魏丹陽(yáng)

（沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院病案室，遼寧 沈陽(yáng) 110014）

DRGs-PPS是指一種基于DRSs 診斷分組，在經(jīng)過科學(xué)計(jì)算后制定不同分組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并以此付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)先支付的一種付費(fèi)模式。該付費(fèi)模式實(shí)施后是由醫(yī)療單位自負(fù)盈虧，故為保證收支平衡，建議采取主動(dòng)控費(fèi)方式，主動(dòng)減少部分患者醫(yī)療開支。疾病診斷編碼離不開編碼庫(kù)，目前臨床上使用的編碼庫(kù)版本較多。為強(qiáng)化不同地區(qū)疾病分類編碼發(fā)展，提升編碼的準(zhǔn)確性，優(yōu)化院內(nèi)管理質(zhì)量，故需完善疾病診斷編碼，并在此基礎(chǔ)上開展DRGs-PPS，以進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療管理體系改革。本文通過闡述疾病診斷編碼概述、DRGs-PPS概述、疾病診斷編碼存在的問題、解決對(duì)策等方面內(nèi)容，探討如何在院內(nèi)實(shí)施DRGs-PPS的基礎(chǔ)上使用疾病診斷編碼，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 疾病診斷編碼概述

疾病診斷編碼比較復(fù)雜，且需具備一定專業(yè)性。而在實(shí)際操作中，醫(yī)生及從事編碼的工作人員通常根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)疾病診斷進(jìn)行編碼，并以此為依據(jù)，對(duì)疾病進(jìn)行分類，這種情況下，即使編碼的規(guī)則及標(biāo)準(zhǔn)是統(tǒng)一的，但受限于編碼人員知識(shí)及技術(shù)水平等相關(guān)因素，導(dǎo)致疾病診斷編碼并不完全相同[1-2]。而廣泛使用的ICD-10編碼，其更新與修訂呈周期性。需注意的是，我國(guó)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)存在編碼質(zhì)量整體不高情況，無(wú)法充分體現(xiàn)編碼價(jià)值。因此，需不斷完善疾病診斷編碼庫(kù)，以此滿足臨床需求。

目前，將疾病編碼技術(shù)模式分成4種。模式一，既無(wú)疾病診斷術(shù)語(yǔ)，也無(wú)ICD編碼，與醫(yī)生主觀想法、編碼人員自身素質(zhì)關(guān)系密切。模式二，疾病診斷編碼庫(kù)內(nèi)包含臨床常用疾病診斷所用的術(shù)語(yǔ)，雖然疾病診斷屬于具備標(biāo)準(zhǔn)化及統(tǒng)一化等優(yōu)勢(shì)，但因編碼人員需通讀病歷，加上自身理解能力、臨床知識(shí)存在個(gè)體化差異，故無(wú)法滿足編碼的準(zhǔn)確性及統(tǒng)一性。模式三，目前廣泛使用的ICD編碼庫(kù)，其優(yōu)勢(shì)在于由醫(yī)生參與勾選比較合適的疾病分類病程，并與影響的ICD編碼相配對(duì)，再由編碼員進(jìn)行病歷核對(duì)、審核編碼，但缺點(diǎn)也比較明顯，如醫(yī)生對(duì)疾病診斷編碼相關(guān)知識(shí)并不熟悉，多未經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，受醫(yī)生主觀想法影響，因此，不同的醫(yī)生提出的ICD編碼結(jié)果也有所不同，編碼質(zhì)量也因此受到影響。模式四，基于臨床常用的疾病診斷名稱形成的診斷編碼庫(kù)，其優(yōu)勢(shì)在于能隨意轉(zhuǎn)化或切換醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及ICD編碼，能降低人為編寫失誤風(fēng)險(xiǎn)，提升編碼質(zhì)量及準(zhǔn)確率，但卻無(wú)法實(shí)現(xiàn)自動(dòng)審核及ICD智能編碼。故需加強(qiáng)疾病診斷編碼質(zhì)量，廣泛聽取多方意見，采用新技術(shù)，以保證臨床醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[3-4]。

2 DRGs-PPS概述

目前，我國(guó)醫(yī)保支付方式正在經(jīng)歷改革，依照疾病種類進(jìn)行付費(fèi)的相關(guān)制度在支付醫(yī)療費(fèi)用、控制醫(yī)療成本方面發(fā)揮重要作用。DRGs-PPS屬于按照疾病付費(fèi)的一種模式，在歐美國(guó)家廣泛使用。我國(guó)國(guó)務(wù)院辦公廳于2017年發(fā)布關(guān)于醫(yī)保支付方式改革的相關(guān)指導(dǎo)意見，國(guó)家醫(yī)療保障局于2018年底發(fā)布關(guān)于按照疾病診斷進(jìn)行付費(fèi)的試點(diǎn)通知，且在2019年初委托科研團(tuán)隊(duì)開展關(guān)于醫(yī)保信息編碼等相關(guān)內(nèi)容的研究，推動(dòng)DRGs-PPS在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用。

DRGs-PPS控費(fèi)機(jī)制主要包括兩點(diǎn)：其一，由于某項(xiàng)費(fèi)用定額，故當(dāng)醫(yī)保及患者實(shí)際付費(fèi)低于付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，則其中差價(jià)歸醫(yī)院所有，若高于付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，則這部分費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)，使醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行自我約束，并規(guī)范醫(yī)療行為，有利于提升醫(yī)院在控費(fèi)方面的積極性；其二，在傳統(tǒng)醫(yī)療過程中多是后付模式，這種模式下，患者處于被動(dòng)地位，存在過度醫(yī)療等方面的問題，實(shí)施DRGs-PPS后，將后付費(fèi)模式改成預(yù)付模式，由于費(fèi)用已經(jīng)實(shí)現(xiàn)結(jié)算完畢，故醫(yī)療單位只能經(jīng)由優(yōu)化醫(yī)療路徑，節(jié)約資源的方式，實(shí)現(xiàn)更多收益，進(jìn)而達(dá)到控費(fèi)目的。

DRGs-PPS付費(fèi)模式已經(jīng)于2011年在北京試點(diǎn)，控費(fèi)效果及缺點(diǎn)均較明顯[5]。例如，能降低住院費(fèi)用，縮短平均住院時(shí)間，但由于DRGs-PPS并未覆蓋所有疾病種類，對(duì)于醫(yī)院的正向差額越來(lái)越小，因此，不利于醫(yī)院的激勵(lì)效果，而且疾病分組劃分比較粗略，為節(jié)約成本，易出現(xiàn)簡(jiǎn)化必要醫(yī)療步驟的情況，提升患者二次入院率。這些均表明，在我國(guó)實(shí)現(xiàn)DRGs-PPS付費(fèi)模式的廣泛使用仍需較長(zhǎng)時(shí)間。

3 問題

疾病診斷編碼在實(shí)際工作中存在比較明顯的問題，主要包括以下幾點(diǎn)：

3.1 疾病命名不規(guī)范

3.1.1 疾病診斷簡(jiǎn)稱 很多醫(yī)師在實(shí)際工作中習(xí)慣簡(jiǎn)化診斷名稱，并將其記錄在病案中，例如將穩(wěn)定與不穩(wěn)定心絞痛，均寫成“心絞痛”，無(wú)論何種心肌梗死均簡(jiǎn)寫成心梗，使編碼員易感到困惑，無(wú)法找到相應(yīng)條目。

3.1.2 疾病診斷英文名 不少醫(yī)師在書寫診斷時(shí)，將其直接寫成英文，以IRVAN綜合征為例，該病中文名是指特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎或視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎，及動(dòng)脈瘤，但若以IRVAN綜合征作為搜索線索進(jìn)行查找，則很難找到該病編碼，而以視網(wǎng)膜與血管炎，或，視神經(jīng)與視網(wǎng)膜炎等進(jìn)行搜索，查找后的疾病均不是IRVAN綜合征。

3.1.3 音譯錯(cuò)誤 很多疾病診斷的中文名稱均源自英文名的音譯結(jié)果，但音譯后的疾病名稱易出現(xiàn)錯(cuò)誤，因此，當(dāng)編碼人員在遇到不了解或比較少見的音譯名稱時(shí)，需先與醫(yī)師進(jìn)行溝通，在溝通后，根據(jù)醫(yī)師掌握的專業(yè)知識(shí)，識(shí)別疾病，并進(jìn)行正確編碼。

3.2 人為因素

3.2.1 醫(yī)師方面問題

3.2.1.1 習(xí)慣性書寫 有的醫(yī)師習(xí)慣性將某些診斷寫為某某術(shù)后，比如心梗介入術(shù)后、闌尾術(shù)后、乳腺癌術(shù)后等，而術(shù)后是指一種狀態(tài)，不是指疾病。但將所有的術(shù)后歸于一類，或歸于幾類，則可能因編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益受損。有的醫(yī)生習(xí)慣在手術(shù)后或完成治療性操作后忽略填寫原則，或不遵循填寫原則，導(dǎo)致DRGs-PPS在搜索時(shí)存在障礙，出現(xiàn)諸如漏填微創(chuàng)手術(shù)、附加手術(shù)信息等。

3.2.1.2 診斷欄書寫錯(cuò)誤 診斷欄書寫錯(cuò)誤主要發(fā)生于出院診斷，比如某種疾病有不止一個(gè)名字，僅搜索其中之一，并不能搜索想要查找的疾病編碼，僅能通過別名進(jìn)行檢索。部分醫(yī)師在書寫出院病歷時(shí)，將疾病診斷分開寫，也就是主要診斷及伴發(fā)疾病診斷分開寫，導(dǎo)致編碼發(fā)生錯(cuò)誤。

3.2.2 編碼人員個(gè)人素養(yǎng) 疾病診斷編碼比較復(fù)雜，若編碼人員自身專業(yè)素養(yǎng)不足，或責(zé)任意識(shí)存在一定的進(jìn)步空間，或因工作壓力過大，或?qū)I(yè)編碼訓(xùn)練時(shí)間不足，則可能導(dǎo)致疾病診斷編碼非常混亂，產(chǎn)生一系列問題，例如疾病與治療不匹配，聯(lián)合編碼未能精準(zhǔn)使用等。

3.3 中醫(yī)疾病診斷編碼發(fā)展嚴(yán)重滯后 中醫(yī)是我國(guó)的瑰寶，而中醫(yī)與西醫(yī)在疾病診斷編碼的發(fā)展方面并不平衡。雖然近年來(lái)有一定發(fā)展，但中醫(yī)診斷編碼近仍缺乏更新維護(hù)，而若使用西醫(yī)診斷系統(tǒng)，其可操作性有待商榷。

3.4 其他問題DRGs-PPS在精準(zhǔn)預(yù)測(cè)方面能力有限，這從一定程度增加技術(shù)發(fā)展難度，而且DRGs-PPS的依據(jù)是上一年度，用于預(yù)測(cè)下一年度數(shù)據(jù)，但預(yù)測(cè)與實(shí)際發(fā)生情況永遠(yuǎn)存在一定的差別，不可能完全一樣，例如診療技術(shù)發(fā)生變動(dòng)，患者等指標(biāo)也因此發(fā)生相應(yīng)變化，使部分科室醫(yī)保份額嚴(yán)重赤字，有些科室剩余醫(yī)保資金比較充足，無(wú)法保證醫(yī)保余額充分利用。此外，部分醫(yī)師可能為獲得更多的醫(yī)保份額而使病情更加復(fù)雜，或督促病情尚未穩(wěn)定患者盡快出院[6]。

4 解決對(duì)策

4.1 規(guī)范疾病命名 疾病命名是指賦予疾病特定名字的行為，合格的疾病名稱能反映疾病某些具備唯一性的典型特征。在ICD中通常優(yōu)先使用IND術(shù)語(yǔ)，編碼人員根據(jù)醫(yī)師診斷結(jié)果給出ICD-10等國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)疾病分類的編碼，且該編碼具備唯一性，能反映疾病某些本質(zhì)特征。故在命名疾病時(shí)，需遵循國(guó)際疾病分類，建立并完善疾病對(duì)照庫(kù)[7]，建立并完善編碼審核制度。例如，遇到某綜合征時(shí)，搜索主導(dǎo)詞可先行選擇“綜合征”，再改為該病的病機(jī)及臨床表現(xiàn)，若該綜合征命名與人物、某地有關(guān)，則可按照人名或地名的音譯名稱進(jìn)行查找，從而盡快找到該病的診斷編碼。

4.2 加強(qiáng)人員培訓(xùn) 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生、編碼人員的培訓(xùn)工作，一方面提升醫(yī)生對(duì)疾病國(guó)際分類等方面的認(rèn)識(shí)程度，規(guī)范其在診斷欄、病理欄等填寫行為，另一方面需設(shè)置專門編碼人員，并提高編碼人員的專業(yè)素養(yǎng)，強(qiáng)化二者工作的責(zé)任心。以腎錯(cuò)構(gòu)瘤為例，該病又稱之為腎血管平滑肌脂肪瘤，是一種成年女性多見的良性腫瘤，但若編碼人員以錯(cuò)構(gòu)瘤為病理診斷進(jìn)行搜索，則能搜到斑痣性錯(cuò)構(gòu)瘤病，但該條目下并不包括錯(cuò)構(gòu)瘤，改用血管平滑肌脂肪瘤或血管肌脂肪瘤為搜索詞進(jìn)行搜索，則能找到該病的形態(tài)學(xué)編碼，再查到其位置編碼，二者綜合，即可獲得完整編碼。而在此期間，編碼人員需加強(qiáng)與醫(yī)師的溝通交流，避免因雙方信息不暢而導(dǎo)致無(wú)法及時(shí)檢索到疾病編碼。

4.3 加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)疾病診斷編碼攻堅(jiān)工作 目前在臨床上廣泛使用的按照疾病診斷先行定額收費(fèi)并不適用于中醫(yī)，對(duì)中醫(yī)藥發(fā)展的積極影響也比較有限[8]。但國(guó)務(wù)院于2016年、2017年先后明確提出在醫(yī)療改革中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，并鼓勵(lì)探索適合中醫(yī)藥發(fā)展的支付方式。因此，管理部門以在對(duì)中醫(yī)疾病診斷編碼工作的重視程度基礎(chǔ)上，建立中醫(yī)藥字典庫(kù)，以滿足對(duì)體現(xiàn)中醫(yī)診斷編碼的需求，同時(shí)，制定更為合理的支付標(biāo)準(zhǔn)，目前這項(xiàng)工作存在非常大的發(fā)展空間。

4.4 反饋與調(diào)整 加強(qiáng)對(duì)臨床實(shí)際情況的反饋工作，且在面對(duì)某些異常個(gè)例時(shí)，DRGs-PPS制度并不適用時(shí)，可及時(shí)剔除異常病例，改為傳統(tǒng)收費(fèi)模式。在DRGs-PPS相關(guān)法律法規(guī)逐步完善的同時(shí)，將其融入疾病診斷編碼中，并嚴(yán)密監(jiān)管DRGs-PPS在臨床實(shí)際應(yīng)用過程，鼓勵(lì)使用新技術(shù)，對(duì)相應(yīng)發(fā)揮積極影響的單位或個(gè)人予以一定的獎(jiǎng)勵(lì)，確?？沙掷m(xù)發(fā)展，且在論證目前臨床上使用的疾病診斷編碼的可行性及科學(xué)性后，及時(shí)反饋，進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，將風(fēng)險(xiǎn)降至最低，避免出現(xiàn)漏洞與糾紛。