鄭晨晨 馬冬冬 梁彩歌

·臨床研究·

影響急性腦梗死患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎相關(guān)因素分析

鄭晨晨*馬冬冬 梁彩歌

（河南科技大學第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學部，河南 洛陽 471000）

：分析急性腦梗死患者呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）發(fā)生情況以及影響因素。：選取本院2018年到2020年收治的急性腦梗死患者197例，收集其臨床資料，計算VAP感染情況，分析導(dǎo)致急性腦梗死患者發(fā)生VAP相關(guān)危險因素。：197例患者中有63例（31.98%）發(fā)生VAP，134例（68.02%）未發(fā)生VAP。經(jīng)單因素分析，VAP組與無VAP組年齡、鎮(zhèn)靜劑使用情況、反流/誤吸情況、呼吸機使用時間、APACHEⅡ評分、慢性阻塞性肺疾病之間比較有差異（<0.05），進一步分析結(jié)果顯示：年齡≥68歲、使用鎮(zhèn)靜劑、反流/誤吸、呼吸機使用時間≥12d、APACHEⅡ評分≥29分、慢性阻塞性肺疾病是導(dǎo)致急性腦梗死患者發(fā)生VAP的獨立危險因素（<0.05）。：急性腦梗死患者發(fā)生VAP機率較高，年齡大、使用鎮(zhèn)靜劑、反流/誤吸、呼吸機使用時間腸、APACHEⅡ評分發(fā)高、合并慢性阻塞性肺疾病是導(dǎo)致急性腦梗死患者發(fā)生VAP的相關(guān)危險因素。

急性腦梗死；呼吸機相關(guān)性肺炎；多元Logistic回歸分析

呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指在患者進行器官插管/氣管切開時，不屬于也不存在潛伏期，是在行呼吸機輔助通氣治療后48h出現(xiàn)分肺部感染[1]。

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，VAP發(fā)病率為8-28%，且隨著機械通氣時間延長，其累積發(fā)病率也顯著增加。急性腦梗死有著高發(fā)病率、死亡率、致殘率，此類患者使用機械通氣機率大，從而也增加VAP發(fā)生機率，可使患者住院時間延長，增加預(yù)后不良風險和死亡率[2]。

為預(yù)防VAP發(fā)生，本文收集本院2018年到2020年收治的急性腦梗死患者臨床資料，分析VAP相發(fā)生情況，了解導(dǎo)致VAP危險因素，以此為臨床早期預(yù)防AVP提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年到2020年收治的急性腦梗死患者197例。納入標準：（1）均經(jīng)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、頭顱CT檢查等確診為腦梗死[3]；（2）臨床資料完整；（3）腦梗死發(fā)病1周內(nèi)；（4）患者及家屬均知曉并同意本研究，簽署知情同意書；（5）使用呼吸機輔助通氣。排除標準：（1）合并心、肝、腎等嚴重疾病者；（2）存在感染性疾病、血液疾病或免疫性疾病者；（3）入院后24h內(nèi)死亡者；（4）合并腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 收集資料

收集患者臨床資料包括：性別、年齡、BMI指數(shù)、體位、糖皮質(zhì)激素使用情況、鎮(zhèn)靜劑使用情況、反流/誤吸情況、呼吸機使用時間、急性生理學及慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）、慢性阻塞性疾病、血清白蛋白、低密度脂蛋白等

1.2.2 VAP診斷標準

參考中醫(yī)學會呼吸病學會《醫(yī)院獲得性肺炎診斷標準和診療指南》中相關(guān)診斷標準[4]：（1）呼吸機使用后48h經(jīng)胸片檢查可見肺部有浸潤性陰影或出現(xiàn)有新的炎性病變；（2）體格檢查可見肺部實變體征，或出現(xiàn)有濕性啰音；（3）實驗室檢查：白細胞的>10.0×109/L，<4.0×109/L，可不伴有或有核左移；（4）發(fā)病后可從支氣管分泌物中獲得新病原體；（5）呼吸道存在有膿性分泌物。根據(jù)上述診斷標準，將116例患者分為VAP組，無VAP組。

1.3 觀察指標

計算197例急性腦梗死患者VAP感染情況。分析導(dǎo)致急性腦梗死患者發(fā)生VAP相關(guān)危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 197例急性腦梗死患者VAP發(fā)生情況

197例患者中有63例（31.98%）發(fā)生VAP，134例（68.02%）未發(fā)生VAP。

2.2 影響急性腦梗死患者發(fā)生VAP單因素分析

經(jīng)單因素分析，可知VAP組與無VAP組年齡、鎮(zhèn)靜劑使用情況、反流/誤吸情況、呼吸機使用時間、APACHEⅡ評分、慢性阻塞性肺疾病之間比較有差異（<0.05），在BMI指數(shù)、體位、糖皮質(zhì)激素使用情況、血清白蛋白、低密度脂蛋白之間比較并無差異（0.05），見表1。

2.3 影響急性腦梗死患者發(fā)生VAP的多因素分析

經(jīng)非條件多因素Logistic回歸模型分析得，年齡≥68歲、使用鎮(zhèn)靜劑、反流/誤吸、呼吸機使用時間≥12d、APACHEⅡ評分≥29分、慢性阻塞性肺疾病是導(dǎo)致急性腦梗死患者發(fā)生VAP的危險因素（<0.05），見表2。

表1 影響急性腦梗死患者發(fā)生VAP的單因素分析

表2 影響急性腦梗死患者發(fā)生VAP的多因素分析

3 討論

在以往文獻研究報道顯示，ICU病房內(nèi)VAP感染水平高，對141例患者進行報道發(fā)生率在22.22%[5]。在王瓊[6]等人文獻研究中報道為28.6%左右，本研究結(jié)果稍高于上述文獻研究，提示VAP感染發(fā)生比率高，且其對患者治療影響大，需引起臨床重視。

經(jīng)Logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn)年齡≥68歲、使用鎮(zhèn)靜劑、反流/誤吸、呼吸機使用時間≥12d、APACHEⅡ評分≥29d、慢性阻塞性肺疾病是導(dǎo)致急性腦梗死患者發(fā)生VAP的危險因素（<0.05）。在使用呼吸機時患者會被切開氣管，進行一系列侵襲性操作，患者呼吸道黏膜完整性被破壞，而氣管插管的管套也會對呼吸道造成刺激，使分泌物增加，有利于細菌生長。以往有研究發(fā)現(xiàn)，在患者使用呼吸機時，其使用的時間越長，患者出現(xiàn)VAP機率越高，認為使用呼吸機可能引起肺毛細血管通透性增加，加重組織損傷及炎癥擴散從而促使VAP的發(fā)生[7]。年齡較患者其免疫力退化，體液以及細胞免疫均降低，在腦梗死急性期應(yīng)激能力下降，機體內(nèi)環(huán)境紊亂，對細菌的易感性也明顯增加，從而增加炎癥發(fā)生危險。在以往眾多文獻研究顯示，使用呼吸機的時間越長，VAP發(fā)生機率越大，與本研究結(jié)果相符[8]。因呼吸機使用可增加肺毛細血管的通透性，導(dǎo)致組織損傷嚴重，在炎癥擴散后發(fā)展成為VAP。

胃內(nèi)容物易出現(xiàn)誤吸和反流，細菌誤吸到肺組織可導(dǎo)致VAP發(fā)生。急性腦梗死患者由于體位的影響，需長期臥床，其出現(xiàn)胃液反流以及誤吸的機率增加，在發(fā)生胃液反流后使咽喉部細菌誤吸人肺組織的幾率升高。在患者治療中如果采用鎮(zhèn)靜劑 治療可抑制機體的發(fā)射活動，但患者咳嗽情況減少，導(dǎo)致患者無法順利排除呼吸道分泌物，VAP感染率增加。分析可能是由于鎮(zhèn)靜劑后患者病情嚴重，內(nèi)環(huán)境紊亂嚴重從而更易出現(xiàn)感染。而本身存在慢性阻塞性肺疾病者，其氣道機械屏障作用弱，且支氣管內(nèi)黏膜纖毛擺動能力以及氣管的彈性能力均存在不同程度降低，咳嗽反應(yīng)敏感度低，無法及時清除分泌物，最終導(dǎo)致VAP風險增加。

因此，在臨床中對于急性腦梗死患者在住院期間需要助于預(yù)防VAP發(fā)生，對于存在上述危險因素的患者需引起重視，可針對性采取必要的護理措施及時進行干預(yù)，減少侵入性操作，正確使用鎮(zhèn)靜劑，縮短呼吸及使用時間，對于APACHEⅡ評分≥29分者可作為重點干預(yù)對象，從而降低VAP發(fā)生，對患者預(yù)后有積極影響。

綜上所述，急性腦梗死患者發(fā)生VAP機率較高，危險因素種類多，在臨床可針對性的采取預(yù)防措施，從而改善患者預(yù)后，降低病死率。

1 楊希, 樊瑩瑩, 許紅妍. 杭州某院呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素與病原菌分析[J]. 中國衛(wèi)生檢驗雜志, 2019, 29(23):115-118.

2 任厚偉, 顧彬, 郭婷, 等. 急性腦梗死患者并發(fā)腦卒中相關(guān)性肺炎外周血T淋巴細胞亞群與炎癥因子的臨床分析[J]. 中華臨床感染病雜志, 2020, 13(06):406-411.

3 中華醫(yī)學會呼吸病學分會. 醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 1999, 14(003):201-208.

4 賈卉娟, 鄧蓉, 張解放, 等. 外周血sTREM-1,IL-6及CD11b,CD62L在呼吸機相關(guān)性肺炎診斷中的價值分析[J]. 國際免疫學雜志, 2020, 43(04):382-388.

5 沈業(yè)周, 張儉, 余嬌陽,等. 老年呼吸機相關(guān)性肺炎患者炎癥因子,乳酸,和肽素及免疫功能的變化[J]. 中國衛(wèi)生檢驗雜志, 2020,30(3):70-72.

6 王瓊, 張妮莎, 陳瑜, 等. 全麻氣管插管后呼吸機相關(guān)性肺炎的病原菌分布及危險因素分析[J]. 中國病案, 2020, 21(10):112-114.

7 陳慧君, 朱齊兵, 葉麗君, 等. 呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌分布及耐藥性分析[J]. 中國衛(wèi)生檢驗雜志, 2020, 30(19):33-35.

8 方金林, 黃燕周, 葉紅芳. ICU成人患者呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素的meta分析[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報, 2020, 17(11):108-112,116.

作者簡介：鄭晨晨，女，醫(yī)師，主要從事急診醫(yī)學，E-mail：ZCC2023@163.com。

（2021-8-16）