孫開放 趙博軍

（1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東 濟南 250014；2.山東大學附屬省立醫(yī)院眼科中心，山東 濟南 250021）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic retinopathy，DR）是比較嚴重的一種糖尿病并發(fā)癥，是比較常見的一種眼病，也是導致患者喪失視力的一個主要因素，以視力減退為主要表現(xiàn)，其眼底病理改變包括黃斑病變、視網(wǎng)膜血管病變、硬性滲出、出血斑以及微血管瘤等[1]。在中醫(yī)眼科學的經(jīng)典文獻中，沒有關于DR的論述，但是“視瞻昏渺”“蠅翅黑花”以及“暴盲”等眼病的論述，其臨床表現(xiàn)與DR 具有一定的相似性。當前在治療DR 時，有多種多樣的方法，包括類固醇、抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、玻璃體切除術以及激光等，其中玻璃體切除術和激光能夠使DR 的失明風險降低，視網(wǎng)膜激光光凝術作為破壞性的一種治療方法，可導致永久性瘢痕，并不能提高視力，在一定程度上限制了臨床應用。DR 合并黃斑水腫的患者，需要抗VEGF 玻璃體腔注藥治療，常用的藥物雷珠單抗、康柏西普價格高，且糖尿病性黃斑水腫易反復發(fā)作，往往需要多次注藥。近年來，越來越多的研究表明，中醫(yī)藥治療DR 具有費用低、不良反應小等優(yōu)點，更容易被廣大患者所接受。因此，本文對中醫(yī)藥治療DR 的研究進展進行了探討，現(xiàn)綜述如下。

1 DR 的病因病機

中醫(yī)學上將DR 劃分“暴盲”“螢星滿目”“視瞻昏渺”“血灌瞳神”等范疇，在《儒門事親》中記載：“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤痹之類”；而在《證治要訣》中則指出：“三消久之，精血既虧，或目無所見”。當代中醫(yī)各家對DR 的認識也存在著一定的區(qū)別，當前大部分醫(yī)家認為本病的基本病機為肝腎陰虛，陰虛燥熱，或久病入絡，痰瘀郁結。有學者認為，DR 病機的特點主要為“脾虛為本，痰瘀為標”；國內(nèi)學者李榮等[2]認為，DR 的病機主要為瘀血阻絡，氣陰兩虛，其中標為血瘀目絡，本為氣陰兩虛?，F(xiàn)中醫(yī)臨床多認為本病肝經(jīng)郁結，玄府郁閉，脈絡不通是主因。

2 DR 的辨證分型

當前DR 的辨證分型尚未統(tǒng)一定論，不同學者的分型也存在著一定的區(qū)別。李志英等[3]在研究中，通過對185例糖尿病患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)DR 的患者中，病程＞10 年者以陰陽兩虛證為主；病程為5～10 年者主要為血瘀氣滯證；而病程＜5 年者則以氣陰兩虛證為主。在糖尿病患者中，與氣陰兩虛證相比，血瘀氣滯證和陰陽兩虛證出現(xiàn)DR 的風險明顯較高，并且與病程呈正比關系，而增殖前期和單純期病變以氣陰兩虛證為主，增殖期則大部分為陰陽兩虛證和血瘀氣滯證。易細香等[4]在研究中，通過對消渴目病的臨床證型和證候分布特征進行觀察，從證型分布、證候組合形式等方面進行歸納，發(fā)現(xiàn)在消渴目病證候組合中，3 證組合形式占有較高的比例，并且在總例數(shù)中，5 證（陰陽兩虛、脾虛痰濕、陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛、脾虛濕熱）的合并癥占98.37%，說明消渴目病證候具有復雜多樣的組合形式，并且消渴目病的證型主要有陰陽兩虛證、脾虛痰濕證、脾虛濕熱證、陰虛內(nèi)熱證以及氣陰兩虛證等。而邱波[5]在文獻報道中，通過對張梅芳教授治療DR的經(jīng)驗進行總結，發(fā)現(xiàn)本病主要為脾虛氣弱或陰虛燥熱，因為勞傷過度、情志失調(diào)或素體陰虛使津傷化熱，或形胖濕熱、過食肥甘、脾胃素虛，使運化失司，水不濟火，氣陰兩虛，水濕上泛，從而導致視網(wǎng)膜滲出、水腫。同時，這一疾病在發(fā)展的過程中，往往合并虛實夾雜、痰濁互結、氣虛血瘀，誘發(fā)眼底病變，并且血瘀參與疾病的發(fā)生和發(fā)展，DR 也是虛實夾雜、本虛標實之證。

3 DR 的中醫(yī)藥治療

3.1 針刺治療針刺治療作為中醫(yī)的傳統(tǒng)方法，具有獨特的優(yōu)勢，可以使眼底微循環(huán)得到改善。張智龍等[6]在研究中，選擇DR 患者120例為研究對象，隨機將其分為2組，每組60例，2組均行常規(guī)治療，其中給予對照組眼周穴位治療，而觀察組則取穴以調(diào)理脾胃，通過分析內(nèi)皮素（ET）、一氧化氮（NO）、血脂、血糖以及眼底狀況評定臨床療效，發(fā)現(xiàn)調(diào)理脾胃針法一方面可以使患者的眼底狀況得到改善，另一方面還能調(diào)節(jié)患者的ET、NO、脂代謝以及糖代謝水平，其作用機制可能與調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)ET、NO 水平有關。劉丹等[7]在文獻報道中，通過對針刺影響糖尿病大鼠視網(wǎng)膜內(nèi)的IGF-1 受體表達情況進行探討，發(fā)現(xiàn)在DR 患者中，因為增加IGF-1 受體表達，對形成新生血管起到一定的誘導作用，從而使DR 變加重。而針刺能夠對IGF-1 受體m RNA 的表達進行抑制，使DR 減輕，對DR 的發(fā)生和發(fā)展進行抑制，從而達到治療目的。同時，張虹等[8]通過對視覺電生理指標進行監(jiān)測，對針刺治療DR 的作用機制和有效性進行探討，發(fā)現(xiàn)針刺組治療后的子波延遲的振幅、峰淺時恢復明顯，相比較治療前而言，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），并且優(yōu)于對照組的總振幅恢復程度，提示針灸治療DR 具有一定的效果，其作用機制與改善異常的視覺電生理有關。此外，通過視覺電生理理論可以推出，針刺治療能夠使DR 患者的視網(wǎng)膜微循環(huán)得到改善，使視網(wǎng)膜對缺氧、缺血的耐受能力提高，使高血糖對視網(wǎng)膜的病理學損害減輕，從而保護DR 患者的視功能。

3.2 中藥辨證治療中醫(yī)藥治療DR 時，采用辨證論治即根據(jù)不同的證候，選擇合適的方法。國內(nèi)學者袁靈梅等[9]認為，可以給予DR 患者以下辨證治療：（1）滋陰固腎、活血化瘀法。主要適用于腎陰虧虛并血瘀者，可以選擇六味地黃湯加味，方中重用山萸肉和山藥，具有固腎益精、養(yǎng)脾陰的功效。（2）養(yǎng)陰生津、清胃瀉火法。適用于胃熱熾盛者，常見癥狀為形體清瘦、多食易饑，往往合并大便干燥、胃脘嘈雜，可以選擇玉女煎加味，方中梔子、黃連具有清熱瀉火的功效；麥冬、天冬、生地黃可以潤肺清心、養(yǎng)陰生津；知母、石膏具有滋陰潤燥、清熱瀉火的功效。陸萍[10]在研究中，運用利水降糖法、和營活血、活血降糖以及和營清熱法對脈絡瘀滯證、氣陰兩虛證以及陰虛燥熱證患者進行治療，結果顯示，與脈絡瘀滯證和氣陰兩虛證患者相比，陰虛燥熱證患者療效顯著。同時，廉海紅[11]在文獻報道中，對運用消瘀明目、補腎清肝法治療DR 的臨床效果進行觀察，給予對照組口服胰激肽原酶腸溶片，而觀察組則運用中藥治療，結果顯示，觀察組的治療有效率和視網(wǎng)膜改善情況均優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示中藥治療DR 效果顯著。

3.3 中西醫(yī)結合治療張莉等[12]在研究中，選擇26例糖尿病黃斑水腫患者為研究對象，隨機分為2組，其中對照組采用單一激光光凝治療，而觀察組在此基礎上，再運用中藥聯(lián)合治療，結果顯示，觀察組有效率為84.62%（11/13），高于對照組的53.85%（7/13）（P＜0.05）。鄭軍[13]在文獻報道中，給予增殖型DR患者中西醫(yī)結合治療，結果顯示，中藥在提高視力、促進瘀血的吸收以及止血等方面具有較好的效果。而孫志毅等[14]發(fā)現(xiàn)，在DR 初期給予中醫(yī)藥干預，能夠延緩疾病的發(fā)生和發(fā)展；在中期運用中醫(yī)藥，可以使激光對視網(wǎng)膜的損傷減輕，有助于恢復視力功能；在晚期則可以改善視功能。同時，張萍等[15]給予30例DR 患者益氣養(yǎng)陰化瘀法治療，結果顯示，中醫(yī)藥配合光凝治療DR，可以對光凝治療后的療效進行鞏固，使毒副反應減輕，并且使患者的全身癥狀得到改善。近年來中西藥聯(lián)合治療DR，臨床常見的治療DR的西藥有卵磷脂絡合碘、胰激肽原酶腸溶片等，中成藥有芪明顆粒、和血明目片、復方血栓通膠囊、止血祛瘀明目片等，大量臨床研究表明，中成藥聯(lián)合西藥治療，在控制、減緩DR 出血、滲出以及改善視力的作用療效強于單一西藥治療。DR 合并黃斑水腫的患者，往往視力喪失明顯，現(xiàn)代臨床一線用藥是玻璃體腔抗VEGF 注藥治療，王家梁等[16]研究康柏西普聯(lián)合芪明顆粒治療糖尿病性黃斑水腫，可有效改善患者視力及黃斑水腫恢復情況，能延長復發(fā)時間，減少玻璃體腔內(nèi)注射的次數(shù)，療效顯著。

4 結語

在糖尿病患者中，DR 具有較高的發(fā)病率和致盲率，雖然西醫(yī)治療具有一定的效果，但是具有風險高、價格昂貴、易反復發(fā)作的缺點。中醫(yī)治療DR，基于辨證論治，治病求本，因此臨床上治療DR 獲得了較好的效果，并且越來越受到臨床醫(yī)師的重視。然而中醫(yī)藥治療DR 缺乏統(tǒng)一的診療指南規(guī)范，眼科經(jīng)驗方難以在全國眼科診療中開展進行，因此，應該進一步研究，統(tǒng)一臨床分型，進行規(guī)范的中醫(yī)藥及中西醫(yī)結合藥物的研究試驗，規(guī)范診療指南，提高治療效果，挽救患者的視力，防盲治盲工程任重而高遠。