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        自動(dòng)乳腺全容積成像在乳腺癌新輔助化療療效評(píng)估中的價(jià)值

        2020-08-13 01:26:32劉小明包凌云譚艷娟牛琳王煒
        浙江醫(yī)學(xué) 2020年14期
        關(guān)鍵詞:癌細(xì)胞一致性腫塊

        劉小明 包凌云 譚艷娟 牛琳 王煒

        近年來,新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy,NAC)在乳腺癌局部治療前的應(yīng)用越來越廣泛,它能使腫塊縮小,降低腫瘤分期,提高保乳手術(shù)率,并已擴(kuò)展到早期乳腺癌的綜合治療,其臨床意義毋庸置疑[1]。NAC的療效評(píng)估對(duì)后續(xù)治療方案的制定具有重要意義,傳統(tǒng)手持超聲檢測(cè)具有檢查者依賴,可重復(fù)性差,不建議用于NAC療效評(píng)估[2],而自動(dòng)乳腺全容積成像(automated breast volume scanner,ABVS) 具有與 MRI相似的標(biāo)準(zhǔn)化圖像,無檢查者依賴,可重復(fù)性好[3],使超聲檢查對(duì)乳腺癌NAC療效的評(píng)估成為可能,并具有廉價(jià)、無創(chuàng)、患者接受度高等優(yōu)點(diǎn),可成為部分替代MRI的影像學(xué)評(píng)估手段[4]。本研究通過測(cè)量NAC前后乳腺腫塊最大徑線變化率對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估,并以術(shù)后病理評(píng)估結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)照,以探討ABVS在乳腺癌NAC療效評(píng)估中的價(jià)值。

        1 對(duì)象和方法

        1.1 對(duì)象 回顧2012年1月至2018年12月在我院行NAC并最終行手術(shù)治療的乳腺癌患者83例,共89個(gè)腫塊。均于NAC前行粗針穿刺活檢確診為乳腺癌,并具有完整的NAC前后ABVS檢查資料和術(shù)后病理反應(yīng)評(píng)估資料,排除ABVS無法確定腫塊邊界的腫塊。患者均為女性,年齡 31~78(51.0±6.8)歲。NAC 前腫塊大小 1.1~10.0(3.7±1.5)cm,NAC 后腫塊大小 0.0~5.4(1.8±0.5)cm。

        1.2 方法 采用Siemens S2000 ABVS成像系統(tǒng),14L5BV 探頭,頻率 5~14 MHz,中心頻率 11 MHz,視野寬度15.4 cm,長(zhǎng)度16.8 cm,最大深度6.0 cm,層厚0.5 mm。所有乳腺腫塊的ABVS資料均從工作站調(diào)取,由1位從事ABVS檢查工作5年以上的超聲醫(yī)師進(jìn)行腫塊最大徑測(cè)量,測(cè)量3次,取其平均值。NAC前腫塊最大徑為D1,NAC后腫塊最大徑為D2,然后計(jì)算其變化率 ΔD=(D1-D2)/D1×100%。

        1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

        1.3.1 ABVS評(píng)估 采用國(guó)際實(shí)體瘤評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)[2],將乳腺癌 NAC 療效分為:(1)完全緩解(complete response,CR):腫瘤完全消失;(2)部分緩解(partial response,PR):腫瘤最大徑減少 30%以上;(3)進(jìn)展(progressive disease,PD):腫瘤最大徑增加 20%以上;(4)穩(wěn)定(stable disease,SD):介于PR和PD之間。本研究將PD+SD定義為化療無效。

        1.3.2 病理評(píng)估 采用Miller&Payne病理評(píng)價(jià)系統(tǒng)[5],將乳腺癌 NAC 療效分為:(1)1級(jí)(G1):浸潤(rùn)癌細(xì)胞無改變或僅個(gè)別癌細(xì)胞發(fā)生改變,癌細(xì)胞數(shù)量總體未減少;(2)2級(jí)(G2):浸潤(rùn)癌細(xì)胞輕度減少,但總數(shù)量仍高,癌細(xì)胞減少不超過30%;(3)3級(jí)(G3):浸潤(rùn)癌細(xì)胞減少介于 30%~90%;(4)4級(jí)(G4):浸潤(rùn)癌細(xì)胞顯著減少超過90%,僅殘存散在的小簇狀癌細(xì)胞或單個(gè)癌細(xì)胞;(5)5級(jí)(G5):原腫瘤床部位已無浸潤(rùn)癌細(xì)胞,但可存在導(dǎo)管原位癌。本研究將G1+G2定義為化療無效,G3+G4定義為PR,G5為CR。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。ABVS評(píng)估與病理評(píng)估NAC療效的一致性分析采用Kappa值,以病理評(píng)估為金標(biāo)準(zhǔn)的ΔD取值采用ROC曲線分析。Kappa值≥0.75為一致性較好,0.4≤Kappa值<0.75為一致性中等,Kappa值<0.4為一致性較差。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 ΔD評(píng)估NAC療效與術(shù)后病理評(píng)估的一致性分析 ABVS評(píng)估:PD 2個(gè),SD 25個(gè),PR 59個(gè),CR 3個(gè),化療無效率為 30.34%(27/89),PR 率為 66.29%(59/89),完全緩解率為3.37%(3/89)。病理評(píng)估:1級(jí)13個(gè),2級(jí)16個(gè),3級(jí)31個(gè),4級(jí)14個(gè),5級(jí)15個(gè),化療無效率為32.58%(29/89),PR 率為 50.56%(45/89),CR 率為 16.85%(15/89),見表1。兩種方法評(píng)估乳腺癌NAC無效的一致性較好,Kappa值為0.772(P=0.000);對(duì)PR評(píng)估的一致性中等,Kappa值為0.519(P=0.000);對(duì) CR 的評(píng)估一致性較差,Kappa值為0.294(P=0.000),總體評(píng)估的一致性中等,Kappa值為 0.639(P=0.000),見圖 1-2(插頁)。

        圖1 1例乳腺癌患者新輔助化療(NAC)后自動(dòng)乳腺全容積成像(ABVS)評(píng)估為部分緩解(PR),病理評(píng)估為完全緩解(CR)[a:NAC前ABVS檢查左乳原發(fā)病灶(箭頭所示)最大徑2.2 cm;b:NAC前病理檢查證實(shí)為乳腺浸潤(rùn)癌(HE染色,×200);c:NAC后(8周期)超聲顯示病灶(箭頭所示)最大徑減小為0.4 cm,其變化率ΔD=82%,超聲評(píng)估為PR;d:術(shù)后病理檢查未見浸潤(rùn)性癌殘留,病理評(píng)估為5級(jí)(HE染色,×200)]

        圖2 1例乳腺癌患者新輔助化療(NAC)后自動(dòng)乳腺全容積成像(ABVS)及病理評(píng)估均為完全緩解(CR)[a:NAC前ABVS檢查右乳原發(fā)病灶(箭)最大徑1.7 cm;b:NAC前病理檢查證實(shí)為乳腺浸潤(rùn)癌(HE染色,×200);c:NAC后(6周期)超聲顯示病灶(箭頭所示)消失,其變化率ΔD=100%,超聲評(píng)估為CR;d:術(shù)后病理檢查未見浸潤(rùn)性癌殘留,病理評(píng)估為5級(jí)(HE染色,×200)]

        表1 乳腺癌NAC療效ABVS評(píng)估與病理評(píng)估結(jié)果的比較(例)

        2.2 ΔD評(píng)估乳腺癌NAC CR的ROC曲線分析 以病理評(píng)估CR為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)ΔD評(píng)估CR重新取值,其ROC曲線見圖3。當(dāng)ΔD閾值為≥70%時(shí),其評(píng)估CR的靈敏度為0.867,特異度為0.986,此時(shí),ABVS評(píng)估的PR為48個(gè),CR為14個(gè),兩種方法評(píng)估CR的一致性較好,Kappa值為0.876(P=0.000),評(píng)估PR的一致性中等,Kappa值為0.706(P=0.000),總體評(píng)估的一致性較好,Kappa 值為 0.832(P=0.000)。

        圖3 ΔD評(píng)估乳腺癌新輔助化療完全緩解(CR)的ROC曲線

        3 討論

        乳腺癌NAC后療效的準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)后續(xù)治療方案的制定具有重要意義,病理評(píng)估方法為金標(biāo)準(zhǔn),但往往需要在手術(shù)以后評(píng)估,具有滯后性。影像學(xué)評(píng)估方法中,MRI長(zhǎng)期以來被認(rèn)為是評(píng)估NAC療效最準(zhǔn)確的[4,6],但其檢查有創(chuàng)、昂貴、費(fèi)時(shí),患者可接受程度差;而ABVS具有與MBI相似的標(biāo)準(zhǔn)化圖像,且檢查無創(chuàng)、方便、快捷、廉價(jià),患者可接受度高,具有良好的應(yīng)用前景。

        乳腺癌NAC后殘余瘤體的大小是影像學(xué)評(píng)估其療效的重要依據(jù),ABVS測(cè)量瘤體大小的準(zhǔn)確性比傳統(tǒng)超聲要高[7-8],且無檢查者依賴,重復(fù)性好,對(duì)NAC療效的評(píng)估較傳統(tǒng)手持超聲具有明顯優(yōu)勢(shì)。ABVS的視野為15.4 cm×16.8 cm,而傳統(tǒng)超聲的淺表探頭寬度僅為4~5 cm,對(duì)于較大的乳腺腫塊,ABVS能顯示其全貌,且測(cè)量數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。ABVS工作站可以對(duì)病變進(jìn)行逐層分析,最薄層僅厚0.5 mm,便于判斷選擇病變最大的層面。此外,ABVS工作站保留完整的原始數(shù)據(jù),可以實(shí)現(xiàn)回顧性分析,便于重復(fù)讀片。

        本研究結(jié)果提示ΔD評(píng)估與病理評(píng)估NAC無效的一致性較好(Kappa值0.772),而評(píng)估CR的一致性較差(Kappa值0.294)。ΔD評(píng)估CR為3個(gè)腫塊,而病理評(píng)估CR為15個(gè)腫塊,可見以RECIST標(biāo)準(zhǔn),ΔD評(píng)估CR時(shí)存在明顯低估情況,其原因可能是超聲通過確定病灶的邊界來準(zhǔn)確測(cè)量其大小,而在病灶化療結(jié)束后,部分病灶殘余的纖維結(jié)締組織雖不含殘余癌細(xì)胞,但無法與正常乳腺組織進(jìn)行分辨,因此測(cè)量時(shí)往往會(huì)高估此部分病灶大小[9-10]。而陳雅玲等[11]研究發(fā)現(xiàn),超聲對(duì)CR低估的原因可能與腫瘤壞死物沉積及鈣鹽沉積等導(dǎo)致殘余瘤體有關(guān)。因此,將病灶在影像學(xué)上的完全消失定義為CR是有相當(dāng)可能導(dǎo)致低估的,本研究以病理評(píng)估CR為金標(biāo)準(zhǔn),運(yùn)用ROC曲線分析ΔD評(píng)估為CR時(shí)的閾值,以便于ABVS通過ΔD能更準(zhǔn)確的評(píng)估乳腺癌NAC療效,當(dāng)ΔD閾值為70%時(shí),與病理評(píng)估CR的一致性較好,Kappa值為0.876(P=0.000),評(píng)估PR的一致性也有提高,Kappa 值為 0.706(P=0.000),且總體評(píng)估的一致性也較好,Kappa值為0.832(P=0.000)。

        ABVS評(píng)估乳腺癌NAC療效的局限性在于NAC后腫瘤的退縮方式可能影響其準(zhǔn)確性,向心性退縮時(shí),腫瘤向心性縮小,此時(shí)腫瘤大小據(jù)實(shí)測(cè)量;而非向心性退縮時(shí),腫瘤退縮呈散在多灶,大體上腫塊的大小可能與NAC前沒有明顯差別或較前縮小,但其中腫瘤細(xì)胞的密度發(fā)生了明顯變化[12],此時(shí),腫瘤大小的變化和腫瘤細(xì)胞密度的變化可能會(huì)存在較大差異,從而影響ABVS評(píng)估的準(zhǔn)確性。

        ABVS可較準(zhǔn)確的評(píng)估乳腺癌NAC療效,與術(shù)后病理評(píng)估具有較好的一致性,可作為乳腺癌NAC療效評(píng)估的一種新方法,但建議評(píng)估CR的ΔD閾值應(yīng)為70%,當(dāng)然,該取值的準(zhǔn)確性仍然需要更多臨床研究來證實(shí)。

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