孫宇，楊奕梅**，范薇，康瑋，楊麗娟，李菱，張雯

(1.昆明市婦幼保健院 產(chǎn)科，云南 昆明 650031；2.昆明市婦幼保健院 婦科，云南 昆明 650031)

前置胎盤是指產(chǎn)婦胎盤附著于子宮下段、常合并胎盤植入，可減弱子宮下段收縮力、改變宮頸和宮體體積、導(dǎo)致子宮的解剖結(jié)構(gòu)變化，一旦開放血竇、便難以閉合，導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)大出血和彌散性血管內(nèi)凝血，嚴(yán)重威脅母嬰安全，如何采取有效止血措施，是臨床工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)[1-2]。早期為了減少出血量，對前置胎盤(并植入)常運(yùn)用動(dòng)脈栓塞、漏斗壓迫法、補(bǔ)片縫合法，雖可緩解出血量，但止血效果較差，因此臨床一般不作為首選術(shù)式[3]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和器械完善，子宮下段螺旋式縫合術(shù)逐漸用于臨床，在不影響宮腔和宮頸的正常形態(tài)下、直接縫扎出血區(qū)域，無需下推膀胱，按照解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行復(fù)位，可恢復(fù)子宮下段肌層的收縮功能，達(dá)到較好的止血效果[4]。本文分析螺旋式縫合術(shù)對前置胎盤(并植入)患者的出血量及凝血功能的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

106例前置胎盤(并植入)患者根據(jù)縫合術(shù)式分為觀察組和對照組，2018年4月—2019年3月收治的50例常規(guī)縫合子宮下段的患者作為對照組，2019年4月—2020年12月收治56例子宮下段螺旋式同心圓縫合術(shù)患者作為觀察組；觀察組年齡21～35歲、平均(28.41±3.65)歲，孕周34～38周、平均(36.68±1.48)周，產(chǎn)次1～3次、平均(2.39±0.27)次；中央型31例、兇險(xiǎn)型18例、部分型1例；對照組年齡21～36歲、平均(28.88±3.32)歲，孕周34～38周、平均(36.13±1.25)周，產(chǎn)次1～3次、平均(2.41±0.33)次；中央型36例、兇險(xiǎn)型18例、部分型2例；2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2020年版《前置胎盤的診斷與處理指南》[5]中關(guān)于前置胎盤(并植入)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胎盤附著于子宮下段瘢痕處，懷疑有植入胎盤；(2)發(fā)生無痛性無誘因的陰道出血；(3)各項(xiàng)資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在凝血功能異常者；(2)術(shù)前經(jīng)超聲或核磁共振(MRI)提示宮頸管消失，子宮呈葫蘆形改變的前置胎盤并植入病例；(3)存在先天性子宮畸形者；(4)伴有嚴(yán)重心肝腎疾病者；(5)合并精神疾病史者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)縫合子宮下段止血術(shù)治療，在胎兒娩出后，注意保護(hù)子宮，將子宮托出腹腔，使用止血帶環(huán)繞子宮(自后向前法)，捆綁子宮下段，止血帶置于卵巢及輸卵管傘部，下推后，束緊，并使用無齒卵圓鉗鉗夾切口；給予促進(jìn)子宮收縮藥物，剝離胎盤組織，胎盤剝離面出血處行方塊縫合或“8”字縫合法，若發(fā)現(xiàn)存在活動(dòng)性出血，需配合宮腔球囊、宮腔紗條放置術(shù)或子宮橫向環(huán)形捆綁縫扎術(shù)治療。

1.2.2觀察組 采用子宮下段螺旋式同心圓縫合術(shù)治療，術(shù)中用藥、止血帶使用、固定方法均與對照組相同；觀察剝離面出血情況，暴露宮頸內(nèi)口，將出血最嚴(yán)重的宮頸內(nèi)口作為起始點(diǎn)，選用1-0可吸收縫線螺旋式同心圓縫合；直至子宮下段胎盤附著及植入面無明顯活動(dòng)性出血。在縫合期間，控制縫合深度不超出子宮漿膜層。見圖1。

注：A為需在子宮肌層缺失部位，8字縫合，打結(jié)，留線；B為行螺旋式同心圓縫合，過程中，提拉縫線，逐步收縮縫合區(qū)域；C為縫合完畢，將縫線與起始八字縫合預(yù)留縫線打結(jié)，加固肌層缺失部位,阻斷血供，減少出血；D為縫合后的示意圖。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者臨床治療效果、惡露持續(xù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、子宮復(fù)舊率、子宮切除率，比較2組患者術(shù)中及術(shù)后2 h、24 h出血量，比較2組患者術(shù)前及術(shù)后第1天、第3天、第5天的血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)及D-二聚體含量，比較2組患者術(shù)后住院期間產(chǎn)褥感染、切口感染、腸梗阻、腹痛發(fā)生率。(1)參考文獻(xiàn)[6]評價(jià)臨床療效：生命體征平穩(wěn)，出血停止，子宮收縮明顯為顯效；子宮逐漸收縮，出血量減少為有效；繼續(xù)出血，子宮無明顯收縮為無效，總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%;(2)子宮復(fù)舊判定：子宮體下降，子宮恢復(fù)正常大小(質(zhì)量為50～70 g)，子宮內(nèi)無殘留胎盤、血塊，子宮復(fù)舊率=子宮復(fù)舊例數(shù)/總例數(shù)×100%;(3)出血量：使用稱重法計(jì)算出血量，失血量=含血墊質(zhì)量-墊凈質(zhì)量，出血量=失血量/1.05;(4)2組患者均在手術(shù)前、手術(shù)后第1天、第3天及第5天采集靜脈血，使用希森美康XN1000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測血紅蛋白(hemoglobin；Hb)、希森美康CS5100全自動(dòng)凝血分析儀檢測纖維蛋白原(fibrinogen；FIB)、D-二聚體含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 治療效果

結(jié)果顯示，2組患者總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.195，P=0.041)。見表1。

表1 兩組前置胎盤(并植入)患者療效比較[n(%)]

2.2 手術(shù)時(shí)間和術(shù)后部分指標(biāo)

結(jié)果顯示，2組患者子宮復(fù)舊率、子宮切除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.020、1.131，P=0.886、0.288)；觀察組患者手術(shù)時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.341、14.710、8.413，P<0.001)，住院費(fèi)用少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=365.821，P<0.001)。見表2。

表2 兩組前置胎盤(并植入)患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后部分指標(biāo)比較[n(%)]

2.3 出血量

結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量及術(shù)后2 h、24 h出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=51.645、10.916、14.456，P<0.001)。見表3。

表3 兩組前置胎盤(并植入)患者手術(shù)及術(shù)后出血量

2.4 血液D-二聚體、FIB、Hb水平

結(jié)果顯示，2組患者術(shù)前 D-二聚體、FIB、Hb水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后第1天、第3天、第5天的D-二聚體、FIB、Hb水平均較同組術(shù)前有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第3天開始觀察組D-二聚體、FIB、Hb水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組前置胎盤(并植入)手術(shù)前后D-二聚體、FIB及Hb水平比

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.102，P=0.008)。見表5。

表5 兩組前置胎盤(并植入)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

3 討論

前置胎盤是妊娠晚期陰道出血常見的原因，而前置胎盤(并植入)可導(dǎo)致產(chǎn)后出血、彌漫性血管內(nèi)凝血甚至孕產(chǎn)婦死亡等嚴(yán)重的并發(fā)癥，是剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血和緊急子宮切除的主要因素。近年來，前置胎盤(并植入)發(fā)生率不斷增高，患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中、胎兒娩出前后及剝離胎盤時(shí)可瞬間發(fā)生大量出血，而胎盤植入增加了手術(shù)難度，如何對其進(jìn)行有效處理，降低產(chǎn)婦大出血及子宮切除率成為研究熱點(diǎn)。臨床常用于前置胎盤(并植入)術(shù)中大出血的措施為B-Lynch 縫合術(shù)，后采用漏斗壓迫縫合法、平行垂直壓迫縫合法、補(bǔ)片式縫合法；并使用球囊放置、動(dòng)脈栓塞等介入止血方法，以保留子宮，但對部分患者效果不佳，則需進(jìn)行子宮切除術(shù)[9]，對患者身心均創(chuàng)傷性較大[9-10]。子宮下段螺旋式同心圓縫合術(shù)對要求生育女性來說，是一個(gè)有效方法，能夠在不影響患者生育、月經(jīng)前提下，控制出血[11]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組惡露持續(xù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，住院費(fèi)用以及術(shù)中、術(shù)后各時(shí)間段出血量均少于對照組，說明子宮下段螺旋式同心圓縫合術(shù)更能夠提高手術(shù)安全性，控制出血量，縮短住院時(shí)間，改善預(yù)后[12-13]。分析原因在于，子宮下段螺旋式同心圓縫合術(shù)能夠在直視下完成，無需下推膀胱，減輕對機(jī)體造成的二次傷害，且能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，同時(shí)該術(shù)式能夠嚴(yán)格遵守解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行復(fù)位，對子宮進(jìn)行分區(qū)域縫合，從而在不影響子宮正常形態(tài)下，提升子宮肌層下段收縮力，達(dá)到顯著止血效果，降低術(shù)后2 h和24 h時(shí)的出血量[14-15]。此外，觀察組患者總有效率也高于對照組，說明子宮下段螺旋式同心圓縫合術(shù)更能夠促使病情康復(fù)。一方面該手術(shù)具有操作簡便、療效顯著等優(yōu)勢，對整個(gè)胎盤剝離后的子宮下段創(chuàng)面進(jìn)行自下而上、有序的縫合，不僅能夠避免漏縫出血部位和反復(fù)無效縫合問題，還可快速、高效止血，保證對出血?jiǎng)?chuàng)面進(jìn)行全覆蓋壓迫縫合[16-17]；另一方面該手術(shù)避免了不必要的手術(shù)器械損傷，利用止血帶捆綁可徹底阻斷子宮血管，減少額外費(fèi)用，且止血帶隨時(shí)備用，取材方便，利于手術(shù)順利開展[18-19]。

有研究表明，導(dǎo)致出血的主要因素之一為凝血功能障礙，為了了解本次術(shù)式對凝血功能的影響和止血效果，便將D-二聚體、FIB、Hb作為預(yù)后評估指標(biāo)[20]。分析本次結(jié)果，觀察組術(shù)后第3天和第5天的D-二聚體、FIB、Hb水平均高于對照組，說明子宮下段螺旋式同心圓縫合術(shù)能夠改善產(chǎn)后血液高凝狀態(tài)，達(dá)到顯著止血效果。一方面是因子宮下段螺旋式同心圓縫合術(shù)能夠機(jī)械壓迫子宮肌壁所含的弓狀血管，減緩血流，促使局部產(chǎn)生血栓，導(dǎo)致子宮肌層發(fā)生缺血，強(qiáng)化子宮收縮，有效加速血竇閉合，壓迫血竇，至此達(dá)到止血效果；另一方面該手術(shù)能夠擠壓子宮壁血管，減緩局部血液循環(huán)和血流量，達(dá)到一定止血效果[21-22]。雖然子宮下段螺旋式同心圓縫合術(shù)效果顯著，但本次仍存在并發(fā)癥，因此在術(shù)中需注意以下幾點(diǎn)：(1)進(jìn)腹后觀察子宮下段和形態(tài)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，注意盡量避免胎盤“打洞”，若無法避開，需選擇最薄弱處作為胎盤切口，用卵圓鉗夾住子宮切口邊緣，減少出血；(2)盡可能阻斷子宮血流下再剝離胎盤，減少兇猛出血[23-25]。

綜上所述，子宮下段螺旋式同心圓縫合術(shù)是前置胎盤(并植入)保留子宮的一種安全、有效且相對容易實(shí)施的聯(lián)合治療方法，具有止血效率高、縫合快速、術(shù)野清晰、安全性高等優(yōu)勢，運(yùn)用于前置胎盤(并植入)患者中，能夠減少術(shù)中、術(shù)后出血量，改善母嬰預(yù)后。是一項(xiàng)較為實(shí)用的術(shù)式選擇。