響

1.4.1 產(chǎn)時發(fā)熱對分娩方式的影響 產(chǎn)婦的體溫升高導致其耗氧量增加，胎兒血供的含氧量隨之下降。除此之外，產(chǎn)婦體溫升高的同時影響宮內(nèi)溫度，使胎兒的散熱效率異常，在兩者的共同作用下，胎兒常表現(xiàn)為胎心率上升，易發(fā)生宮內(nèi)窘迫、窒息等情況。高夏等[25]研究發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱會增加剖宮產(chǎn)率。

1.4.2 產(chǎn)時發(fā)熱對新生兒結(jié)局的影響 謝星等[17]認為由分娩鎮(zhèn)痛引起的產(chǎn)時發(fā)熱對新生兒結(jié)局無不良影響。高夏等[25]指出如果胎心基線上升是由椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱引起的，不能直接全部認定為存在胎兒窘迫，可以在嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦血象、產(chǎn)程進展及胎兒胎心率等情況下繼續(xù)陰道試產(chǎn)，但須控制陰道試產(chǎn)時間，否則會增加新生兒不良結(jié)局。

1.5 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱防范的主要措施

1.5.1 抗生素 當產(chǎn)婦在產(chǎn)程中出現(xiàn)體溫升高的現(xiàn)象時，首先被考慮到的是感染這一可能性，使用抗生素抗炎治療是臨床工作中的常用方法，同時嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦的感染指標、產(chǎn)程進展以及胎兒胎心率的變化。但目前越來越多的證據(jù)證明非感染性因素導致的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛發(fā)生產(chǎn)時發(fā)熱可能性更大，所以產(chǎn)時發(fā)熱使用抗生素類的藥物或不能得到有效控制，并且可能增加新生兒相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風險。

1.5.2 糖皮質(zhì)激素 Wang等[26]認為椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛后的產(chǎn)時體溫升高可以使用地塞米松而得到改善，其作用可以歸因于母體炎性細胞因子IL-6水平的降低；Wohlrab等[23]發(fā)現(xiàn)地塞米松作為一種皮質(zhì)類激素可以部分抑制麻醉藥物的炎癥作用。

1.5.3 靜脈補液 符白玲等[8]研究發(fā)現(xiàn)，分娩時增加靜脈輸液量可有效降低椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時發(fā)熱。產(chǎn)婦靜脈輸液量增加后，一方面有效循環(huán)血容量得到了補充，其末梢的微循環(huán)亦加快，體表散熱增加，同時，溫度偏低的溶液可以帶走機體的部分熱量；另一方面輸液量增加后，尿液的排出量亦隨之增加，在一定程度上也可以帶走一些熱量。結(jié)果使得產(chǎn)婦的產(chǎn)熱和散熱功能保持在相對平衡的狀態(tài)，體溫保持正常。補充靜脈輸液量不僅補充了有效循環(huán)血容量，同時也使產(chǎn)婦的能量得到補充，增強了產(chǎn)力和體力，促進產(chǎn)程進展。

2 小 結(jié)

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是目前世界公認的分娩鎮(zhèn)痛效果最佳、最確切的一種鎮(zhèn)痛方式，但與其相關(guān)麻醉并發(fā)癥日益凸顯，利弊并存。但總體來說，瑕不掩瑜?，F(xiàn)代麻醉技術(shù)的進步對產(chǎn)婦的影響毋庸置疑，隨著椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的普及與推廣，有效緩解了分娩時的痛苦。婦女受照顧的程度和社會地位得到進一步提高，而婦女地位的提升是社會文明進步的一大標志，女性越來越得到家庭及社會的尊重和理解。

近幾年來，國家衛(wèi)生健康委就分娩鎮(zhèn)痛問題頻繁發(fā)文，整個醫(yī)學界和社會對分娩鎮(zhèn)痛的關(guān)注度越來越高，產(chǎn)科及麻醉科的醫(yī)務(wù)工作者一直在探究更安全、效果更佳的分娩鎮(zhèn)痛方式，希望因害怕分娩疼痛所致的非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)率得到控制，減輕分娩痛苦、促進舒適，減少麻醉并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生，改善母嬰結(jié)局。

目前探討椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)的麻醉并發(fā)癥對母兒結(jié)局的影響以及防范措施是當前分娩鎮(zhèn)痛領(lǐng)域研究的一大熱點，持續(xù)改進和提高椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的質(zhì)量，需要通過更多臨床數(shù)據(jù)獲得客觀循證證據(jù)支持，為母兒安全保駕護航。