陳小珠，黃鳳榮，劉運(yùn)洪，劉淑軍，譚鋼文

(深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院a.超聲科；b.心內(nèi)科；c.檢驗科， 廣東 深圳 518109)

急性心肌梗死(AMI)的發(fā)病率及病死率仍在逐年增長，其危險點的早期評估及干預(yù)，是預(yù)防心肌梗死不良事件發(fā)生的重點[1]。實時三維斑點追蹤超聲心動圖(RT3D-STE)能夠成熟用于對心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能的觀察，可有效對AMI局部及整體心功能損傷的嚴(yán)重程度進(jìn)行定量評估[2-3]。近年來研究認(rèn)為微小RNA(miRNA)通過抑制靶基因的信使RNA翻譯或通過促進(jìn)miRNA降解調(diào)節(jié)基因表達(dá)參與AMI發(fā)病及進(jìn)展，部分miRNA在早期AMI患者體內(nèi)迅速升高，診斷效能有可能優(yōu)于目前臨床常用的心肌缺血生物學(xué)標(biāo)志物，成為AMI早期診斷的潛在生物學(xué)標(biāo)志物[4]。SYNTAX評分是依據(jù)冠脈造影(CAG)評估冠狀動脈狹窄病變復(fù)雜程度的評分系統(tǒng)，評分越高說明血管病變復(fù)雜且嚴(yán)重[5]。本研究應(yīng)用RT3D-STE及miRNA檢測，探討其在冠脈病變不同嚴(yán)重程度所致的早期急性心肌梗死患者中的變化。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2019年3月至2021年3月因首次發(fā)作急性心肌梗死入住深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院并行冠脈造影的患者40例為研究對象，其中男34例，女6例，平均年齡(52.9±10.63)歲。本研究經(jīng)深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，取得所有入選者的知情同意。AMI診斷符合2018年“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；排除標(biāo)準(zhǔn):心房顫動、外傷、腦卒中、急性感染、合并自身免疫病、嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤等患者。另選同期在本院體檢健康者20例為對照組(正常組)，其中男17例，女3例，平均年齡(50.05±4.80)歲。

1.2 RT3D-STE檢測

所有患者CAG后24 h內(nèi)進(jìn)行RT3D-STE檢測。采用GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，4 V矩陣探頭，頻率1.5～4.0 MHz，4D Auto LVQ分析軟件。所有受檢者均取左側(cè)臥位，同步記錄心電圖，先進(jìn)行常規(guī)二維超聲檢查，然后在標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔觀采集單一心動周期左室三維容積動態(tài)圖像。啟動4D Auto LVQ分析軟件并按步點擊，軟件自動計算出左室舒張末期容積(EDV)、收縮末期容積(ESV)、射血分?jǐn)?shù)(EF)、心輸出量(CO)、球形指數(shù)(SpI)及左室質(zhì)量(LVMass)，然后獲取左室整體縱向應(yīng)變(GLS)、環(huán)周應(yīng)變(GCS)、徑向應(yīng)變(GRS)、面積應(yīng)變(GAS)及17節(jié)段縱向應(yīng)變(SLS)、環(huán)周應(yīng)變(SCS)、徑向應(yīng)變(SRS)、面積應(yīng)變(SAS)的彩色編碼牛眼圖，見封四圖1。

1.3 miRNA檢測

心血管內(nèi)科醫(yī)師依據(jù)CAG結(jié)果在SYNTAX自有網(wǎng)在線計分，將SYNTAX評分≥23分且罪犯血管為近端閉塞AMI患者20例設(shè)為高危組，將SYNTAX評分<23分且罪犯血管為中遠(yuǎn)端閉塞AMI患者20例設(shè)為低危組。收集患者的臨床基礎(chǔ)資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、高血脂、胸痛史、Killip分級；生化檢查指標(biāo)，包括血脂、血糖、腎功能、心肌酶及肌紅蛋白(MYOG)、肌鈣蛋白I(cTnI)。分別對14例AMI患者在CAG前抽取的血清樣本和10例正常人的血清樣本集中進(jìn)行囊泡miRNA測序(由深圳市承啟生物科技有限公司根據(jù)合同承擔(dān))，以logFC>1時，錯誤發(fā)現(xiàn)率(FDR)<0.01定義為miRNA差異表達(dá)。具有l(wèi)ogFC>1的miRNA被認(rèn)為上調(diào)，具有l(wèi)ogFC<-1的miRNA被認(rèn)為下調(diào)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組臨床資料、生化指標(biāo)及冠脈病變比較

3組一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。生化指標(biāo)中高危組和低危組的心肌酶及心肌二項均顯著高于正常組(P<0.001)，且高危組顯著高于低危組(P<0.001)，其余生化指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與低危組相比，高危組SYNTAX評分升高(P<0.001)，近端閉塞的罪犯血管為左主干或左前降支(LM/LAD)11例、右冠脈(RCA)4例、左回旋支(LCX)5例。見表1。

表1 3組臨床資料、生化指標(biāo)及冠脈病變比較

2.2 3組左室一般參數(shù)及應(yīng)變參數(shù)比較

高危組左室一般參數(shù)及應(yīng)變參數(shù)(GLS、GCS、 GAS、GRS)與低危組、正常組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，且LVEF低于50%；低危組CO及LVEF值比正常組顯著降低(P<0.001)，其他一般參數(shù)與正常組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而應(yīng)變參數(shù)與正常組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。3組差異變化程度為高危組>低危組>正常組(P<0.001)。見表2。

表2 3組左室一般參數(shù)及應(yīng)變參數(shù)比較

2.3 3組miRNA差異表達(dá)水平比較

7例高危組、7例低危組和10例正常組血清miRNA測序，經(jīng)過生物信息學(xué)分析(PCA)，以logFC>1和FDR<0.01為計，高危組共有1218個miRNA表達(dá)水平與正常組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，包括602個上調(diào)的miRNA和616個下調(diào)的miRNA；低危組共186個miRNA表達(dá)水平與正常組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，包括8個上調(diào)的miRNA和178個下調(diào)的miRNA；高危組與低危組有部分miRNA的表達(dá)重疊。見封四圖2。

2.4 左室應(yīng)變參數(shù)與miRNA相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示， miR-152-5p、 miR-3681-5p表達(dá)與GAS、GLS、GCS呈負(fù)相關(guān)，見表3。

表3 左室應(yīng)變參數(shù)與miRNA相關(guān)性分析

3 討論

AMI是因冠狀動脈急性阻塞、血流中斷而引起的心肌嚴(yán)重持久的缺血損傷和壞死，目前冠脈造影仍然是臨床診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。冠脈病變嚴(yán)重程度與患者病情的危重程度及預(yù)后密切相關(guān)。因此，根據(jù)冠脈病變評分及罪犯血管，能夠快速對AMI危險程度進(jìn)行分層。雖然目前使用的SYNTAX評分能用于指導(dǎo)冠脈左主干或三支病變患者血運(yùn)重建方式的選擇，但也因其對冠脈病變程度量化的能力，被廣泛應(yīng)用于臨床試驗。有研究[7]顯示，SYNTAX評分高分患者的死亡率明顯高于較低分患者。本文將SYNTAX評分≥23分且罪犯血管為近端閉塞者作為高危組，能夠突出AMI患者冠脈病變的高危程度，應(yīng)用無創(chuàng)性的RT3D-STE進(jìn)行分組研究，有可能為AMI危險程度的分層評估提供新的應(yīng)用途徑。

CAMELI等研究[8-9]表明，應(yīng)用超聲心動圖心肌應(yīng)變可顯示左前降支閉塞性病變導(dǎo)致的前壁心肌梗死對左室功能降低、心室重朔及預(yù)后不良的顯著影響。RT3D-STE較成熟應(yīng)用于對左室結(jié)構(gòu)及功能的定量評價,既能實時獲取左室容積、球形指數(shù)、心肌質(zhì)量參數(shù)，又能同步獲取左室的射血分?jǐn)?shù)、搏量、心臟指數(shù)等功能性參數(shù)，且結(jié)果比較穩(wěn)定；特別是當(dāng)心肌缺血、梗死、再灌注損傷等情況發(fā)生時，相應(yīng)的心肌節(jié)段會改變其應(yīng)變力學(xué)，實時同步展示長軸方向的心肌縮短減小(負(fù)值減小)、短軸方向的心肌增厚減小(正值減小)、圓周方向的周徑縮短減小(負(fù)值減小)及面積的應(yīng)變減小(負(fù)值減小)。本文應(yīng)用RT3D-STE研究AMI患者CAG后的左室一般參數(shù)及應(yīng)變參數(shù)，顯示高危組與低危組、正常組有明顯差異，且高危組LVEF低于50%，差異程度為高危組>低危組>正常組(P<0.001)，與DOGDUS等[10]研究的結(jié)果比較一致，與國內(nèi)文獻(xiàn)[11]報道結(jié)果近似。

miRNA是內(nèi)源基因編碼的、長度約為18～22個核苷酸的非編碼單鏈RNA[12]。大量研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，在心肌梗死發(fā)生的早期就可以檢測到miRNA的差異表達(dá)，因此，miRNA可能作為潛在的心肌梗死診斷標(biāo)志物。已有研究[15]證實，在梗死邊緣和梗死區(qū)域的早期階段(6 h)多種miRNA異常表達(dá)。因此，探討具有高特異性和靈敏度的早期診斷AMI新型標(biāo)志物是非常必要的。本研究對14例AMI和10例正常人進(jìn)行了血清囊泡miRNA測序，證實了AMI患者多種miRNA表達(dá)水平與正常人有顯著性差異(P<0.001)，顯示冠脈不同程度閉塞性病變的AMI患者具有不同的miRNA差異表達(dá)特征。特別是發(fā)現(xiàn)miR-152-5p和miR-3681-5p的表達(dá)與GAS、GLS、GCS呈負(fù)相關(guān)，與GRS呈正相關(guān),且高危組的表達(dá)顯著低于低危組和正常組，表明兩者與臨床指標(biāo)有很強(qiáng)的相關(guān)性。因此，miR-152-5p和miR-3681-5p可進(jìn)一步研究可否作為早期臨床診斷急性心肌梗死的重要指標(biāo)。這些在國內(nèi)目前尚未見相關(guān)研究報道。

筆者應(yīng)用RT3D-STE聯(lián)合miRNA在評估早期急性心肌梗死危險程度方面作了一些探索性研究，其應(yīng)用仍需要更進(jìn)一步的研究論證。