王霞, 沈愛武, 劉海云, 徐珊

(南通大學附屬如皋醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 如皋 226500)

急性胰腺炎是指機體因多種因素而導致胰酶激活，繼而致使胰腺組織自身消化、水腫或壞死，并以胰腺局部炎癥反應為主要表征的疾病，臨床主要表現(xiàn)為急性腹痛、脂肪酶升高，根據(jù)病情的嚴重程度分為輕癥、中癥和重癥急性胰腺炎[1]。大多數(shù)的急性胰腺炎患者為輕癥和中癥且預后較好，而重癥患者常預后不良，并易導致患者出現(xiàn)器官衰竭、膿腫和假性囊腫等嚴重并發(fā)癥，具有較高的病死率[2]，故盡早對患者病情嚴重程度進行評估，可有助于患者疾病的治療，獲得良好的預后效果。多排螺旋CT(MDCT)是檢測急性胰腺炎常用的影像學手段，可顯示胰腺壞死部位、嚴重程度、炎癥蔓延范圍、胰腺外臟器的改變以及并發(fā)癥的發(fā)生[3]。近年來，有學者對急性胰腺炎總結(jié)出多種影像學評分系統(tǒng)，如CT 嚴重指數(shù)(CT severity index，CTSI)、修正CT嚴重指數(shù)(modified CT severity index，MCTSI)和胰腺外炎癥CT(extrappancreatic inflammation，EPIC)評分等，證實急性重癥胰腺炎CT評分對評估患者預后和病情進展上具備極高的研究價值[4]。研究發(fā)現(xiàn)，血清 C-反應蛋白(C-reactive protein , CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、白介素-6(interleukin-6, IL-6)和D-二聚體(D-dimer assay,D-D)指標對急性胰腺炎的病情嚴重程度存在相關(guān)性，具有較高的臨床診斷價值[5]。然而，MCTSI、EPIC和CTSI評分與重癥急性胰腺炎患者血清中CRP、PCT、IL-6、D-D、胰蛋白酶激活肽(trypsin activating peptide,TAP)和血管生成張素2(angiotensin 2,Ang-2)水平的關(guān)系，以及3種不同CT評分在預測重癥急性胰腺炎患者預后中的價值報道較少。因此，本文針對重癥急性胰腺炎患者3種不同CT評分在重癥急性胰腺炎患者預后中的價值及與血清學指標的相關(guān)性分析，為臨床早期判斷患者預后提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月—2021年4月收治的重癥急性胰腺炎患者240例，納入標準：(1)符合《中國急性胰腺炎診治指南》[6]中重癥急性胰腺炎的診斷標準者;(2)年齡≥18歲者;(3)發(fā)病5 d內(nèi)在醫(yī)院進行CT檢查者;(4)臨床資料完整者。排除標準：(1)臨床資料不全者;(2)無法進行CT檢查者;(3)存在慢性胰腺炎者;(4)存在免疫性疾病者;(5)存在惡性腫瘤者。對入組重癥急性胰腺炎患者 從入院治療起1個月內(nèi)進行隨訪，記錄患者發(fā)生多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)及死亡情況，發(fā)生這兩種情況均定義為預后不良[7]。根據(jù)患者預后分為預后不良組(n=80)和預后良好組(n=160)。

1.2 研究方法

1.2.1重癥急性胰腺炎患者CT檢查 應用64排多層螺旋CT對入院2 d患者給予腹部CT檢查，于平掃后給予患者增強掃描，增強方法：靜脈注射非離型型碘造影劑，注射總量為80～100 mL，速率在2.5～3.5 mL/s，參數(shù)為層厚5～7 mm，床速12 mm/s，螺距1.2～1.5動脈期延遲30～35 s，門脈期延遲60～70 s；兩次掃描均在一次屏氣中完成。觀察所用的窗寬窗位可根據(jù)層面和組織強化程度進行調(diào)整，以要求可清晰顯示胰腺組織、胰周脂肪、筋膜以及韌帶等結(jié)構(gòu)。

1.2.23種不同CT評分方法 將1.2.1中重癥急性胰腺炎患者CT結(jié)果，分別應用MCTSI、EPIC和CTSI評分進行判定。CTSI評分分為3級，Ⅰ級0～3分、Ⅱ級4～6分、Ⅲ級7～10分，其主要包括胰腺炎癥(0～4分)和胰腺壞死程度(0～6分)[8]；MCTSI評分分為3級，Ⅰ級0～2分、Ⅱ級4～6分、Ⅲ級8～10分，其主要判定指標為胰腺炎癥情況(0～4分)、胰腺壞死程度(0～4分)和胰腺外并發(fā)癥(2分)[9]；EPIC評分分為3級，Ⅰ級0～3分、Ⅱ級4～5分、Ⅲ級6～7分，其主要評估胸腔積液(0～2分)、腹腔積液(0～2分)、腹膜后炎癥(0～2分)和腸系膜有無腫脹(0～1分)；3種評分均為分值越高，患者病情越嚴重[10]。所有患者CT結(jié)果均由兩位具有3年以上工作經(jīng)驗的高年資放射科診斷醫(yī)師進行雙盲審片，若結(jié)果出現(xiàn)分歧，則由更高年資的醫(yī)師進行判定。

1.2.3血清學指標的檢測 收集兩組患者入院時清晨空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min，取上清液，置于-80 ℃冰箱保存。應用酶聯(lián)免疫法測定上述患者CRP、PCT、IL-6、D-D、TAP及Ang-2水平，嚴格按照試劑盒說明書檢測。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

根據(jù)納入排除標準，最終入組重癥急性胰腺炎患者共240例，其中重癥急性胰腺炎預后不良組80例、預后良好組160例，兩組患者年齡、性別及并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組重癥急性胰腺炎患者一般資料

2.2 三種CT評分在兩組患者中的比較

重癥急性胰腺炎預后不良組患者MCTSI、EPIC和CTSI評分均明顯高于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組重癥急性胰腺炎患者的3種CT評分結(jié)果比較分)

2.3 血清學指標

重癥急性胰腺炎預后不良組患者血清CRP、PCT、IL-6、D-D、TAP及Ang-2水平均明顯高于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組重癥急性胰腺炎患者血清學指標比較

2.4 三種CT評分與患者血清學指標的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，CTSI評分、MCTIS評分和EPIC評分分別與重癥急性胰腺炎患者血清中CRP、PCT、IL-6、D-D、TAP和Ang-2水平均呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 重癥急性胰腺炎患者3種CT評分與血清學指標的相關(guān)性分析

2.5 三種不同CT評分預測重癥急性胰腺炎預后的ROC曲線

ROC曲線分析結(jié)果顯示，EPIC評分、MCTIS評分和CTSI評分在單獨預測重癥急性胰腺炎不良預后時具有較高的靈敏度和特異性，而3種不同CT評分聯(lián)合應用對預測重癥急性胰腺炎不良預后的ROC曲線下面積(AUC)的靈敏度和特異性均高于各單獨CT評分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 3種CT評分對重癥胰腺炎不良預后的ROC曲線分析

3 討論

重癥急性胰腺炎具有起病急、病情發(fā)展迅猛的特點，據(jù)相關(guān)研究結(jié)果表示急性重癥胰腺炎患者病死率可在20%～30%，而死亡的原因大部分是因為早期的全身炎癥反應綜合征和多器官功能障礙綜合征，而晚期一般是因為胰腺感染而引起的大出血或膿毒癥休克而導致的[11]。而目前在臨床上尚未闡述急性胰腺炎的發(fā)生機制，現(xiàn)研究表示急性胰腺炎的發(fā)生可能是因為患者存膽道梗阻、大量飲酒、胰管和胰腺內(nèi)小動脈栓塞，而導致的胰腺外傷[12]。也有研究結(jié)果表示可能與遺傳因素、代謝綜合征等疾病的發(fā)生有關(guān)[13]。而隨著對急性胰腺炎的研究深入，大量的研究結(jié)果表示不同嚴重程度的急性胰腺炎可表現(xiàn)CRP、PCT等血清學指標的變化。而影像學手段的應用也致使國內(nèi)外學者提出了不同的CT評分標準。而本研究則是探討CT評分與急性重癥胰腺炎患者血清學指標和預后情況的相關(guān)性。

本研究結(jié)果表示預后不良組CRP、PCT、IL-6、D-D、TAP和Ang-2均顯著高于預后良好組。李小鋒等[14]研究結(jié)果表示血清PCT、CRP、IL-6水平與AP患者病情嚴重程度及預后相關(guān),可作為早期病情評估、預后預測的參考指標。姚青林等[15]研究結(jié)果表示 CRP及D-Dimer對AP具有較重要的臨床診斷意義，能夠區(qū)分AP病程嚴重程度,并對其是否會出現(xiàn)器官衰竭、胰腺壞死等事件具有一定預測價值。胡春玲等[16]研究結(jié)果表示急性胰腺炎患者血清Ang-2、sFlt-1水平升高，二者水平變化可反映患者病情嚴重程度及預后。胡剛等[17]研究結(jié)果表示TAP在早期可用于診斷胰腺炎，尤其對診斷重癥急性胰腺炎具有重要的價值，同時TAP還可用于評價重癥急性胰腺炎患者的預后。上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果存在一致性，均證實了CRP、PCT、IL-6、D-D、TAP和Ang-2在預后情況上存在差異，其主要是因為目前大量的研究結(jié)果認為急性胰腺炎是因為多因素、多環(huán)節(jié)而引發(fā)的全身性炎癥綜合征，而CRP是機體遭受感染或組織損傷的急性蛋白，在人體正常請況下，血清中CRP的含量極低，但是當急性胰腺炎發(fā)生時，可致使機體存在炎癥反應，導致大量炎性機制的生成，損傷器官組織，刺激肝臟生成急性時相反應蛋白，其中以CRP的反應更為明顯，同時也也有其他研究結(jié)果表示CRP在入院3 d未下降預示著病情惡化[18]。PCT則是降鈣素前體蛋白，在正常請況下人體中含量較低，但是在感染等病理狀態(tài)下，多個器官可釋放大量的PCT，并隨病情嚴重程度增高，而在急性胰腺炎上，有學者發(fā)現(xiàn)PCT可增強干擾素-γ和脂多糖介導的炎癥反應，故推測其可能參加改基本的炎癥級聯(lián)反應，并隨病情加重和預后不良而升高[19]。IL-6則是重要的炎性介質(zhì)，有研究表示IL-6在病理條件下可誘導肝臟細胞合成急性時相反應蛋白[20]。D-D是纖維蛋白溶解及合成的重要敏感因子，可檢測機體凝血和纖維蛋白溶解功能。急性胰腺炎的發(fā)生可導致胰管內(nèi)胰酶釋放，致使胰腺組織防御系統(tǒng)被破壞，繼而導致胰腺組織和內(nèi)皮細胞損害，導致凝血-抗凝系統(tǒng)的激活，從而致使微血管內(nèi)形成血栓，引發(fā)繼發(fā)性纖維蛋白溶解，從而致使D-D的升高[21]。Ang-2則是內(nèi)皮生長因子家族的成員，其主要是拮抗Ang-1，可抑制Ang-1促進血管結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定功能，導致血管退化和通透性增強，并誘導炎癥因子的釋放，從而引發(fā)炎癥反應[22]。TAP的升高主要是因為胰蛋白酶的活化有關(guān)，其主要表現(xiàn)為胰酶消化自身胰腺組織。而胰蛋白酶的活化可導致胰蛋白酶原氨基末端TAP的脫落，而脫落的TAP可快速透過胰腺組織而進入血液循環(huán)，從而導致TAPO的升高[23]。

其次本研究結(jié)果表示預后不良組MCTSI評分、EPIC評分和CTSI評分均顯著高于預后良好組，MCTSI評分、EPIC評分和CTSI評分均與患者預后不良可能性和CRP、PCT、IL-6、D-D、TAP和Ang-2呈正相關(guān)性。方芳等[24]研究結(jié)果表示針對急性胰腺炎患者,參照MCTSI以及D-二聚體檢測值進行聯(lián)合評估，可了解患者預后情況。王健等[25]研究結(jié)果表示 MCTSI和CTSI在預測急性胰腺炎嚴重程度方面的整體一致性均較好，但MCTSI對重癥急性胰腺炎和預后預測的敏感度和準確度更高。王軼駿等[26]研究結(jié)果表示中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎療效顯著,能夠改善胰腺血循環(huán)，減少滲液和胰酶釋放，促進胃腸功能恢復，提高救治成功率。CT檢查、EPIC及CT壞死分級對重癥急性胰腺炎患者的療效及預后評估具有重要價值。在相關(guān)性上，高婷等[27]研究結(jié)果表示AP患者血清IL-6水平與其病情嚴重程度密切相關(guān)，其預測AP患者發(fā)生POF的敏感性及特異性高,可作為早期評估患者病情的有力指標。上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果存在一致性，均證實了急性重癥胰腺炎患者MCTSI評分、EPIC評分和CTSI評分均與患者預后不良可能性和CRP、PCT、IL-6、D-D、TAP和Ang-2呈正相關(guān)性。其主要的原因可能是因為急性重癥胰腺炎的發(fā)病與胰蛋白酶的異?；罨嘘P(guān)，其消化了胰腺組織，導致了炎性介質(zhì)瀑布的發(fā)生，而導致了上述血清學相關(guān)指標的升高，而MCTSI評分、EPIC評分和CTSI評分均是對急性重癥胰腺炎患者胰腺炎癥、胰腺壞死程度以及炎癥征象進行評估，故也導致了MCTSI評分、EPIC評分和CTSI評分與CRP、PCT、IL-6、D-D、Ang-2呈高度或顯著性正相關(guān)性，而TAP呈輕度至中度相關(guān)性，可能是因為該物質(zhì)的升高取決與胰蛋白酶的活化程度，而非炎癥程度；而三種評分在預測預后的價值上存在差異，可能是因為評分標準之間的差異，個體差異而導致的結(jié)果。

綜上所述，重癥急性胰腺炎患者EPIC、MCTIS和CTSI評分與血清學指標及預后不良呈正相關(guān)性，且EPIC預測患者預后不良的靈敏度和特異度均高于其他指標，上述三種評分聯(lián)合預測預后不良的價值更高。