胡 青

（黃淮學(xué)院醫(yī)學(xué)院，河南 駐馬店 463000）

內(nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)課程是將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐的重要環(huán)節(jié)，對(duì)于內(nèi)科專業(yè)的學(xué)生而言具有重要意義[1]。以問題為導(dǎo)向（Problem-Based Learning，PBL）教學(xué)法，源于20 世紀(jì)Barrows 教授的自主學(xué)習(xí)思想，這一方法強(qiáng)調(diào)有效的學(xué)習(xí)應(yīng)在不斷的解決實(shí)際問題之中產(chǎn)生，使學(xué)生在解決問題中形成合作學(xué)習(xí)，從而實(shí)現(xiàn)學(xué)以致用的最佳學(xué)習(xí)方式[2，3]。我國(guó)醫(yī)學(xué)正處于快速發(fā)展階段，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育逐漸接納Barrows 教授的思想，并開始將PBL 教學(xué)法應(yīng)用于各類醫(yī)學(xué)臨床課程教學(xué)中。關(guān)于PBL 在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的應(yīng)用效果、評(píng)價(jià)已經(jīng)得到了相對(duì)一致的結(jié)論[4-7]，而對(duì)于如何將其應(yīng)用于內(nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)的探討并不多見，為此，本文在分析PBL 教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)及內(nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)課程特征的基礎(chǔ)上，提出了將PBL 教學(xué)法應(yīng)用于內(nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)的有效策略。

1 教學(xué)法的對(duì)比與分析

1.1 傳統(tǒng)教學(xué)法與PBL教學(xué)法的對(duì)比 傳統(tǒng)的教學(xué)方法注重將盡可能多的知識(shí)以“填鴨式”方式講授給學(xué)生。在實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)中，教師往往按部就班地進(jìn)行示范教學(xué)、要點(diǎn)講解、實(shí)訓(xùn)演示，然后學(xué)生通過觀察、記錄和模仿練習(xí)完成課程內(nèi)容[8]。在內(nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，傳統(tǒng)的教學(xué)方法雖然能夠很好地完成知識(shí)的傳授過程，高效率的完成知識(shí)教學(xué)目標(biāo)，但不利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維和解決問題能力，在后續(xù)的醫(yī)療崗位上面對(duì)各類復(fù)雜問題時(shí)，必然會(huì)困難重重[9]。因此，應(yīng)當(dāng)從實(shí)踐價(jià)值的角度進(jìn)行教學(xué)方法的優(yōu)化。

相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)法，PBL 教學(xué)法更強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力，以實(shí)際問題引導(dǎo)學(xué)生參與學(xué)習(xí)[10]。在PBL 教學(xué)的應(yīng)用中，突破了知識(shí)由教師單向灌輸給學(xué)生的固定模式，教師從知識(shí)的主要輸出者，轉(zhuǎn)變?yōu)閱栴}的提出者以及幫助學(xué)生解決問題的協(xié)助者[11]。在解決問題的過程中，師生之間通過互動(dòng)產(chǎn)生知識(shí)與問題的雙向流通。在實(shí)踐教學(xué)課程中，PBL 教學(xué)法通常從實(shí)際問題出發(fā)，引起學(xué)生的思考，并通過實(shí)踐操作，進(jìn)行學(xué)生之間的合作學(xué)習(xí)，以及學(xué)生與教師之間的互動(dòng)學(xué)習(xí)，進(jìn)而在完成實(shí)踐課程教學(xué)內(nèi)容的同時(shí)，培養(yǎng)學(xué)生具備一定的解決實(shí)際問題的能力和思考方法。

1.2 PBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì) 臨床實(shí)訓(xùn)課程不但要求學(xué)生能夠?qū)⒗碚撝R(shí)應(yīng)用于實(shí)踐，更重要的是通過實(shí)訓(xùn)過程，提高解決實(shí)際問題的能力[12]。為此，PBL 教學(xué)法逐漸被醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)所普遍接受。具體而言，PBL 教學(xué)法相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)方法具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）PBL 教學(xué)法以問題為核心開展教學(xué)，注重學(xué)生的自主學(xué)習(xí)，能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)質(zhì)量；（2）PBL 教學(xué)法強(qiáng)調(diào)問題的知識(shí)性和實(shí)踐性，有助于鍛煉學(xué)生的邏輯思維能力，促進(jìn)學(xué)生在合作中解決問題；（3）在PBL 教學(xué)中，教師能夠通過問題的提出，引導(dǎo)學(xué)生開展自主學(xué)習(xí)，明確學(xué)生的知識(shí)掌握水平，通過反饋的方式優(yōu)化后續(xù)的教學(xué)內(nèi)容。

2 P B L 教學(xué)法在內(nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用

2.1 內(nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)特征內(nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)是將醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)，以此幫助學(xué)生掌握臨床醫(yī)學(xué)思維，進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生在治療中獨(dú)立的觀察、分析和解決問題的能力，讓學(xué)生滿足內(nèi)科臨床工作對(duì)其綜合能力的要求。內(nèi)科的臨床醫(yī)學(xué)思維主要包括資料收集、病癥分析、用藥和有效的醫(yī)患溝通能力，實(shí)訓(xùn)教學(xué)主要是通過實(shí)踐過程，對(duì)以上思維能力進(jìn)行培養(yǎng)[13]。內(nèi)科專業(yè)的學(xué)生只有具備了必須的臨床思維，才能夠在后續(xù)的實(shí)際工作中掌握醫(yī)學(xué)的精髓，更好地完成“救死扶傷”的使命。內(nèi)科臨床思維是提高醫(yī)療實(shí)踐能力的前提，同時(shí)，醫(yī)療實(shí)踐也會(huì)對(duì)臨床思維產(chǎn)生反饋的作用。二者之間的互動(dòng)，就是不斷地發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的過程，內(nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)就是在二者的互動(dòng)中不斷迭代，提高學(xué)生的醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)[14]。因此，問題的實(shí)踐性和知識(shí)性對(duì)內(nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)效果具有關(guān)鍵性的影響，要求教師不但需要在內(nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)中引導(dǎo)學(xué)生完成實(shí)訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容，而且，要以臨床實(shí)踐為導(dǎo)向，不斷地在理論與實(shí)踐的互動(dòng)中，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，才能夠使他們掌握發(fā)現(xiàn)問題、思考問題和解決問題的能力。

除此之外，我國(guó)的大多數(shù)內(nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)都面臨教學(xué)資源的束縛[15]。內(nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)一般在醫(yī)學(xué)院?；蜥t(yī)學(xué)專業(yè)附屬的醫(yī)院中開展，教師除了教學(xué)工作外，往往身兼醫(yī)療行政職務(wù)。一方面，教師需要參與附屬醫(yī)院的行政工作，或醫(yī)療工作，壓縮了能夠用于實(shí)訓(xùn)教學(xué)的時(shí)間；另一方面，學(xué)校能夠提供的醫(yī)療模型和模擬設(shè)備有限，學(xué)生的實(shí)訓(xùn)時(shí)間會(huì)受到一定的限制。這就要求內(nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)不僅要提高教學(xué)效率，更要有科學(xué)的教學(xué)方法來保證教學(xué)效果。

2.2 PBL教學(xué)法的應(yīng)用策略 醫(yī)療工作關(guān)系到患者的身體健康和生命安全，要求醫(yī)療從業(yè)者必須在擁有扎實(shí)的理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，掌握過硬的實(shí)踐操作技能。內(nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)是培養(yǎng)內(nèi)科專業(yè)學(xué)生應(yīng)用理論知識(shí)，鍛煉實(shí)踐操作技能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，學(xué)生更多的是在“觀察”與“模仿”的層面，缺少了主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、思考和解決實(shí)際問題的訓(xùn)練，臨床實(shí)踐能力得不到有效的提升。只有將臨床上可能出現(xiàn)的各種現(xiàn)實(shí)問題擺在學(xué)生面前，讓學(xué)生主動(dòng)解決問題，才能夠?qū)崿F(xiàn)臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)的意義。PBL教學(xué)法中，教師以問題為導(dǎo)向，將學(xué)生看作學(xué)習(xí)的主體，在教學(xué)實(shí)施過程中，鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立思考與合作學(xué)習(xí)，教師僅僅作為協(xié)助者。PBL 在內(nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)的應(yīng)用中，由教師首先提出內(nèi)科臨床專業(yè)上的實(shí)際問題，學(xué)生可以通過查找、篩選文獻(xiàn)來學(xué)習(xí)，并以小組討論或合作學(xué)習(xí)的方式解決問題，教師對(duì)學(xué)習(xí)過程進(jìn)行觀察和分析，對(duì)學(xué)生解決問題的過程進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)，引出新的問題，如此循環(huán)來完成整個(gè)內(nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)過程，具體步驟見圖1。

圖1 PBL 教學(xué)法在內(nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)中應(yīng)用流程

2.2.1 教師提出問題教師以內(nèi)科臨床專業(yè)理論知識(shí)為基礎(chǔ)，以及實(shí)訓(xùn)教學(xué)目標(biāo)設(shè)計(jì)兼具知識(shí)性與現(xiàn)實(shí)性的問題，保證所提出的問題是內(nèi)科臨床專業(yè)上能夠遇到，且是需要掌握的實(shí)踐問題，同時(shí)，也要保證問題是能夠讓學(xué)生通過應(yīng)用已學(xué)知識(shí)或經(jīng)過探索后能夠解決的。教師將滿足以上條件的問題，提前一周留給學(xué)生，給學(xué)生留出思考和學(xué)習(xí)的時(shí)間。

2.2.2 學(xué)生查找文獻(xiàn)學(xué)生在拿到問題之后，需要根據(jù)問題查找并篩選有效的文獻(xiàn)資料。通過獨(dú)立閱讀問題，讓學(xué)生鍛煉其發(fā)現(xiàn)問題、思考問題和解決問題的能力，并在文獻(xiàn)的查找過程中，培養(yǎng)學(xué)生的信息處理能力，為自主學(xué)習(xí)能力的提升奠定基礎(chǔ)。

2.2.3 自主學(xué)習(xí)解決問題這一過程分為2 個(gè)部分，一是讓學(xué)生組成學(xué)習(xí)小組，并讓每個(gè)小組成選出發(fā)言代表，將小組自主學(xué)習(xí)的知識(shí)內(nèi)容和方法表達(dá)出來；二是再?gòu)男〗M中增加一名學(xué)生，與前一名學(xué)生合作，通過實(shí)踐操作的方式解決問題。如此，不但鞏固了學(xué)生的理論知識(shí)，提升了學(xué)生將理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐的操作技能，也能夠在一定程度上消除實(shí)訓(xùn)資源短缺對(duì)教學(xué)工作的束縛。

2.2.4 教師評(píng)價(jià)反饋無(wú)論各組學(xué)生解決問題的方法是否相同，教師都需要分別評(píng)價(jià)，給出客觀的反饋。同時(shí)，教師在評(píng)價(jià)和反饋過程中，根據(jù)不同小組學(xué)生的學(xué)習(xí)和實(shí)操結(jié)果，針對(duì)性地提出延展性問題，讓學(xué)生當(dāng)堂思考，或不同小組間交叉回答，以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，活躍實(shí)訓(xùn)教學(xué)課堂氣氛。接著，教師當(dāng)堂總結(jié)實(shí)訓(xùn)教學(xué)成果，并提出新的問題，進(jìn)入新一輪的PBL 教學(xué)過程。

3 討論與總結(jié)

針對(duì)內(nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)的特征，應(yīng)用PBL 教學(xué)法，以實(shí)踐問題引導(dǎo)實(shí)訓(xùn)課程的開展，能夠?qū)?nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)從4 個(gè)維度改善教學(xué)效果。

（1）發(fā)現(xiàn)問題的維度。在內(nèi)科臨床工作中，同一個(gè)實(shí)際問題的出現(xiàn)，有可能是不同原因?qū)е碌?。在傳統(tǒng)的實(shí)訓(xùn)教學(xué)方法中，教師直接指出問題所在，并以實(shí)操的方式展示給學(xué)生解決問題的思路，學(xué)生再根據(jù)教室的演示模仿操作，達(dá)到解決問題的目的，這樣學(xué)生很難通過自主探索發(fā)現(xiàn)更多可能存在的問題及原因。PBL 教學(xué)法中，教師只是給學(xué)生留出實(shí)際問題，給學(xué)生自主思考和探索的空間，例如臨床患者的主訴、病史、臨床表現(xiàn)以及檢查結(jié)果等，讓學(xué)生自己去發(fā)現(xiàn)問題及原因所在，并在實(shí)訓(xùn)過程中驗(yàn)證自己的答案。如此，能夠讓學(xué)生通過實(shí)際問題，在思考和操作中發(fā)現(xiàn)新的問題，改善傳統(tǒng)的被動(dòng)學(xué)習(xí)和模仿操作的消極學(xué)習(xí)狀態(tài)為主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極學(xué)習(xí)狀態(tài)，有助于學(xué)習(xí)效果的提升。

（2）分析問題的維度。分析問題是臨床醫(yī)學(xué)的重要環(huán)節(jié)，是作為一名醫(yī)務(wù)工作者“對(duì)癥下藥”的前提，如果病情分析存在偏誤，可能會(huì)造成醫(yī)療事故等嚴(yán)重后果。傳統(tǒng)的內(nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，教師會(huì)針對(duì)具體問題，直接給出正確的分析過程，讓學(xué)生以記憶的方式學(xué)習(xí)，難以形成分析問題的思維。PBL 教學(xué)法中，學(xué)生需要在沒有教師提示的情況下獨(dú)立思考問題，通過資料、文獻(xiàn)的查找與學(xué)習(xí)，進(jìn)行問題的分析，這一過程也是學(xué)生形成分析問題的思維過程，能夠讓學(xué)生在有理有據(jù)的理論下指導(dǎo)實(shí)踐，其實(shí)踐學(xué)習(xí)效果必然更加明顯。

（3）解決問題的維度。解決問題是內(nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)的核心環(huán)節(jié)，也是將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為操作技能的過程。傳統(tǒng)的教學(xué)法在這一教學(xué)環(huán)節(jié)中，強(qiáng)調(diào)學(xué)生對(duì)教師操作過程的高度模仿和重復(fù)，以提高準(zhǔn)確度和熟練度，不利于學(xué)生實(shí)踐能力的持續(xù)性提升。PBL教學(xué)法將整個(gè)操作過程交給學(xué)生，留給學(xué)生足夠的自由發(fā)揮空間，不局限于固定的解決方案，不但能夠讓學(xué)生驗(yàn)證分析問題的過程是否正確，還能夠讓學(xué)生在合作操作中彼此學(xué)習(xí)，培養(yǎng)團(tuán)結(jié)協(xié)作精神。因此，PBL 教學(xué)在解決問題方面，高度契合了內(nèi)科臨床工作實(shí)際，更好地實(shí)現(xiàn)了實(shí)訓(xùn)教學(xué)目標(biāo)。

（4）評(píng)價(jià)反饋維度。傳統(tǒng)教學(xué)法的評(píng)價(jià)反饋中，教師提出問題并直接給出問題的答案，以達(dá)到總結(jié)實(shí)訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容的目的。PBL 教學(xué)中，評(píng)價(jià)反饋環(huán)節(jié)是教師對(duì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)結(jié)果和操作過程的總結(jié)，同時(shí)，也是教師幫助學(xué)生補(bǔ)充自主學(xué)習(xí)不足的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過教師的評(píng)價(jià)反饋，學(xué)生能夠通過反思，迅速地發(fā)現(xiàn)以上3 個(gè)維度中存在的不足之處，起到完善學(xué)習(xí)的作用。另外，這一環(huán)節(jié)中存在的問題，可以為教師進(jìn)行下次實(shí)訓(xùn)教學(xué)備課提供參考，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容的連貫性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)質(zhì)量。

綜上所述，將PBL 教學(xué)法應(yīng)用于內(nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，能夠從發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題和教學(xué)評(píng)價(jià)反饋4 個(gè)維度，改善傳統(tǒng)教學(xué)法中存在的不足之處。在教學(xué)過程中，讓學(xué)生在面對(duì)實(shí)際問題的情況下，展開自主學(xué)習(xí)與合作學(xué)習(xí)，通過自主實(shí)踐操作流程，來驗(yàn)證自主學(xué)習(xí)成果，在互助協(xié)作下，培養(yǎng)彼此之間的默契與團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，能夠讓學(xué)生更加貼近醫(yī)務(wù)工作的實(shí)際，更好地體現(xiàn)學(xué)以致用的教學(xué)本質(zhì)。從現(xiàn)實(shí)的角度講，還能夠通過小組學(xué)習(xí)與合作操作的方式，在一定程度上緩解學(xué)校醫(yī)療實(shí)訓(xùn)資源不足的問題，對(duì)于內(nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)而言，可謂事半功倍。