張斌杰 樂涵波 顏波兒 陳城 李武軍 張永奎

肺癌是嚴重危害我國人民身體健康的重要疾病，肺腺癌是肺癌中最常見的病理類型，腺癌中不同病理亞型與患者術后復發(fā)、轉移和生存具有相關性，其中附壁型預后較好，微乳頭型和實體型預后最差[1]。伴微乳頭結構（micropapillary pattern,MPP）肺腺癌（pulmonary adenocarcinoma with a micropapillary,MPPAC）是一種臨床少見的具有高度侵襲性的惡性腫瘤，因為具有高度的異質性而備受廣大學者的關注。Silver等[2]于1997年首次提出肺腺癌中存在MPP，并且認為MPPAC具有較強的侵襲性。為了更好地認識MPP，筆者將近幾年經過手術治療的191例MPPAC患者的臨床、病理特征作一分析，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2012年6月至2018年12月在舟山醫(yī)院經手術切除且術后病理檢查明確診斷為MPPAC的患者191例，其中男81例，女110例，年齡43～83（63.4±8.3）歲。詳細記錄患者性別、年齡、腫瘤部位、是否累及脈管、累及支氣管、胸膜侵犯、淋巴結轉移以及腫瘤大小等，并對這些資料進行統(tǒng)計學分析。

1.2 病理檢查方法 術后標本及時經4%中性甲醛溶液固定，常規(guī)脫水、充分取材、石蠟包埋，HE染色，于光鏡下觀察。依據2011年最新發(fā)表的肺腺癌分類、肺腺癌的組織學亞型的診斷標準[3]，按5%的遞增量詳細記錄腫瘤中MPP含量，以腫瘤中MPP含量的多少將191例患者分為 MPP（-）（＜5%）129 例，MPP（+）（5%～10%）25例，MPP（2+）（11%～30%）27 例，MPP（3+）（＞30%）10 例（圖1，見插頁）；并對MPPAC包括以微乳頭型腺癌、腺泡型腺癌、乳頭型腺癌、實體型腺癌、黏液型腺癌以及附壁型腺癌共6個亞型為主的臨床病理資料進行對比分析（圖2，見插頁）。

圖 1 不同微乳頭結構（MPP）含量伴微乳頭結構肺腺癌（MPPAC）病理檢查所見（a：MPP＜5%；b：MPP 5%～10%；c：MPP 10%～30%；d：MPP＞30%；HE 染色，×100）

圖2 伴微乳頭結構肺腺癌（MPPAC）不同亞型病理檢查所見（a：微乳頭型為主；b：腺泡型為主；c：乳頭型為主；d：黏液型為主；e：實體型為主；f：附壁型為主；HE 染色，×100）

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同MPP含量的MPPAC臨床病理特征比較 不同MPP含量的MPPAC在侵犯胸膜方面比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而在性別、年齡、腫瘤部位、淋巴結轉移、累及脈管、支氣管、腫瘤大小方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2 MPPAC不同亞型臨床病理特征的比較 結果顯示MPPAC不同亞型在性別、淋巴結轉移、侵犯胸膜方面比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而在年齡、腫瘤部位、累及脈管、支氣管、腫瘤大小方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2。

3 討論

MPP是一種中央缺乏纖維血管的細胞簇，可獨立存在也可連接至周圍組織，Fisher等[4]首次在乳腺癌中報道，直到 1993年 Siriaunkgul等[5]才正式提出浸潤性微乳頭癌的概念。Amin等[6]于2002年首次報道MPPAC，并認為其更容易發(fā)生遠處轉移。2004年WHO對MPPAC進行了簡單的描述[7]，且大量的關于MPPAC的研究結果均表明這是一種高侵襲性、易轉移、預后差的亞型[8-11]，因此備受國內外學者的關注。2011年國際肺癌研究協(xié)會/美國胸科學會/歐洲呼吸學會對其進行組織學分型[3]，因肺腺癌具有高度的異質性，各亞型之間存在不同的組織學特點，MPPAC在組織學特性方面的特點是：其腫瘤細胞以乳頭狀成簇生長方式增殖，中央缺乏纖維血管軸心，既可獨立存在，也可連接至肺泡壁，這類腫瘤細胞體積通常較小且成立方形，仿佛微乳頭般漂浮在襯覆腫瘤細胞的腔內，環(huán)樣腺體懸浮于肺泡腔中，這種結構易引起血管浸潤及胸膜浸潤。

表1 不同MPP含量的MPPAC臨床病理特征比較[例（%）]

MPP在腫瘤中的含量從1%～90%不等。很多研究都根據MPP的含量不同進行分組，但各學者劃分的比例不一致，尤其是對中等量的MPP和廣泛的MPP分界有爭議，有些定為30%，也有些定為50%[12]。按照新分類的定義MPP＞5%時診斷為MPPAC，MPP所占比為主導成分時診斷為“以MPP成分為主型肺腺癌”。

表2 MPPAC不同亞型臨床病理特征的比較[例（%）]

MPPAC中MPP含量多少是否與預后具有相關性一直存在爭議。Sumiyoshi等[13]認為MPP含量與預后無相關性，但也有研究認為隨著MPP含量增多，預后則越差[14-15]。本研究對191例患者進行研究對比發(fā)現，MPP＞30%組在侵犯胸膜、累及脈管方面明顯高于＜5%組、11%～30%組，比較差異有統(tǒng)計學意義，進一步印證了隨著MPP含量的增高，腫瘤侵犯胸膜、累及脈管的比例也隨之增高，而與性別、年齡、淋巴結轉移、累及支氣管、腫瘤部位、腫瘤大小等比較差異均無統(tǒng)計學意義。

本研究比較MPPAC不同亞型臨床病理特征發(fā)現，MPPAC不同亞型在性別、淋巴結轉移、侵犯胸膜方面比較差異均有統(tǒng)計學意義，而在年齡、腫瘤部位、累及脈管、支氣管、腫瘤大小方面比較差異均無統(tǒng)計學意義。有研究發(fā)現MPPAC與腫瘤大小具有相關性，即腫瘤越大，出現MPP的概率越高[16]，但也有部分文獻認為 MPPAC與腫瘤大小無關[17]，與本研究結果一致。

綜上所述，從本研究中可知，MPPAC具有較強的侵襲性，MPP含量＞30%在侵犯胸膜、累及脈管方面明顯增多，提示預后不良；MPPAC中，發(fā)病率以實體型為主腺癌男性多見；乳頭型為主腺癌的預后好于微乳頭為主的腺癌、腺泡型為主腺癌和實體型為主腺癌。促使臨床醫(yī)師根據MPP含量不同、MPPAC的分類不同，結合臨床病理特征進行綜合評判預后。但本組病例是以能手術的早期肺癌患者為主，后續(xù)有待多中心、大樣本結合中、晚期肺癌病例深入研究MPPAC，更有說服力。