黃美霞，余正芝，張 波，程玉生，李玲玲

皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000

重癥肺炎是重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）常見的急危重癥，以老年患者多見，該病進展迅速，易引發(fā)膿毒性休克和全身器官功能衰竭，導致患者預(yù)后不良［1-2］。重癥肺炎患者多有呼吸衰竭表現(xiàn)，臨床上除抗感染治療外，多需要給予機械通氣支持，但由此引發(fā)的呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）成為臨床治療中棘手的問題［3］。VAP 是指行氣管插管或氣管切開接受機械通氣48 h后發(fā)生的肺實質(zhì)感染，是最常見的醫(yī)院內(nèi)獲得性感染［4］。VAP不僅延長患者住院時間，增加治療難度和經(jīng)濟負擔，而且病死率高，因此預(yù)防接受機械通氣治療的患者發(fā)生VAP具有重要的臨床意義［5-6］。督導式預(yù)警性護理通過調(diào)查分析、采取合適的預(yù)警措施，并嚴格監(jiān)督保證預(yù)警措施實施的護理方式。本研究將督導式預(yù)警性護理模式應(yīng)用于ICU 重癥肺炎機械通氣治療患者，以期降低VAP 發(fā)生率，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018 年6 月至2020 年6 月在皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院ICU 接受機械通氣治療的80 例重癥肺炎患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40 例。觀察組中男31 例，女9例；年齡40～88 歲，平均（66.63±7.34）歲；急性生理與慢性健康狀況Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分（17.26±4.22）分。對照組中男28例，女12例；年齡40～85歲，平均（66.27±8.80）歲；APACHE Ⅱ評分（17.78±3.76）分。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準納入：1）符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中重癥肺炎診斷標準［7］者；2）年齡大于18歲者；3）接受機械通氣治療時間不少于48 h者；4）患者知情并同意本研究。

1.3 排除標準排除：1）合并嚴重心腦血管疾病者；2）合并惡性腫瘤者；3）合并精神障礙類疾病者；4）不能配合完研究者。

1.4 護理方法兩組患者均接受呼吸機機械通氣支持等重癥肺炎治療。

1.4.1 對照組對照組給予重癥肺炎機械通氣治療常規(guī)護理管理，包括加強病房管理，規(guī)范標準操作規(guī)程及抗菌藥物使用等。

1.4.2 觀察組觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施督導式預(yù)警性護理。具體方法包括：1）制定VAP預(yù)警護理方案：根據(jù)臨床實踐經(jīng)驗以及文獻總結(jié)重癥肺炎并發(fā)VAP 的相關(guān)危險因素，并制定有針對性的預(yù)防方案。2）體位管理：在患者病情允許的情況下，床頭適當調(diào)高，定時更換體位。3）口腔護理：每間隔6 h 使用氯已定對患者進行口腔護理；4）氣囊管理：定時測量氣囊壓力，使其保持在合適范圍內(nèi)；5）衛(wèi)生清潔：保持病房清潔，接觸患者前嚴格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和消毒滅菌工作；6）吸痰：定時抽吸氣道分泌物，并進行吸痰效果評估；7）成立督導小組：成立專門的跟班督導小組負責督導VAP 預(yù)警制度的實施，對相關(guān)護理人員的實際護理工作情況進行檢查和評估。

1.5 觀察指標

1.5.1 VAP 發(fā)生率及相關(guān)病死率根據(jù)中華醫(yī)學會2018 年制定的《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》中的診斷標準［8］評估VAP 發(fā)生情況，計算VAP 發(fā)生率及相關(guān)病死率。VAP相關(guān)病死患者即明確診斷VAP后，因肺部感染嚴重致呼吸衰竭死亡，并排除其他死因的患者。

VAP發(fā)生率=（VAP患者例數(shù)/總?cè)藬?shù)）×100%

VAP 相關(guān)病死率=（VAP 相關(guān)病死例數(shù)/VAP 人數(shù)）×100%

1.5.2 住院相關(guān)指標住院相關(guān)指標包托辭 機械通氣治療時間、ICU 治療時間、住院時間及住院費用。

1.5.3 護理滿意率采用護理滿意度問卷評價患者對護理干預(yù)的滿意度情況，分為不滿意、基本滿意、滿意和非常滿意。

滿意率（%）=（基本滿意+滿意+非常滿意）例數(shù)/總例數(shù)

1.6 統(tǒng)計學方法使用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生率及相關(guān)死亡率觀察組VAP發(fā)生率［10.00%（4/40）］顯著低于對照組［32.50（13/40）］（P＜0.05），觀察組VAP相關(guān)死亡率［2.50%（1/40）］與對照組［7.50%（3/40）］比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 住院相關(guān)指標觀察組機械通氣時間、ICU治療時間、住院時間及住院費用均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組住院相關(guān)指標比較（±s）

表1 兩組住院相關(guān)指標比較（±s）

組別觀察組對照組tP例數(shù)40 40機械通氣時間（d）10.16±1.98 15.27±2.60 9.889＜0.001 ICU治療時間（d）15.16±2.34 21.27±3.16 9.828＜0.001住院時間（d）22.54±3.61 31.06±5.30 8.403＜0.001住院費用（萬元）7.54±1.37 10.21±1.98 7.013＜0.001

2.3 護理滿意率觀察組不滿意4 例，基本滿意10例，滿意15例，非常滿意11例，滿意率為90.00%（36/40）；對照組不滿意9例，基本滿意14例，滿意11 例，非常滿意6 例，滿意率為77.50%（31/40）。觀察組護理滿意度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3 討論

VAP 作為最常見的院內(nèi)獲得性感染，被視作是ICU 患者治療過程中的重要安全問題之一，已成為衡量ICU 醫(yī)療護理質(zhì)量的客觀指標［9-12］。VAP的發(fā)生不僅會延長重癥患者機械通氣時間、增加其經(jīng)濟負擔，還會導致病死率的明顯升高。根據(jù)相關(guān)報道，我國VAP 發(fā)生率為4.7%～55.8%［11］。本研究中，通過對實施機械通氣治療的重癥肺炎患者開展督導式預(yù)警性護理模式，結(jié)果顯示與對照組相比顯著降低了VAP的發(fā)生率，達到了VAP的低發(fā)生水平，有效地提高了ICU 醫(yī)療護理質(zhì)量水平，進一步為患者的生命安全保駕護航。

本研究中，根據(jù)重癥肺炎患者發(fā)生VAP 的相關(guān)因素制定了一系列預(yù)見性護理對策，例如通過嚴格執(zhí)行口腔護理以減少口咽部細菌聚集，另外通過定期監(jiān)測控制氣囊壓力，從而有效減少口咽部分泌物向下呼吸道滲入。由于胃、十二指腸細菌返流誤吸是臨床上VAP 發(fā)生的主要機制之一［13-16］，故本研究中通過嚴格控制患者半臥位的角度、時間，以此來有效控制并減少胃、十二指腸返流，以期降低VAP 的發(fā)生。醫(yī)護人員手衛(wèi)生情況是目前導致院內(nèi)感染的重要因素之一，通過嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生流程對于降低VAP 的發(fā)生具有十分重要的價值。

已有研究［17］表明，ICU 重癥患者機械通氣時間每增加1 天，VAP 發(fā)生率則相應(yīng)增加10%～30%，留治時間每增加4 天，VAP 相關(guān)病死率相應(yīng)增加20%～30%。VAP 發(fā)生率、機械通氣時間以及ICU 留治時間三者具有緊密聯(lián)系，相互促進。本研究結(jié)果顯示，通過實施督導式預(yù)警性護理模式可以有效縮短患者的機械通氣時間、ICU 留治時間，最終患者的總的住院時間及住院費用明顯減少，而且VAP 相關(guān)病死率亦有下降，但在本研究中無統(tǒng)計學差異，這可能與本研究樣本數(shù)量較小有關(guān)，因此督導式預(yù)警性護理模式能否降低VAP 相關(guān)病死率仍有待擴大樣本量后進一步研究明確。

綜上所述，重癥肺炎機械通氣治療期間應(yīng)用督導式預(yù)警性護理模式有助于降低VAP 發(fā)生率，縮短患者機械通氣時間、住ICU 時間，減少住院時間及住院費用。