李 月，郭道寧（通訊作者），漆家高

（綿陽市中心醫(yī)院超聲科 四川 綿陽 621000）

隨著超聲儀器及診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用肌骨超聲對肌腱、韌帶等的顯示越來越清晰，為臨床提供了X線不能顯示的重要信息[1]。下肢肌疝在肢體肌疝中較上肢多見，其中以小腿肌疝最為常見，患者在劇烈運(yùn)動時，小腿肌肉肌筋膜層壓力增大，致使發(fā)育不良的筋膜層向外隆起或斷裂，局部肌肉向外突出形成腫塊。現(xiàn)代統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常運(yùn)動的人群，如士兵、運(yùn)動員、登山愛好者、滑雪愛好者等是發(fā)生這類疾病的高危人群。由于慢性疼痛、虛弱或?qū)Ω浇Y(jié)構(gòu)的影響（例如神經(jīng)），肌疝會限制人們的生活方式[2]。以往，臨床多靠觸診來診斷，難以與軟組織腫瘤相鑒別，且光靠觸診難以準(zhǔn)確判斷疝口大小及疝內(nèi)容物情況，診斷多有盲目性。本文通過分析我院2014年5月—2021年4月經(jīng)手術(shù)證實的下肢肌疝患者的高頻超聲聲像圖特點(diǎn)，探討高頻超聲在下肢肌疝中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2014年5月—2021年4月經(jīng)手術(shù)證實的45例下肢肌疝患者的資料，其中男性22例，女性23例，年齡17～75歲，平均50.48歲?；颊呔蛑w發(fā)現(xiàn)腫塊就診，無明顯疼痛，自覺患處有腫物，其中有外傷史6例，手術(shù)史3例，無明顯誘因者36例。

1.2 方法

使用邁瑞Resona7超聲診斷儀，L14-5WU線陣探頭，充分暴露患者腫塊部位，進(jìn)行多切面掃查，觀察腫塊的位置、大小、疝囊頸、疝內(nèi)容物、局部筋膜，多數(shù)患者需要擺出特定體位，使包塊明顯鼓出時才能顯示，結(jié)合體位改變及關(guān)節(jié)屈伸動作，動態(tài)觀察腫塊有無大小及形態(tài)的改變以及局部筋膜層完整性，記錄腫塊大小及腫塊發(fā)生部位以及筋膜層完整與不完整腫塊的數(shù)量，必要時進(jìn)行雙側(cè)對比掃查。

2 結(jié)果

2.1 肌疝的聲像圖特點(diǎn)

筋膜層中斷型：本組13例患者筋膜層中斷型肌疝表現(xiàn)為異?；芈暷[塊穿過肌筋膜中斷處向外突起，腫塊形態(tài)多不規(guī)則，與周圍組織分級清晰，其內(nèi)部肌纖維結(jié)構(gòu)不清。隨著體位的改變，增加和減小小腿肌肉壓力時，腫塊形態(tài)和大小可發(fā)生變化，當(dāng)壓力增大時，經(jīng)中斷的筋膜處疝出的肌肉組織增多，腫塊體積增大，當(dāng)壓力減小時，疝出的肌肉組織部分或全部回落，腫塊體積縮小甚至消失，彩色多普勒血流顯像（CDFI）通常顯示腫塊內(nèi)沒有明顯血流信號。見圖1、圖2。

圖1 筋膜層連續(xù)性中斷

圖2 筋膜層連續(xù)性中斷

筋膜層隆起型：本組32例患者主要表現(xiàn)為筋膜層完整，當(dāng)小腿壓力增大時，局部肌肉組織向外擠壓肌筋膜并向外隆起，值得注意的是，該處筋膜層僅向外隆起，并無中斷，當(dāng)小腿壓力減小時，肌肉組織回落，筋膜層恢復(fù)平整。見圖3、圖4。

圖3 筋膜層向外隆起

圖4 筋膜層向外隆起（雙側(cè)對比）

2.2 發(fā)生部位及數(shù)量

本組45例患者肌疝的發(fā)生部位及數(shù)量見表1。從表中可以看出，肌疝好發(fā)于脛骨前肌，占本組患者的51%，其次是腓骨長肌，占本組患者的18%，雙側(cè)發(fā)病者也主要見于脛骨前肌和腓骨長肌，且數(shù)量明顯少于單側(cè)發(fā)病者。各組左右側(cè)發(fā)病無明顯差異。

表1 45例患者肌疝發(fā)生的部位及數(shù)量

3 討論

肢體肌疝并不少見，通?；颊咭蝮w表包塊就診。其形成原理為肌肉組織通過筋膜層薄弱或中斷處向外隆起形成包塊。大部分肌疝是無癥狀的，部分患者可有輕微疼痛，目前還不清楚為什么部分肌疝會引起疼痛，這可能與短暫的肌肉受壓發(fā)生絞窄導(dǎo)致局灶性壞死以及肌肉疝出處表淺神經(jīng)卡壓等原因有關(guān)。本組研究中，小腿肌疝共45例，其中脛骨前肌疝23例（51%），與文獻(xiàn)報道基本一致[3]，男女發(fā)病無明顯差異，雙側(cè)同時發(fā)病者以脛骨前肌最多見（11%），其次為腓骨長肌（4%）。筆者認(rèn)為，肌疝好發(fā)于脛骨前肌與其所處的特殊位置有關(guān)，脛骨前肌位于脛骨前外側(cè)面，后面為腓骨，其間為骨間膜，當(dāng)足背屈并內(nèi)翻時，肌肉壓力增大，由于空間有限，收縮的肌肉只能向前外側(cè)膨出，從而形成肌疝。另外，在運(yùn)動中通常容易損傷脛骨前肌及其表面的筋膜也是肌疝發(fā)生的重要原因。然而，部分肌疝診斷有一定難度，由于疝出體積較小，且筋膜連續(xù)性完好，此時需要特別注意檢查時探頭的壓力以及患者的體位等因素，筋膜層局部微小的變化容易被忽視而漏診[4-5]。

肌疝的診斷需與其他幾種疾病相鑒別：①最常見的為脂肪瘤，超聲通常表現(xiàn)為皮下脂肪層內(nèi)或肌層內(nèi)稍高回聲團(tuán)塊，邊界清晰，肌筋膜連續(xù)性完整；②肌肉內(nèi)血管瘤，表現(xiàn)為低或混合回聲腫塊，邊界多不清晰，內(nèi)呈管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，CDFI示腫塊內(nèi)血流信號豐富；③纖維瘤，超聲下表現(xiàn)為圓形或橢圓形低回聲腫塊，邊界清楚，回聲均勻，CDFI顯示腫塊內(nèi)未見明顯血流信號[6]。上述幾種包塊均無可復(fù)性。

有外國學(xué)者指出[7]，在肢體肌疝的診斷中，動態(tài)超聲（檢出率83%）比磁共振成像（檢出率17%）更能準(zhǔn)確地識別肌疝。MRI對肌肉軟組織顯影效果好，分辨率高，能夠清楚顯示肢體肌疝的位置、大小以及局部筋膜層的斷裂情況[8]，對于軟組織腫瘤及軟組織損傷的鑒別診斷較有優(yōu)勢，甚至可作為某些疾病臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于價格昂貴且不能動態(tài)實時觀測，因此可能漏診一些小的肌疝[9]。高頻超聲檢查操作簡便易行，且具有無射線損害、無創(chuàng)、準(zhǔn)確方便、價格低廉且可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，對于肢體肌疝的診斷有較好的特異性。臨床觸診很多時候難以確認(rèn)疝口大小及疝口具體位置，應(yīng)用高頻超聲可以清晰顯示皮下各層次結(jié)構(gòu)以及筋膜層的連續(xù)情況，能夠動態(tài)觀察肌肉收縮和放松狀態(tài)下疝內(nèi)容物的疝出和復(fù)位情況，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)，可作為肢體肌疝的首選影像學(xué)方法[10]。