董曉瓊 吳月峰 張芳 范虹 朱童 許夏彬

腦卒中是目前我國(guó)發(fā)病率、致殘率和病死率均較高的疾病，50%～80%的患者在發(fā)病6個(gè)月后存在異常步態(tài)[1]?；颊哂捎谛⊥热^肌呈高張力，小腿的前肌群和外側(cè)肌群無(wú)力表現(xiàn)為足下垂、足內(nèi)翻，從而導(dǎo)致患者在步行時(shí)表現(xiàn)為特有的偏癱步態(tài)，即擺動(dòng)相期因足下垂導(dǎo)致患側(cè)廓清障礙，骨盆上提，下肢外轉(zhuǎn)、外旋，在支撐相期又因足內(nèi)翻、膝過伸等導(dǎo)致患側(cè)下肢不能正常負(fù)重，嚴(yán)重影響患者的步行速度和穩(wěn)定性，增加步行過程中的能量消耗[2]。

目前臨床上針對(duì)腦卒中后異常步態(tài)的常規(guī)康復(fù)治療手段主要有：神經(jīng)肌肉促通技術(shù)（包括Brunnstrom療法、Bobath療法、Rood療法、神經(jīng)肌肉本體感覺促進(jìn)療法）、下肢負(fù)重訓(xùn)練、邁步訓(xùn)練、步態(tài)矯正訓(xùn)練等，以上常規(guī)康復(fù)治療雖能改善腦卒中患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，但存在療效不持久、難以靠患者自身能力解決足下垂、足內(nèi)翻等問題[3]。踝足矯形器（ankle-foot orthosis,AFO）是腦卒中患者常用的改善異常步態(tài)的輔助工具之一，但因其材質(zhì)較硬易增加對(duì)局部皮膚的擠壓，同時(shí)長(zhǎng)期穿戴AFO會(huì)抑制足背伸肌主動(dòng)收縮，并增加膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)及能量消耗[4-5]?；谏鲜鲈?，筆者使用普通醫(yī)用彈力繃帶制作步行支持帶，聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療腦卒中下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，現(xiàn)將臨床使用療效報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月至2018年1月在本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的腦卒中患者57例作為研究對(duì)象。男42例，女 15例，年齡 18～76（55.60±13.39）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[6]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為腦出血或腦梗死的患者；（2）初次發(fā)病，病程在6個(gè)月內(nèi)，病情穩(wěn)定；（3）患側(cè)下肢合并足下垂及足內(nèi)翻；（4）Holden步行功能分級(jí)[7]達(dá)2級(jí)以上，可步行10 m以上；（5）無(wú)嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，可配合治療，依從性好；（6）所有患者均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重患側(cè)忽略；（2）存在前庭或小腦功能障礙；（3）患有嚴(yán)重高血壓或心肺等全身性疾病而影響康復(fù)治療者；（4）嚴(yán)重的下肢關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)畸形、長(zhǎng)短腿或骨盆傾斜而影響步行者；（5）視力、聽力及理解有嚴(yán)重障礙者；（6）下肢存在感覺功能異常者；（7）下肢存在靜脈血栓者；（8）有明顯的下肢肌張力增高，改良Ashworth分級(jí)[8]≥1+級(jí)者；（9）年齡＞80歲或＜16歲者；（10）因病情惡化或其他原因未能完成既定方案治療者。

1.2 分組 采用隨機(jī)數(shù)字表法將57例腦卒中患者分為步行支持帶組（20例）、AFO組（19例）和常規(guī)治療組（18例）。3組患者的性別、年齡、身高、體重、BMI、病變性質(zhì)、病程和偏癱側(cè)等基本情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表 1。

1.3 治療方法 常規(guī)治療組接受常規(guī)康復(fù)治療，AFO組患者在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，在進(jìn)行站立、邁步、步行等訓(xùn)練時(shí)穿戴AFO（德國(guó)奧托博克公司，50S1 AFO），步行支持帶組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，在進(jìn)行站立、邁步、步行等訓(xùn)練時(shí)穿戴步行支持帶。常規(guī)康復(fù)治療包括：（1）脛骨前肌、腘繩肌等肌群的低頻電刺激治療；（2）以神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)中的Bobath技術(shù)及運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)為主的康復(fù)訓(xùn)練；（3）日常生活活動(dòng)指導(dǎo)與訓(xùn)練，包括上、下樓梯訓(xùn)練、如廁等活動(dòng)的指導(dǎo)及相關(guān)動(dòng)作的訓(xùn)練[9]。每日訓(xùn)練總時(shí)間約4 h，每周5 d，治療4周。

表1 3組患者一般資料

AFO組患者每天穿戴AFO進(jìn)行站立、邁步、步行等訓(xùn)練2次，每次30 min，每周5 d，治療4周[10]。

步行支持帶組采用普通醫(yī)用彈力繃帶（寬7.5 cm、長(zhǎng)450 cm，紹興振德醫(yī)用敷料有限公司）對(duì)患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)進(jìn)行捆扎，保持踝關(guān)節(jié)背伸、膝關(guān)節(jié)微屈。具體捆扎方法：取彈力繃帶中段在患者前腳掌處由上往下環(huán)繞1圈半，并在第4跖趾關(guān)節(jié)處打結(jié)，上提至脛骨上1/3外側(cè)處再打結(jié)，環(huán)繞于小腿3圈并扎緊，于腘窩下方打結(jié)再上提至大腿中后部，于大腿中部纏繞并固定，保持踝關(guān)節(jié)背伸5°左右，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲5°～10°左右，最大彈性力度以不影響患者站立及單腿負(fù)重為度。彈力繃帶的松緊度隨著患者步態(tài)的改善而調(diào)整。彈力繃帶捆扎于患者外褲上，對(duì)于較瘦的患者可在打結(jié)處墊上小的軟墊?；颊呙刻齑┐鞑叫兄С謳нM(jìn)行站立、邁步、步行等訓(xùn)練2次，每次30 min，每周5 d，治療4周。見圖1。

圖1 步行支持帶正面觀、背面觀和側(cè)面觀

1.4 評(píng)估方法 分別在治療前和治療4周后對(duì)3組患者進(jìn)行表面肌電測(cè)試和下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定。評(píng)定者均為同一人，但評(píng)定者和治療者非同一人，且評(píng)定者不知道患者的分組情況。

1.4.1 表面肌電測(cè)試 采用Myosystem1200型表面肌電圖儀（美國(guó)Noraxon公司）記錄患者脛骨前肌的肌電信號(hào)?；颊咦?，雙下肢屈髖、屈膝90°。在測(cè)試前對(duì)患者進(jìn)行預(yù)訓(xùn)練，測(cè)試時(shí)囑患者盡量放松，使表面肌電信號(hào)回歸基線，隨后囑患者保持最大踝背伸角度10 s，放松30 s后再度保持最大背伸角度10 s，反復(fù)測(cè)量3次最大背伸肌電信號(hào)[11]。取以保持最大背伸過程中3 s最平穩(wěn)圖像為樣本進(jìn)行整流和分析，采用儀器自帶的MyoResearch軟件分析處理，取其中最大值。表面肌電（surface electromyography,sEMG）觀測(cè)指標(biāo)包括健側(cè)足背伸時(shí)脛骨前肌平均肌電值（average electromyogram,AEMG）、患側(cè)足背伸時(shí)脛骨前肌AEMG值和健、患側(cè)足背伸時(shí)脛骨前肌AEMG比值。

1.4.2 下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 采用下肢簡(jiǎn)化FMA-LE（Fugl-Meyer）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表[12]評(píng)估患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，該量表共17項(xiàng)，包括反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、部分分離和協(xié)調(diào)能力等，每項(xiàng)0～2分，最高總分為34分。分值越高，提示患者下肢功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用±s表示，各組治療前后數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后的表面肌電參數(shù)比較 治療后3組患者的患側(cè)足背伸時(shí)脛骨前肌AEMG值及健、患側(cè)足背伸時(shí)脛骨前肌AEMG比值多組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后3組患者的患側(cè)足背伸時(shí)脛骨前肌AEMG值及健、患側(cè)足背伸時(shí)脛骨前肌AEMG比值與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。治療后步行支持帶組患者的患側(cè)足背伸時(shí)脛骨前肌AEMG值與常規(guī)治療組、AFO組相比均明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），健、患側(cè)足背伸時(shí)脛骨前肌AEMG比值與常規(guī)治療組、AFO組相比均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

2.2 3組患者治療前后的FMA-LE評(píng)分比較 治療后3組患者的FMA-LE評(píng)分多組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后3組患者的FMA-LE評(píng)分與治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。治療后步行支持帶組、AFO組患者的FMA-LE評(píng)分與常規(guī)治療組相比均明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

3 討論

隨著矯形器學(xué)的發(fā)展，AFO在制作材質(zhì)、方法及安裝部位等方面均有了革命性的改變。如針對(duì)傳統(tǒng)AFO過度限制踝關(guān)節(jié)的弊端有學(xué)者臨床改良應(yīng)用了“動(dòng)態(tài)踝關(guān)節(jié)式AFO”[13]，針對(duì)早期康復(fù)治療有學(xué)者提出了“治療用”矯形器概念[14]。但以上矯形器均因經(jīng)濟(jì)成本高，操作繁瑣等原因?qū)е缕湓谂R床上推廣不全面。本研究采用價(jià)格低廉的彈力繃帶膝踝聯(lián)合捆扎制成步行支持帶，讓患者穿戴后進(jìn)行站立、邁步、步行等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，以達(dá)到改善患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的目的。

表2 3組患者治療前后健側(cè)足背伸時(shí)脛骨前肌平均肌電值（AEMG）值、患側(cè)足背伸時(shí)脛骨前肌AEMG值及健、患側(cè)足背伸時(shí)脛骨前肌AEMG比值比較

表3 3組患者治療前后FMA-LE評(píng)分比較

sEMG技術(shù)主要是在肌肉表面放置皮膚電極片，采集肌肉活動(dòng)中的肌電信號(hào)，并通過收集、分析、放大、顯示和記錄電壓信號(hào)對(duì)神經(jīng)肌肉的功能變化作出定性以及定量分析[15]。sEMG作為常用的評(píng)估技術(shù)，被廣泛地應(yīng)用于康復(fù)臨床研究中。本研究采用表面肌電技術(shù)評(píng)估患者足背伸時(shí)脛骨前肌AEMG值，具有客觀、定量、準(zhǔn)確的特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，AFO組患者患側(cè)的足背伸時(shí)脛骨前肌AEMG值與常規(guī)治療組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與黃美玲等[10]的研究結(jié)果相一致，提示AFO抑制了患者足背伸時(shí)脛骨前肌的激活。黃美玲等[10]發(fā)現(xiàn)AFO可顯著降低腦卒中患者腓腸肌的肌張力，但AFO對(duì)脛骨前肌的激活與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與AFO抑制脛骨前肌激活有關(guān)。同時(shí)，Romkes等[16]也發(fā)現(xiàn)患者穿戴AFO后在足跟著地時(shí)支撐相和擺動(dòng)相初期脛骨前肌的激活受到了抑制，提示穿戴AFO后易出現(xiàn)脛骨前肌廢用問題。

本研究結(jié)果還顯示，步行支持帶組患者患側(cè)的足背伸時(shí)脛骨前肌AEMG值明顯高于常規(guī)治療組和AFO組，且步行支持帶組患者健、患側(cè)足背伸時(shí)脛骨前肌AEMG比值明顯低于常規(guī)治療組和AFO組，提示步行支持帶可使足背伸時(shí)脛骨前肌的激活明顯增加。Zollo等[17]通過比較患者穿戴靜踝足矯形器和穿戴動(dòng)踝足矯形器（DAFO）后的表面肌電信號(hào)變化，發(fā)現(xiàn)穿戴DAFO后患者步行相關(guān)肌肉的共激活顯著降低，更接近正常人的共激活模式。本研究中步行支持帶采用彈性材料制成，其在穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)上，可使踝關(guān)節(jié)在步行過程中由輔助產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)逐漸變成主動(dòng)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng),具有更好的主動(dòng)性，完全不同于AFO只是被動(dòng)的矯正踝關(guān)節(jié)。同時(shí)，步行支持帶的彈性作用還可在擺動(dòng)相輔助激活脛骨前肌，從而促進(jìn)了其在步行中主動(dòng)收縮[18]。

人體的大腦具有可塑性，腦卒中后為了較好的促進(jìn)大腦運(yùn)動(dòng)功能的重組，需要多次重復(fù)的動(dòng)作訓(xùn)練，才能提高動(dòng)作的熟練度，加深對(duì)動(dòng)作的記憶，從而更好地掌握運(yùn)動(dòng)控制能力，促進(jìn)多肌群的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)[19]。本研究結(jié)果顯示，步行支持帶組和AFO組患者的FMA-LE評(píng)分均明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，這與李威等[20]、黃美玲等[10]的研究結(jié)果相一致，提示經(jīng)步行支持帶輔助康復(fù)訓(xùn)練一段時(shí)間后，患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能有了明顯提高，值得在康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)用。本研究中的步行支持帶有利于腦卒中患者保持良好的運(yùn)動(dòng)控制，獲取正確的運(yùn)動(dòng)模式信息，可以在訓(xùn)練中適當(dāng)及時(shí)地把好的表現(xiàn)和反應(yīng)反饋給患者，并反復(fù)進(jìn)行正向強(qiáng)化，建立正確的環(huán)路，形成良性循環(huán)。同時(shí)步行支持帶通過增加對(duì)肌肉和肌腱的牽拉，強(qiáng)化了對(duì)大腦皮質(zhì)的刺激，使皮質(zhì)肢體功能活動(dòng)投射區(qū)更易出現(xiàn)新的興奮灶[21]。因此，步行支持帶可增強(qiáng)腦卒中患者大腦對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制力，進(jìn)而改善下肢運(yùn)動(dòng)功能。

綜上所述，步行支持帶聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療可提高腦卒中患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)較踝足矯形器可更好地促進(jìn)脛骨前肌的激活。具有操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，可作為基層醫(yī)院改善腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的常用訓(xùn)練方法之一。本研究存在樣本量較少、缺乏遠(yuǎn)期隨訪等不足，后續(xù)研究將會(huì)在增加樣本量、增加肌電幅值與臨床量表的相關(guān)性分析等方面作進(jìn)一步更深入的研究。