宋馬莉，姚曉東

（1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030000；2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院全科醫(yī)療科，山西 太原 030012）

前庭性偏頭痛（vestibular migraine，VM）是指既往或現(xiàn)在有偏頭痛病史的患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的眩暈。曾經(jīng)也稱為偏頭痛相關(guān)性眩暈/頭暈、良性復(fù)發(fā)性眩暈等[1]，2012年Bárány協(xié)會(huì)和國際頭痛協(xié)會(huì)將VM定義為一種獨(dú)立疾病[2]。VM是自發(fā)性眩暈反復(fù)發(fā)作的最常見原因[3]，影響1%～3%的普通人群和10%～30%的頭暈患者[4]，美國成年人的患病率為2.7%[5]，但漏診/誤診率高達(dá)80%以上[6]。由于反復(fù)發(fā)作，VM嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，但其臨床表現(xiàn)廣泛多樣，易造成誤診漏診。近年來，VM相關(guān)研究顯著增多。本文主要對(duì)VM的臨床表現(xiàn)、治療及其與其他疾病的關(guān)系進(jìn)行分析和綜述。

1 VM與偏頭痛的關(guān)系

臨床中經(jīng)常觀察到VM和偏頭痛間的聯(lián)系，兩者有許多共同特征，如女性好發(fā)、相同的誘因及VM患者有偏頭痛病史。VM是與偏頭痛有一定因果關(guān)系的獨(dú)立疾病。在我國神經(jīng)內(nèi)科的偏頭痛患者中，VM患病率高達(dá)10.3%[2]，另一國外文獻(xiàn)[7]顯示，26.7%的偏頭痛患者可被診斷為VM或可能為VM，明顯高于普通人群的患病率。此外，先兆偏頭痛和慢性偏頭痛患者更易出現(xiàn)眩暈[8]。

2 臨床表現(xiàn)

VM的平均發(fā)病年齡為（44.3±13.7）歲[9]，眩暈通常在偏頭痛發(fā)作數(shù)年后起病。女性好發(fā)，約為男性的5.6倍[10]。VM可由某些因素誘發(fā)，常反復(fù)發(fā)作，臨床表現(xiàn)多樣。

2.1 誘因 與偏頭痛相似，VM的常見誘因包括壓力、強(qiáng)光、睡眠不足或過度、天氣變化、過度頭部運(yùn)動(dòng)，及某些食物，如酒精（尤其是紅酒）、咖啡因、甜點(diǎn)、巧克力等。

2.2 癥狀 眩暈的表現(xiàn)形式包括頭動(dòng)誘發(fā)、視覺誘發(fā)、自發(fā)性及位置性眩暈；患者多描述為旋轉(zhuǎn)，其次是搖擺、傾斜及跌倒感覺，少數(shù)描述為漂浮、翻滾、上下擺動(dòng)等[8-9]。多持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，以5 min～24 h最常見[10]。少數(shù)持續(xù)幾秒鐘的患者常在頭部運(yùn)動(dòng)、視覺刺激或改變頭部位置后反復(fù)，這種情況下的發(fā)作持續(xù)時(shí)間應(yīng)定義為短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作的總時(shí)間[11]。另外，眩暈嚴(yán)重程度常與偏頭痛嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間正相關(guān)[12]。

眩暈發(fā)作常伴隨畏光畏聲、惡心嘔吐及頭痛，其次耳部癥狀等，小部分患者會(huì)出現(xiàn)愛麗絲夢(mèng)游仙境綜合征癥狀。

愛麗絲夢(mèng)游仙境綜合征是一種罕見的疾病，導(dǎo)致人們對(duì)時(shí)間、空間、視覺、聽覺和軀體感覺的扭曲，其表現(xiàn)通常很奇怪，絕大多數(shù)患者擔(dān)心自己患有精神障礙。14%的VM患者和15%的偏頭痛患者會(huì)發(fā)生愛麗絲夢(mèng)游仙境綜合征癥狀[13-14]，最常見的是視覺扭曲，包括視物顯大/顯小癥、視物顯遠(yuǎn)/顯近癥、幻覺分裂、水下視覺、黃視、視覺推拉縮放效果、磨砂玻璃視覺、增強(qiáng)的立體視覺及閉眼幻視；其次是知覺錯(cuò)誤，包括現(xiàn)實(shí)感喪失、出竅體驗(yàn)、人格解體；軀體感覺扭曲包括“感覺自己沒有眼睛”“感覺大腦從頭中出來”及大體覺/小體覺認(rèn)知癥；少見的癥狀還包括聽覺扭曲、時(shí)間知覺改變。

還有一些偏頭痛患者報(bào)告某些視覺現(xiàn)象，如“看到”別人“耳朵放在頭頂上”“人被分成了幾段”等，這是畢加索畫作中的常見特征，被稱為巴勃羅·畢加索綜合征[15]。

2.3 體征 部分患者可出現(xiàn)震動(dòng)或水平搖頭誘發(fā)的眼震（多為水平）、過度通氣誘發(fā)的眼震及中樞性位置性眼震（多為下跳性），位置性眼震最常見的觸發(fā)體位是Dix-Hallpike體位和頭部下垂[9]。國內(nèi)一項(xiàng)研究[16]顯示，少數(shù)患者出現(xiàn)水平凝視性眼震，水平跟蹤曲線多為Ⅰ～Ⅱ型。這些體征均無特異性。

3 診斷

2012年Bárány學(xué)會(huì)和國際頭痛學(xué)會(huì)發(fā)表新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括明確的VM和很可能的VM[17]。盡管VM發(fā)病率很高，但仍未得到充分診斷，這是因VM的診斷主要根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，但其表現(xiàn)廣泛，且常與其他常見眩暈疾病重疊，易造成漏診誤診。有研究[5]認(rèn)為，如果患者幾乎符合VM的標(biāo)準(zhǔn)，且臨床未發(fā)現(xiàn)支持不同的、更有說服力的診斷，則仍應(yīng)被視為VM。此外，有些患者在眩暈出現(xiàn)后既往偏頭痛減輕，可能也支持VM的診斷。其次，偏頭痛或VM家族史也是一個(gè)重要線索。

4 治療

VM是一種復(fù)雜且相對(duì)較新的疾病，治療數(shù)據(jù)主要來源于回顧性和非對(duì)照性研究，國內(nèi)外尚無全面系統(tǒng)的治療指南，目前主要參考偏頭痛[18]，主要包括以下幾個(gè)方面。

4.1 急性發(fā)作期治療 急性發(fā)作期主要是針對(duì)眩暈、嘔吐等癥狀的對(duì)癥治療，主要使用曲坦類藥物和前庭抑制劑，包括苯海拉明、異丙嗪等。

4.2 預(yù)防性藥物治療 發(fā)作頻繁或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者可預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)共病情況、嚴(yán)重程度和藥物不良反應(yīng)選擇。主要包括：①β-受體阻滯劑，如普萘洛爾、美托洛爾。②鈣離子拮抗劑，如氟桂利嗪。③抗癲癇藥，如丙戊酸鈉、托吡酯。④碳酸酐酶抑制劑，如乙酰唑胺。⑤抗焦慮抑郁藥，如阿米替林、文拉法辛。如患者存在睡眠障礙或焦慮，應(yīng)選擇或加用阿米替林，如抑郁癥狀突出，應(yīng)考慮5-HT再攝取抑制劑[19]。

除上述藥物外，有病例報(bào)道顯示華法林對(duì)VM的療效[20]，該患者因VM服用托吡酯后癥狀明顯改善，但仍有孤立的失衡短暫發(fā)作，每周幾次，在因其他疾病服用華法林后癥狀完全消失。Nilsson等[21]的病例報(bào)道顯示，1例偏頭痛患者在服用華法林后偏頭痛癥狀幾乎消失，且不可被阿哌沙班替代，該研究假設(shè)華法林對(duì)維生素K的拮抗作用可抑制生長抑制特異性基因6，進(jìn)而抑制血小板聚集，防止血小板功能障礙，改善偏頭痛。目前華法林治療VM只有個(gè)案報(bào)道，其確切療效缺少臨床試驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)支持，但若患者存在心腦血管疾病或其他疾病需抗凝時(shí)，可借此隨訪觀察VM相關(guān)癥狀是否改善。

關(guān)于預(yù)防用藥持續(xù)時(shí)間目前尚未達(dá)成共識(shí)，有研究[11]認(rèn)為如果控制良好至少6個(gè)月后緩慢減藥。有效的目標(biāo)是發(fā)作頻率降低50%，在用藥2～3個(gè)月后評(píng)估治療效果，必要時(shí)調(diào)整藥物。

4.3 健康教育 較多VM患者達(dá)不到長期預(yù)防用藥的指征（參考偏頭痛預(yù)防用藥指征[22]），如每月發(fā)作頻率＜2次。其次，預(yù)防用藥時(shí)間很長，尤其是在發(fā)作間歇期，多數(shù)患者可能因?qū)膊〉恼J(rèn)知不足、漏服或不良反應(yīng)等原因，難以堅(jiān)持長期規(guī)律服藥。對(duì)于達(dá)不到預(yù)防用藥指征的患者，可能更適合于非藥物治療。即使達(dá)到預(yù)防用藥指征，健康教育的作用也不容忽視，其是VM治療的基本原則。

健康教育是指教育患者采取健康的生活方式，盡量避免影響健康的危險(xiǎn)因素，從而起到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康、提高生活質(zhì)量的作用。通過健康教育，可幫助患者了解哪些行為會(huì)影響他們的健康，并使他們自覺選擇對(duì)健康有益的行為和生活方式。

對(duì)VM患者的健康教育包括對(duì)疾病的解釋以緩解患者不必要的恐慌及指導(dǎo)患者自我管理，如改變生活方式、記錄眩暈日記、避免誘因、規(guī)律作息等。雖然有些誘因不可避免，如女性生理周期等，但還有較多誘因可控，如睡眠不足、強(qiáng)光刺激等，教育患者發(fā)現(xiàn)并避免誘因?qū)刂萍膊“l(fā)作非常重要。指導(dǎo)患者記錄眩暈日記可引導(dǎo)患者更好地進(jìn)行疾病的自我管理，通過親自記錄眩暈日記，患者能更易發(fā)現(xiàn)誘因并盡量避免，在隨訪時(shí)患者的眩暈日記也能更好地幫助醫(yī)生評(píng)估治療效果，并適當(dāng)調(diào)整治療方案。眩暈日記應(yīng)包括眩暈發(fā)作時(shí)間、誘因、持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度等，可參考Bayer等[23]的文獻(xiàn)附錄3。

健康教育可明顯提高VM患者對(duì)疾病的認(rèn)知，促使患者改變不良生活習(xí)慣，顯著減輕患者的焦慮和恐懼，降低發(fā)作頻率和眩暈嚴(yán)重程度并縮短發(fā)作持續(xù)時(shí)間[24]。然而，目前國內(nèi)外關(guān)于健康教育對(duì)前庭性偏頭痛的治療的報(bào)道屈指可數(shù)。

4.4 前庭康復(fù)治療（vestibular rehabilitation therapy，VRT）VRT是針對(duì)前庭功能受損的患者采取的一種物理訓(xùn)練方法，目的是提高患者的平衡控制能力，減輕眩暈癥狀。前庭康復(fù)方案應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)不同疾病類型和患者情況制定，循序漸進(jìn)地開展。VRT借助于前庭神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性及前庭覺、視覺和本體覺間的互補(bǔ)作用，理論基礎(chǔ)是適應(yīng)、習(xí)服、替代和代償。目前，前庭康復(fù)的練習(xí)方法包括凝視穩(wěn)定練習(xí)，習(xí)服練習(xí)，改善平衡、步態(tài)和耐力的練習(xí)等[25]。

VM患者存在一定程度地中樞性和/或外周性前庭功能損傷，VRT能改善患者的前庭功能，減輕癥狀的嚴(yán)重程度，減少發(fā)作頻率。所有VM患者均應(yīng)考慮前庭康復(fù)治療，尤其是出現(xiàn)失代償、失去平衡信心或視覺依賴等情況時(shí)[19]。

國外一項(xiàng)研究[26]顯示，采取訓(xùn)練前庭眼球和前庭脊髓反射的前庭康復(fù)計(jì)劃可顯著改善VM患者的眩暈程度，但這項(xiàng)研究患者較少，且缺乏對(duì)照。國內(nèi)也有文獻(xiàn)[27-28]顯示，藥物聯(lián)合VRT比單純藥物治療VM更有效。

目前國內(nèi)外關(guān)于VRT治療VM的報(bào)道較少，無指南或?qū)＜夜沧R(shí)，VRT治療VM的具體方案還有待進(jìn)一步探討，其療效也需更多臨床試驗(yàn)支持。

4.5 中醫(yī)藥治療 除以上治療方式外，中醫(yī)藥治療也對(duì)VM患者有一定療效，如逍遙丸、半夏白術(shù)天麻湯、針灸等。

5 VM與其他疾病的關(guān)系

5.1 偏頭痛相關(guān)疾病69%的患者在兒童時(shí)期至少患有一種偏頭痛相關(guān)疾病[8]，最常見的是暈動(dòng)癥，其次還有周期性嘔吐、發(fā)作性腹痛、發(fā)作性眩暈和良性陣發(fā)性斜頸。其中，兒童時(shí)期患有后兩者和暈動(dòng)病的患者在成人時(shí)期眩暈的發(fā)病年齡較低；有周期性嘔吐也會(huì)在眩暈發(fā)作期間伴隨嘔吐，這些患者的自主神經(jīng)系統(tǒng)可能更敏感。

5.2 心腦血管疾病VM患者比普通人群更有可能患有高血壓、糖尿病[5]。越來越多的證據(jù)表明[29]，偏頭痛與其他心血管疾病有關(guān)，包括心肌梗死、高血壓、靜脈血栓栓塞和心房顫動(dòng)，與非偏頭痛患者相比，MA患者發(fā)生缺血性中風(fēng)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加了一倍。因此，對(duì)于偏頭痛和VM患者需更加注意該類疾病的預(yù)防和控制，盡可能降低心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，冠心病病史降低VM的風(fēng)險(xiǎn)[5]，可能是這些患者正在的服用β-受體阻滯劑是一種VM預(yù)防用藥。

5.3 精神心理科疾病70%的VM患者存在焦慮，40%存在抑郁及29%存在失眠[9]。前庭癥狀放大了焦慮和抑郁癥狀，導(dǎo)致VM患者比偏頭痛患者更焦慮，特別是對(duì)分離焦慮更敏感，更易尋求醫(yī)療安慰[10，12]，這可能是因他們認(rèn)為反復(fù)發(fā)作的眩暈無法控制，甚至?xí)韾盒院蠊?。VM與焦慮抑郁不僅形成惡性循壞，也使臨床表現(xiàn)復(fù)雜化。

5.4 視覺高度不耐受與暈動(dòng)病61%的VM患者存在視覺高度不耐受[30]，這是因前庭功能損傷會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)中的視振蕩及站姿和步態(tài)不穩(wěn)定，視覺替代可使受損的前庭姿勢(shì)平衡控制得到部分補(bǔ)償，但在相當(dāng)高的高度，視覺控制會(huì)受到損害。

暈動(dòng)病的較多癥狀，如惡心、嘔吐、發(fā)汗等均與前庭疾病的癥狀相似。前庭系統(tǒng)的異?？捎绊憰瀯?dòng)病易感性，研究顯示，VM和偏頭痛患者易感性升高[31-32]，57%的VM患者有暈動(dòng)病，顯著高于良性陣發(fā)性位置性眩暈和梅尼埃病[33]，約2/3的偏頭痛患者對(duì)暈動(dòng)病終生敏感[4]。偏頭痛可能與暈動(dòng)病有共同的潛在遺傳因素，此外，女性易感性更高，且在經(jīng)期前后達(dá)到高峰，可能與女性激素周期有關(guān)[34]。

通常認(rèn)為暈動(dòng)病與感覺沖突或不匹配有關(guān)。VM患者常有視覺誘導(dǎo)性眩暈、暈動(dòng)病易感性升高，部分患者有恐高癥和幽閉恐懼癥的病史，表明VM患者對(duì)視覺-前庭不匹配高度敏感。

綜上所述，VM的發(fā)病率高，且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，但其臨床表現(xiàn)廣泛，缺乏特異性體征和客觀輔助檢查指標(biāo)，診斷難度較大。在治療方面，合理用藥的同時(shí)，健康教育的作用不可忽視，前庭康復(fù)有可能成為新的治療手段。此外，VM與多種疾病相關(guān)，應(yīng)注意預(yù)防、控制和早期發(fā)現(xiàn)。VM的治療仍然是當(dāng)下和未來研究的重點(diǎn)。