胡新培 王文萍 王華偉

（1.遼寧中醫(yī)藥大學第一臨床學院，遼寧 沈陽 110031；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腫瘤科，遼寧 沈陽 110031）

鼻咽癌（Nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我國常見的頭頸部惡性腫瘤之一，全球約80%的鼻咽癌發(fā)生在中國，尤其是廣東、湖南和福建等南方沿海城市[1，2]。因鼻咽癌特殊的解剖學部位及病理行為，且對放射線高度敏感，故放療是首選的治療方式[3]。但放射線在治療病變部位的同時，不可避免地會對周圍組織造成損傷。約80%的放療患者會出現(xiàn)放射性口腔黏膜反應，是頭頸部腫瘤放療中常見的較為嚴重的不良反應之一。筆者以“中醫(yī)藥、鼻咽癌、口腔黏膜炎”為檢索詞分別在中國知網(wǎng)、萬方、重慶維普數(shù)據(jù)庫檢索，得到近15 年與經(jīng)方、時方治療放射性口腔黏膜炎相關文獻33 篇，按照衛(wèi)生保健政策與研究機構為指南制定的文章證據(jù)水平標準，均為Ⅱ級文獻。

1 放射性口腔黏膜炎的臨床表現(xiàn)

放射性口腔黏膜炎是指由放射線電離輻射導致的急慢性口腔黏膜炎癥或潰瘍性病變。一般發(fā)生在放療劑量為20～30 Gy 時，是一種劑量限制性毒性作用[4]。根據(jù)WHO 及RTOG 對放射性口腔黏膜炎作出的評估及分級，口腔黏膜炎的主要臨床表現(xiàn)為咽干、下咽痛甚至吞咽困難等，檢查可見鼻咽、口腔、口咽黏膜充血水腫、糜爛、潰瘍、出血及白膜形成等[5]，隨著劑量增加還可出現(xiàn)嚴重的大面積潰瘍、感染及其他并發(fā)癥。

2 中藥治療放射性口腔黏膜炎

中醫(yī)認為放射線輻射屬“火熱”之邪，熱毒侵襲人體易煎熬蒸騰津液，造成機體津液虧虛，出現(xiàn)口渴咽干，吞咽困難之癥；火熱之邪進入血分，壅遏于局部，灼燒腐蝕血肉，則發(fā)為瘡瘍，臨床上常表現(xiàn)為局部黏膜的紅、腫、熱、痛，甚至破潰出血，屬中醫(yī)學“口瘡”等范疇。因此，中醫(yī)常用清熱解毒、滋陰生津藥治療放射性口腔黏膜炎。

2.1 內服劑

2.1.1 清熱祛邪方

2.1.1.1 竹葉石膏湯蔡暉等[6]予鼻咽癌患者口服竹葉石膏湯加減配合放療，加服竹葉石膏湯的治療組總有效率達86%，單放組總有效率僅60%，2組差異有統(tǒng)計學意義?！秱摗吩疲骸皞夂?，虛羸少氣，氣逆欲吐者，竹葉石膏湯主之”，主治熱病之后的氣陰兩傷證，其功效符合放射性口腔黏膜炎的病機特點。

2.1.1.2 導赤散廖天華等[7]使用導赤散、清胃散化裁予患者口服，觀察組口腔黏膜炎發(fā)病率為70.0%，對照組為93.3%，2組差異有統(tǒng)計學意義，且能有效降低放療過程中鼻咽出血的發(fā)生。

2.1.1.3 苦酒湯孟旭芳等[8]對行放療的頭頸鼻咽部惡性腫瘤患者同時給予改良苦酒湯于餐后含漱并緩緩咽下，結果顯示在相同放射劑量及放療結束時比較，治療組口咽黏膜反應程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義?！秱摗分小吧訇幉?，咽中傷，生瘡，不能言語，聲不出者，苦酒湯主之”，表明苦酒湯是治療放射性口腔黏膜炎的有效方劑，經(jīng)改良后的苦酒湯療效未減且制作比原方簡便，更易服用。謝強[9]對鼻咽癌放療后出現(xiàn)急性放射性口腔炎的患者采用竹桔苦酒湯含服治療，治療組有效率達96.7%，遠遠高于對照組。竹桔苦酒湯是竹葉石膏湯、桔梗湯、苦酒湯三方合方，既能清熱瀉火，又治咽痛生瘡，恰與其病機契合。

2.1.1.4 銀翹散劉倩等[10]在對照組基礎上給予觀察組銀翹散加減方，代茶頻飲。觀察組黏膜反應平均出現(xiàn)時間為19.069 d，晚于對照組的14.448 d，平均黏膜恢復時間也優(yōu)于對照組；何為等[11]于放療第1 天始給予患者銀翹散治療，持續(xù)服用至放療結束后1 個月。觀察組患者黏膜反應持續(xù)時間及恢復時間均顯著短于對照組患者，且觀察組治療后的黏膜反應程度明顯輕于對照組；余偉冰等[12]將85例患者隨機分為2組，觀察組口服銀翹散合五味消毒飲加減方治療，對照組采用常規(guī)護理方法，治療8 周后觀察組的患者放療后口腔黏膜反應情況優(yōu)于對照組，其持續(xù)時間短于對照組，且反應較輕。

2.1.1.5 引火湯李自全[13]對放療后出現(xiàn)口腔及咽部潰瘍、劇烈疼痛患者，對照組41例給予表皮生長因子外噴及口服康復新液治療。觀察組41例患者，給予引火湯治療，結果觀察組有效率為92.68%，對照組為70.73%，2組差異有統(tǒng)計學意義。

2.1.2 養(yǎng)陰扶正方

2.1.2.1 麥門冬湯蘇尊波等[14]予麥門冬湯合十全大補湯加減口服治療鼻咽癌經(jīng)放療結束患者23例，經(jīng)長期隨訪觀察，患者均有不同程度顯效。《金匱要略》云：“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”。麥門冬湯具有滋陰養(yǎng)肺，降逆和胃之效?；颊咧饕憩F(xiàn)為咽干且痛，系機體陰液虧虛之故，麥門冬湯具滋陰益肺之功，合用十全大補湯補益力更勝。

2.1.2.2 薯蕷丸劉百祥等[15]在放療開始給予口服薯蕷丸加減治療鼻咽癌患者30例，與康復新液漱口治療30例對照，至放療結束。治療組顯效率為33.3%，總有效率為90.0%；對照組顯效率為16.7%，總有效率為70.0%，差異有統(tǒng)計學意義。《金匱要略》曰：“虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸方主之”。鼻咽癌患者機體本虛，復受放射線外邪，氣陰更虛，可服薯蕷丸。劉百祥等在原方基礎上去除部分溫熱類藥物，避免助長熱邪更勝，且加入貓爪草、重樓等清熱解毒藥以減輕患者痛苦。

2.1.2.3 養(yǎng)陰清肺湯沈紅梅等[16，17]以含服加味養(yǎng)陰清肺湯治療行根治性放療的40例鼻咽癌患者為治療組，結果顯示Ⅲ、Ⅳ度口腔黏膜反應的發(fā)生率治療組始終低于對照組；周映伽等[18]應用加味養(yǎng)陰清肺湯含服配合放射線治療鼻咽癌患者30例，結果放療劑量為40 Gy 和70 Gy 時，治療組患者Ⅲ、Ⅳ度口腔炎的發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）；高清等[19，20]在對照組基礎上予養(yǎng)陰清肺湯合桔梗湯口服治療40例行根治性放療的頭頸部惡性腫瘤患者，研究表明試驗組口咽黏膜反應程度明顯低于對照組，試驗組、對照組總有效率分別為85.0%、72.5%，差異有統(tǒng)計學意義；梁少琴等[21]于放療的第2 周末起，在對照組基礎上予治療組30例加服養(yǎng)陰清肺湯合四妙勇安湯加減，實驗組口腔炎發(fā)生程度明顯低于對照組，且患者未出現(xiàn)放療暫停情況。

2.1.2.4 生脈散王旺勝[22]以生脈散加減為基礎方自擬益氣生津解毒方配合放療治療鼻咽癌患者13例，對照組13例不服中藥，研究顯示該方治療急性口腔黏膜療效明顯；蔡志強等[23]隨機分配鼻咽癌患者61例，對照組患者僅放射治療，不服用中藥。治療組在放療的基礎上加服益氣生津解毒方。結果顯示在各照射劑量放療階段，治療組患者的Ⅲ～Ⅳ級咽黏膜損傷反應病例均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

2.1.2.5 沙參麥冬湯顧麗梅[24]在放療基礎上給予沙參麥冬湯加減含服，實驗組總有效率遠高于對照組，且實驗組顯效時間早，能有效降低口腔pH值。

2.1.2.6 玉女煎張恒等[25]給予治療組32例患者玉女煎口服治療，給予對照組32例患者安慰劑紅糖水治療，治療組口腔黏膜放射性損傷輕于對照組，且能有效改善吞咽功能，緩解口腔黏膜疼痛；郝琦等[26]從放療初始至結束，予27例患者以中藥玉女煎治療，治療組的Ⅲ、Ⅳ級口腔黏膜炎反應發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

2.1.2.7 三才封髓丹錢蘇渝[27]對治療組30例頭頸部腫瘤擬行放療患者采用三才封髓丹治療，對照組30例含服維生素B12注射液，結果顯示治療組總有效率遠高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；蔣麗等[28]以西藥含漱液漱口治療鼻咽癌放療后出現(xiàn)口腔炎患者24例作為對照組，治療組24例增加三才封髓丹加減治療，結果總有效率治療組高于對照組差異有統(tǒng)計學意義。

2.1.2.8 化斑湯鐘華等[29]將67例頭頸部腫瘤患者隨機分為中藥組35例服用化斑湯治療，對照組32例西藥漱口治療。在DT 達50 Gy 時，急性放射性口腔損傷情況中藥組明顯輕于對照組。

2.1.2.9 加味翹荷湯廖敏[30]使用加味翹荷湯口服配合放療治療鼻咽癌患者，對照組用朵貝氏液含漱，治療組25例，Ⅰ～Ⅳ度急性口咽黏膜放射反應分別有14例、7例、2例、2例，對照組23例，分別有10例、6例、4例、3例，治療組口咽黏膜反應程度明顯輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

2.1.2.10 仙方活命飲汪躍平等[31]以仙方活命飲治療頭頸部惡性腫瘤接受放療后出現(xiàn)口腔黏膜炎的患者39例，發(fā)生各級口腔黏膜炎分別為21、12、5、1例；以仙方活命飲聯(lián)合西帕依固齦液含漱治療38例分別為15、14、4、5例；對照組以洗必泰液含漱治療21例，分別為0、3、3、15例，2 個中藥治療組放射性口腔黏膜反應均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

2.1.2.11 百合固金湯朱欠元等[32]采用常規(guī)分割照射治療，治療組配合百合固金湯治療。對照組用朵貝氏液漱口?？傆行手委熃M為93.0%，對照組為62.8%，差異有統(tǒng)計學意義。

2.1.2.12 六味地黃丸陳俏妍等[33]將60例行首次放療的鼻咽癌患者，分為治療組31例于放療始口服六味地黃丸加減，同時使用銀荷漱口液，對照組29例采用西藥漱口。治療組黏膜反應發(fā)生時間晚于對照組；且反應程度輕于對照組。

2.2 含漱劑路軍章等[34]用含漱大黃黃連瀉心湯配合放療治療鼻咽癌患者，治療組中、重度放射性口黏膜炎的發(fā)生率均低于對照組；趙紅等[35]予治療組患者大黃黃連瀉心湯含漱，對照組用復方吠喃西林溶液含漱，至放療結束。治療組出現(xiàn)口腔黏膜反應較對照組晚，且反應程度輕?！秱摗费裕骸靶南缕?，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”，此為解心下熱痞，清泄中焦火熱邪氣之方。正中放射性口腔黏膜炎的中醫(yī)病機，原方清熱瀉火力較強，僅以其煎液含漱，藥力有所收斂，故顯效而未有不良反應發(fā)生。

王海明等[36]予治療組31例患者增液湯漱口，對照組予等滲鹽水或呋喃西林液漱口，治療組口腔黏膜損害發(fā)生時間較對照組明顯延長且黏膜損害發(fā)生率降低（P＜0.01）。

2.3 霧化劑毛丹等[37]給予患者養(yǎng)陰清肺湯霧化吸入。治療組放射性口腔黏膜反應發(fā)生率遠低于對照組；劉素琴等[38]采用增液湯加味內服聯(lián)合霧化吸入治療鼻咽癌放療后口腔潰瘍患者42例，總有效率為88.1%。

3 展望

經(jīng)方、時方的發(fā)明極具智慧，他們能經(jīng)歷史長河而不衰，足以證明其臨床療效切實可靠。現(xiàn)代醫(yī)學對放射性口腔黏膜炎的治療暫無特效藥物[39]，多采用抗炎、鎮(zhèn)痛藥等對癥治療，治療效果差強人意。經(jīng)方、時方組成精煉，具有療效好、費用低、使用方便等優(yōu)點。隨著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，中藥治療放射性口腔黏膜炎或將成為臨床上重要治療手段。