劉暢 黃錄茂

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，合肥，238000)

創(chuàng)傷性腦損傷(Traumatic Brain Injury，TBI)，世界衛(wèi)生組織將其定義為由外力引起的創(chuàng)傷性腦結(jié)構(gòu)損傷和病理性功能障礙，據(jù)估算，在美國每年有150萬人遭受TBI[1]，全球的平均發(fā)生率約占2%[2]。由于其較高的發(fā)病率和病情復(fù)雜性，每年的致殘人數(shù)和致死人數(shù)是較高的[3]。TBI后可以引起臨床上較明顯的癥狀，如意識障礙、運(yùn)動(dòng)障礙等，還會(huì)導(dǎo)致一些較難客觀評價(jià)的臨床主訴癥狀，如記憶功能損害、性格改變、睡眠障礙等。據(jù)報(bào)道，TBI后睡眠障礙發(fā)生率約占46%，高于普通人群中睡眠障礙發(fā)生率[4]。有研究顯示，輕型TBI后睡眠障礙的相關(guān)性比中度及重度TBI更強(qiáng)[5]。因此本研究對輕型TBI后睡眠障礙和TBI部位進(jìn)行分析，從而期望做到早期干預(yù)，改善患者的生命質(zhì)量和預(yù)后，減輕家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年1月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院收治的輕型TBI患者100例作為研究對象。其中男50例，女50例；年齡18～90歲，平均年齡(51.61±17.57)歲。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并經(jīng)患者及其家屬知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)患者為首次患病，72 h就診于醫(yī)院；2)年齡≥18周歲；3)經(jīng)CT或MRI確診為TBI；4)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評分≥13分且神志昏迷時(shí)間<20 min(輕型TBI)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)原發(fā)性睡眠障礙；2)合并嚴(yán)重心肺等重要器官功能不全；3)精神疾病史或認(rèn)知功能障礙；4)GCS評分≤12分且昏迷時(shí)間≥20 min(中度及重度TBI)；5)TBI后抑郁。

1.4 研究方法 收集符合標(biāo)準(zhǔn)的患者入院信息，包括性別、年齡、受教育時(shí)間、是否合并高血壓或糖尿病等基礎(chǔ)疾病、是否吸煙飲酒、外傷原因。對符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象行CT或MRI檢查，同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)確定TBI的具體損傷部位，在入院1個(gè)月左右采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)量表對患者進(jìn)行睡眠質(zhì)量測評，當(dāng)其得分≥7分時(shí)，表明患者合并睡眠障礙，且得分越高代表患者睡眠質(zhì)量越差。

1.5 觀察指標(biāo) PSQI是評估急性和輕度TBI患者睡眠障礙的有效工具[6]，對患者近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量進(jìn)行主觀測評，根據(jù)相應(yīng)文獻(xiàn)，將PSQI≥7定義為合并睡眠障礙[7]。PSQI不僅能準(zhǔn)確反映患者的睡眠情況，而且操作簡便，故廣泛地應(yīng)用于臨床。對TBI嚴(yán)重程度的分類依據(jù)GCS評分和昏迷時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 單部位輕型TBI和多部位輕型TBI后睡眠障礙的比較 本研究中PSQI<7分的患者48例，PSQI≥7分的患者52例，最高PSQI為17分，最低分?jǐn)?shù)為2分；單部位輕型TBI 46例，多部位輕型TBI 54例。單部位輕型TBI與多部位輕型TBI后睡眠障礙的發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 單部位輕型TBI與多部位輕型TBI后睡眠障礙的比較

2.2 單部位輕型TBI后睡眠障礙和TBI部位的關(guān)系 本研究共46例單部位輕型TBI，其中21例腦損傷后合并睡眠障礙，分別為頂葉1例，額葉11例，基底節(jié)1例，腦干1例，顳葉6例，枕葉1例。上述部位損傷后睡眠障礙的發(fā)生率經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 單部位腦挫裂傷睡眠障礙和挫裂傷部位關(guān)系[例(%)]

2.3 不同部位輕型TBI和睡眠障礙的相關(guān)性分析 對于不同部位的輕型TBI和睡眠障礙的發(fā)生，選擇Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，輕型TBI后睡眠障礙與額葉、基底節(jié)、腦干部位的損傷經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即睡眠障礙發(fā)生和額葉、基底節(jié)、腦干部位損傷存在相關(guān)性。輕型TBI后睡眠障礙與顳葉、頂葉、枕葉、小腦部位的損傷經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即睡眠障礙的發(fā)生和上述部位無顯著相關(guān)性。見表3。

表3 發(fā)生睡眠障礙和額葉、基底節(jié)、腦干損傷相關(guān)性分析

3 討論

TBI會(huì)引起永久性的神經(jīng)功能紊亂和損害，其致殘率和致死率占外傷首位。嚴(yán)重程度由原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷決定，有的患者經(jīng)過治療癥狀得以緩解，但是分子水平的損傷還在不斷進(jìn)行，引起遲發(fā)性的神經(jīng)功能障礙[8]，給家庭和社會(huì)帶來了極大的負(fù)擔(dān)和傷害，導(dǎo)致了全球的嚴(yán)重公共健康問題[9]。最近的研究顯示，在TBI患者中，睡眠障礙的發(fā)生是普遍的，主要包括失眠、嗜睡、晝夜節(jié)律紊亂、不寧腿綜合征和呼吸暫停綜合征等[10-11]。其中，失眠在一般人群中的發(fā)病率為6%～10%，而在TBI患者中，發(fā)病率達(dá)到了29%[12]。除了TBI后睡眠障礙中的打鼾外，其占比最高[13]。雖然有著相對較高的發(fā)病率，在TBI患者中，睡眠障礙往往是被忽視的[14]。在TBI的組織結(jié)構(gòu)修復(fù)中，正常的睡眠周期及結(jié)構(gòu)占據(jù)著重要的地位。而TBI后睡眠障礙常伴有抑郁、焦慮等多種并發(fā)癥。大多數(shù)患者的癥狀會(huì)在輕型TBI后得到快速緩解，但是仍有10%～20%會(huì)發(fā)展為永久的癥狀[15]，最終會(huì)導(dǎo)致患者認(rèn)知功能障礙，阻礙患者的康復(fù)進(jìn)展。因此，尋找能夠?qū)BI后睡眠障礙有價(jià)值的預(yù)測因素，為臨床預(yù)防、診斷和治療提供理論依據(jù)。因此本研究將對輕型TBI后睡眠障礙和TBI部位的關(guān)系進(jìn)行探討，從而期望對睡眠結(jié)果作出早期預(yù)測，改善患者的預(yù)后。

Grima N等[16]提出，有關(guān)TBI后睡眠障礙和睡眠控制中心部位的損傷較TBI嚴(yán)重程度預(yù)測睡眠結(jié)局更重要。Castriotta RJ和Murthy JN[17]認(rèn)為損害涉及睡眠的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)將會(huì)增加睡眠障礙的發(fā)生率。本研究顯示，100例研究對象中，52例患者出現(xiàn)睡眠障礙，不同的TBI損傷部位和睡眠障礙的發(fā)生率經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，相比于其他部位，TBI后睡眠障礙發(fā)生和額葉、基底節(jié)、腦干部位的損傷存在明顯相關(guān)性，符合相關(guān)報(bào)道的研究結(jié)果。中樞神經(jīng)系統(tǒng)主動(dòng)活動(dòng)產(chǎn)生睡眠和覺醒，在生物鐘作用下，周期性地開啟通向睡眠誘導(dǎo)區(qū)和覺醒誘導(dǎo)區(qū)，并通過上行抑制系統(tǒng)或激動(dòng)系統(tǒng)，利用相應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)對大腦皮質(zhì)產(chǎn)生抑制或易化，從而產(chǎn)生睡眠或覺醒。健康成人的睡眠周期由4～6次的持續(xù)90～110 min非快速眼動(dòng)(Nonrapid Eye Movement，NREM)和10～15 min快速眼動(dòng)(Rapid Eye Movement，REM)循環(huán)周期組成[18-20]。參與睡眠的神經(jīng)結(jié)構(gòu)包括視交叉上核、丘腦、腦干、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦皮質(zhì)等。有關(guān)于TBI后睡眠障礙明確的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，現(xiàn)有如下假設(shè)：有學(xué)者將NREM系統(tǒng)劃分為3個(gè)層次，包括上層、中層和下層[21]。1)上層：大腦皮質(zhì)和腦白質(zhì)，尤其當(dāng)額葉損傷后會(huì)使網(wǎng)狀激活系統(tǒng)不能激活皮質(zhì)，導(dǎo)致昏迷和睡眠障礙，且會(huì)出現(xiàn)連續(xù)的腦電圖改變。2)中層：腦上部和丘腦，該部位損傷后，會(huì)造成下丘腦-垂體-靶腺軸功能紊亂，并引起自發(fā)覺醒異常[22]。下丘腦損傷后某些神經(jīng)遞質(zhì)，例如促醒神經(jīng)遞質(zhì)等減少，可能是TBI后嗜睡發(fā)生的重要原因。3)下層：腦橋上部和中腦下部，由于該部位負(fù)責(zé)接收多數(shù)感官輸入信號，當(dāng)其損傷后，向高級中樞傳導(dǎo)的神經(jīng)興奮將會(huì)受到影響。以上部位存在調(diào)節(jié)睡眠的結(jié)構(gòu)，是額葉、腦干、基底節(jié)損傷患者睡眠障礙發(fā)生率高的重要原因。

本研究已經(jīng)初步證實(shí)二者存在一定的關(guān)聯(lián)，希望對以后有關(guān)這方面的研究提供一定的借鑒。

綜上所述，TBI后多伴有睡眠障礙，且睡眠障礙和TBI部位存在關(guān)聯(lián)，額葉、基底節(jié)、腦干部位的損傷更易出現(xiàn)睡眠障礙。本研究結(jié)果提示，特定的TBI部位損傷可以對睡眠結(jié)果作出預(yù)測，從而采取積極的干預(yù)措施，改善患者的生命質(zhì)量和預(yù)后。