路祥德，張?jiān)疲虈?，趙友海

（甘肅省酒泉市第二人民醫(yī)院骨傷科，甘肅 酒泉 735000）

近年來，我國交通行業(yè)取得十分迅猛的發(fā)展，私家車也越來越多，但公路交通安全事故發(fā)生率不斷增長(zhǎng)。其中，感染性脛骨骨缺損屬于一種十分常見的骨損傷，在臨床上具有較高的治療難度與棘手性。由于患者所出現(xiàn)的開放性骨折、軟組織缺損等很有可能導(dǎo)致患者傷口污染變得越來越嚴(yán)重，即使近期治療效果理想，但在治療后不斷出現(xiàn)的感染狀況下，很可能影響患者的健康恢復(fù)，甚至導(dǎo)致病情加劇，顯著提升患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至給患者預(yù)后與恢復(fù)帶來顯著的負(fù)面影響[1]。對(duì)此，在現(xiàn)階段臨床治療中，多應(yīng)用開放性植骨進(jìn)行治療?；诖?，本研究旨在探究開放性植骨聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）治療感染性脛骨骨缺損對(duì)骨折愈合時(shí)間的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年1月至2019年12月甘肅省酒泉市第二人民醫(yī)院骨科收治的112例感染性脛骨骨缺損患者臨床資料，根據(jù)治療方法與治療時(shí)間分為Z組（n=62）與X組（n=50）。Z組男35例，女27例；年齡19～35歲，平均年齡（23.8±3.6）歲；其中重物砸傷所致感染性脛骨骨缺損28例，交通事故所致感染性脛骨骨缺損34例；在創(chuàng)面中竇道26例，骨外露36例，骨外露面積1.6 cm×0.9 cm～5.6 cm×3.2 cm。X組男29例，女21例；年齡20～34歲，平均年齡（24.2±2.9）歲；其中重物砸傷所致感染性脛骨骨缺損25例，交通事故所致感染性脛骨骨缺損25例；在創(chuàng)面中竇道31例，骨外露19例，骨外露面積1.5 cm×1.1cm～5.4 cm×3.6 cm。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

納入標(biāo)準(zhǔn)：骨缺損長(zhǎng)度≥3 cm；符合回顧性分析研究方式的相關(guān)要求；年齡13～66歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并多發(fā)性骨折及骨質(zhì)疏松等疾??；對(duì)研究無足夠了解和配合依從性[2-3]。

1.2 方法 術(shù)前行全身檢查，并分別進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)以觀察療效，確定患者自身是否存在慢性疾病、貧血疾病等，根據(jù)體檢結(jié)果行針對(duì)性處理，促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量的提升，同時(shí)，觀察并判斷患者血運(yùn)狀況、局部組織狀況及脛骨骨缺損面積等，估算患者開放性植骨的大體植骨量[4]。

Z組采用開放性植骨治療：連續(xù)硬膜外麻醉，清創(chuàng)、止血處理，清理瘢痕組織、貫通髓腔并清理干凈其中的壞死骨質(zhì)成分，清創(chuàng)、切除竇道周圍瘢痕，以縱行擴(kuò)大創(chuàng)傷口，使之呈干河床狀，促進(jìn)植骨肉芽生長(zhǎng)。清創(chuàng)完畢后需安裝固定架，取出自體髂骨并去除皮質(zhì)，修剪松質(zhì)骨，將其移植在骨缺損部位，填滿腔隙，注射抗生素，同時(shí)利用油紗包裹患者創(chuàng)傷面，并在其中使用無菌紗布再次進(jìn)行包扎，置入引流管。術(shù)后注意囑咐患者臥床休息，盡可能提高患肢高度，每周換藥1次，如果患者局部炎癥反應(yīng)較為明顯需每天進(jìn)行更換[5]。當(dāng)肉芽全部覆蓋骨條后，無菌操作間行植皮手術(shù)，注意清洗傷口時(shí)必須采用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行清洗，并行敏感抗生素注射，待皮膚完全愈合后進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉（病床上），后根據(jù)實(shí)際狀況拆卸石膏。

X組在Z組基礎(chǔ)上采用負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）治療：與Z組相同術(shù)前處理方法（麻醉、清創(chuàng)止血等），清理干凈感染病灶區(qū)域內(nèi)的壞死軟組織與骨組織，待患者骨創(chuàng)面出現(xiàn)滲血現(xiàn)象后需盡快貫通髓腔，后側(cè)骨皮質(zhì)打孔，清洗創(chuàng)面、VSD覆蓋其中，修剪泡沫敷料于合適大小、形態(tài)等，與創(chuàng)面相互接觸，粘貼薄膜密封創(chuàng)面，調(diào)整負(fù)壓值，如出現(xiàn)引流液需進(jìn)行調(diào)整處理；待2周后拆除泡沫敷料，觀察患者創(chuàng)面愈合狀況行負(fù)壓封閉引流術(shù)；待手術(shù)結(jié)束后2周拆除泡沫敷料，根據(jù)植骨區(qū)肉芽覆蓋狀況行二次負(fù)壓封閉引流術(shù)。術(shù)后做好VSD密封質(zhì)量，確保負(fù)壓良好，同時(shí)，要結(jié)合創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)狀況，并根據(jù)合理操作為患者靜脈注射敏感抗生素，密切關(guān)注在皮瓣修復(fù)術(shù)后患者的皮瓣血供狀況[6]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后時(shí)間指標(biāo)、術(shù)后創(chuàng)面感染狀況、VAS評(píng)分。VAS評(píng)分：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0分，表示無痛；另一端為10分，表示劇痛；中間部分劃分10個(gè)刻度線，每個(gè)刻度線單位為1分，各自刻度線分?jǐn)?shù)表示不同程度的疼痛評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后時(shí)間指標(biāo)比較X組隨訪時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、肉芽組織覆蓋植骨區(qū)時(shí)間均短于Z組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后時(shí)間指標(biāo)比較（）

表1 兩組術(shù)后時(shí)間指標(biāo)比較（）

組別Z組（n=62）X組（n=50）P值隨訪時(shí)間（月）25.6±2.9 15.7±2.3＜0.05骨折愈合時(shí)間（月）10.2±1.8 6.2±1.8＜0.05肉芽組織覆蓋植骨區(qū)時(shí)間（d）23.8±2.3 15.6±1.4＜0.05

2.2 兩組術(shù)后創(chuàng)面感染狀況比較X組創(chuàng)面感染率為2.00%（1/50），明顯低于Z組的8.06%（5/62），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組VAS評(píng)分比較 術(shù)后12、18個(gè)月，X組VAS評(píng)分均低于Z組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較（，分）

表2 兩組VAS評(píng)分比較（，分）

術(shù)后18個(gè)月4.8±1.8 2.9±0.8＜0.05組別Z組（n=62）X組（n=50）P值術(shù)后6個(gè)月7.2±1.8 7.8±1.6＞0.05術(shù)后12個(gè)月6.6±1.5 5.2±0.9＜0.05

3 討論

感染性脛骨骨缺損是一種十分嚴(yán)重的骨折狀況，主要是因在開放性骨折治療過程中出現(xiàn)感染現(xiàn)象所致，嚴(yán)重影響患者的愈合。以往治療方法多以擴(kuò)大窗口避免感染進(jìn)一步蔓延，同時(shí)，利用肌皮瓣修復(fù)患者創(chuàng)傷面，觀察患者軟組織條件趨向穩(wěn)定后進(jìn)行二期治療。但在實(shí)際調(diào)研分析中發(fā)現(xiàn)，這種治療方案成本十分昂貴，患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，且住院費(fèi)用普遍較高，因此，尋求新型治療方案成為骨科領(lǐng)域應(yīng)解決的主要問題[7]。

開放性植骨治療在二戰(zhàn)時(shí)期已有所應(yīng)用，且取得較為良好的結(jié)果。其治療機(jī)理在于對(duì)其創(chuàng)傷面行全面清創(chuàng)處理，同時(shí)以1 cm3左右的自體松質(zhì)骨植入患者骨缺損部位，等待患者自身肉芽組織在不斷生長(zhǎng)并完全覆蓋于其中即可進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)治療。而引流管是為有效吸入創(chuàng)面滲出物，以避免出現(xiàn)感染，從而提高創(chuàng)面清潔度、抑制細(xì)菌增殖，促進(jìn)患者創(chuàng)面生長(zhǎng)。以往開放骨治療多以傳統(tǒng)引流管材質(zhì)為主，而在VSD負(fù)壓封閉引流管技術(shù)治療應(yīng)用中，可顯著抑制細(xì)菌感染，為患者植骨區(qū)提供良好的生長(zhǎng)環(huán)境，使肉芽組織更快生長(zhǎng)。

但在治療過程中需注意幾點(diǎn)問題：首先，開放性植骨治療需進(jìn)行徹底的擴(kuò)充創(chuàng)面，剔除干凈其中的壞死骨質(zhì)，待其中的骨皮質(zhì)滲出血液后再進(jìn)行下一步操作；其次，對(duì)患者兩端骨髓腔需進(jìn)行充分鉆入、貫通，對(duì)后側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)行保留、鉆孔，借助VSD手術(shù)有效吸入其中的滲出液，才能保障植骨區(qū)具有良好的肉芽組織生長(zhǎng)環(huán)境；在其中需能合理調(diào)整好負(fù)壓值，密切關(guān)注吸入的滲出物特征、大小、量等，避免引起骨髓出血過多而導(dǎo)致患者產(chǎn)生感染并發(fā)癥，且手術(shù)整個(gè)過程需嚴(yán)格控制好VSD手術(shù)次數(shù)，密切關(guān)注患者創(chuàng)面感染狀況及肉芽生長(zhǎng)狀況等；最后需在植皮前，做好患者的適應(yīng)證工作，才能有效提升患者的手術(shù)治療質(zhì)量[8]。

綜上所述，開放性植骨治療感染性脛骨骨缺損效果良好，將其聯(lián)合負(fù)壓封閉引流進(jìn)行治療，可顯著提高治療效果，減少手術(shù)創(chuàng)面感染狀況及縮短愈合時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。