李 鋒，陶樹清，文 剛，李 超，王聲雨，林 源

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150081）

近幾年黑龍江省通過全面實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，在實際運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)存在培訓(xùn)學(xué)員及臨床實習(xí)學(xué)員缺乏近距離觀摩、親手實踐的機(jī)會以及臨床帶教教師數(shù)量不足的問題。

臨床教學(xué)與普通教學(xué)的差別，更應(yīng)注重基礎(chǔ)理論與實踐的有機(jī)結(jié)合，而依靠填鴨式教學(xué)模式很難達(dá)到教學(xué)目的[1]；同時，由于受手術(shù)無菌要求、臨床治療效果及現(xiàn)今醫(yī)患關(guān)系緊張等多方面因素的影響，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員及臨床實習(xí)學(xué)員，特別是外科實習(xí)學(xué)員很少有現(xiàn)場觀摩和實際動手操作的機(jī)會，這些都成為阻礙臨床醫(yī)生成長的壁壘[2]。

SPOC（Small Private Online Course，小規(guī)模限制性在線課程）教學(xué)模式不僅解決了存在的問題，還提高了臨床教師的積極性[3-5]。SPOC教學(xué)模式將徹底改變傳統(tǒng)教學(xué)模式，同時利用互聯(lián)網(wǎng)的方便、快捷、實時特點，可實現(xiàn)實踐、操作的實時轉(zhuǎn)播以及帶教教師與學(xué)員的實時溝通[6]。SPOC教學(xué)模式授課時需要教師提前準(zhǔn)備大量影像資料供學(xué)員學(xué)習(xí)，還可以利用VR進(jìn)行三維手術(shù)的演示和教學(xué)，學(xué)員通過課前學(xué)習(xí)對學(xué)習(xí)內(nèi)容有了印象，課堂中帶著問題與授課教師互動溝通，從而收到良好的教學(xué)效果，并且可以實現(xiàn)線上線下互動。

鑒于SPOC教學(xué)模式的諸多優(yōu)點，此前有研究者將此用于口腔正畸等臨床教學(xué)中，取得了良好的教學(xué)效果[7]，但該教學(xué)模式用于其他臨床教學(xué)的嘗試較少。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院一直以來注重科、教、研、醫(yī)的結(jié)合，每年承擔(dān)本科生、碩士研究生、博士研究生的教學(xué)以及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，加之教務(wù)部門對于教學(xué)改革的支持，這種新的教學(xué)模式應(yīng)用于骨科臨床教學(xué)中取得了良好的教學(xué)效果。

1 對象與方法

1.1 對象

將研究對象分為兩組（見表1），實驗組和對照組學(xué)員基礎(chǔ)成績及既往考核成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其中實驗組采用SPOC教學(xué)模式，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。

表1 研究分組（n）

1.2 方法

根據(jù)不同類型學(xué)員學(xué)習(xí)要求制訂SPOC教學(xué)方案、學(xué)習(xí)內(nèi)容及學(xué)時（見表2）。其中，針對髖、膝關(guān)節(jié)置換部分課程，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，實驗組采用SPOC教學(xué)模式。

表2 教學(xué)方案

1.3 SPOC教學(xué)模式的實施（見圖1）

圖1 SPOC教學(xué)模式實施過程

本次教學(xué)實踐以學(xué)員需求為中心，根據(jù)首次調(diào)查問卷中學(xué)員的需求進(jìn)行相應(yīng)的課程設(shè)置，經(jīng)督導(dǎo)評價審核后上線，并在課程實施過程中通過不斷調(diào)查了解學(xué)員需求調(diào)整課程內(nèi)容，課程結(jié)束后進(jìn)行期末測試和效果評價，同時再次針對課程設(shè)置及內(nèi)容對學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)查，根據(jù)測試結(jié)果、效果評價及學(xué)員反饋再次調(diào)整課程，形成一個不斷改進(jìn)的閉環(huán)。

1.4 期末測試

課程結(jié)束后進(jìn)行期末測試，包括理論知識測試和臨床技能操作測試，采用SPSS 26.0對測試結(jié)果采用t檢驗進(jìn)行對比分析。理論知識測試以授課內(nèi)容為準(zhǔn)，多以類型選擇題為主，內(nèi)容側(cè)重于骨科常見疾病的診斷、手術(shù)適應(yīng)證的選擇及手術(shù)禁忌證。臨床技能操作測試以適合學(xué)員操作的骨科臨床操作為主，包括對患者查體、病史詢問、換藥、縫合、打結(jié)、拆線、膝關(guān)節(jié)穿刺等骨科臨床基本操作，部分評判指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)見表3、4。

表3 臨床基本技能基本手術(shù)操作考核評分表

表4 臨床基本技能無菌術(shù)相關(guān)操作考核評分表

1.5 問卷調(diào)查方式

教學(xué)前對學(xué)員進(jìn)行需求調(diào)查，教學(xué)后對學(xué)員進(jìn)行SPOC教學(xué)模式效果評價問卷調(diào)查，采用匿名調(diào)查的方式。在理論知識測試和臨床技能操作測試后進(jìn)行問卷調(diào)查并對問卷結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 測試成績分析

不同類型的學(xué)員經(jīng)過完整課程的教學(xué)后，進(jìn)行了理論知識測試和臨床技能操作測試。在理論知識測試中，本科生實驗組和對照組成績比較沒有顯著性差異（P＞0.05）；研究生和規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員實驗組和對照組成績比較有顯著性差異（P＜0.01）。在臨床技能操作測試中，本科生實驗組和對照組成績比較有顯著性差異（P＜0.05）；研究生和規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員實驗組和對照組成績比較有顯著性差異（P＜0.01）；本科生和研究生、規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員之間由于基礎(chǔ)差別較大，未進(jìn)行比較。

2.2 效果評價分析

本次教學(xué)實踐針對SPOC教學(xué)組先后共發(fā)放調(diào)查問卷120份（SPOC教學(xué)組在理論知識測試和臨床技能操作測試后各發(fā)放一份調(diào)查問卷），收回有效問卷117份，有效回收率為97.50%（見表5），SPOC教學(xué)模式對于已經(jīng)習(xí)慣使用網(wǎng)絡(luò)的學(xué)員來說具有吸引力，75.21%的學(xué)員希望采用SPOC教學(xué)模式，84.62%的學(xué)員傾向于選擇SPOC教學(xué)模式。SPOC教學(xué)模式相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式更有助于學(xué)員快速掌握知識，并且對需要學(xué)習(xí)實際操作的臨床實習(xí)學(xué)員來說能夠幫助其快速掌握操作技能，同時課后復(fù)習(xí)及課下的延伸學(xué)習(xí)效果更好。

表5 SPOC教學(xué)模式效果評價問卷調(diào)查結(jié)果[n（%）]

3 討論

SPOC教學(xué)模式創(chuàng)造性地將慕課（MOOC）方便、快捷、開放的優(yōu)點與傳統(tǒng)教學(xué)模式中師生能及時互動交流的優(yōu)勢結(jié)合起來，避免了MOOC對學(xué)員關(guān)注不足以及傳統(tǒng)授課時學(xué)員缺乏主動性的問題，很適合醫(yī)學(xué)生理論和實踐相結(jié)合的臨床學(xué)習(xí)階段[8-10]。

3.1 在SPOC教學(xué)模式下學(xué)員受到更多關(guān)注

SPOC教學(xué)模式與MOOC最大的區(qū)別之一就是受眾規(guī)模的大小，相較于MOOC群體授課模式，SPOC教學(xué)模式則更適合臨床的小班教學(xué)。由于課程規(guī)模和學(xué)員數(shù)量的限制，授課教師有更多時間和精力來關(guān)注每位學(xué)員的學(xué)習(xí)情況，包括預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)、課后擴(kuò)展及延伸等。

若SPOC教學(xué)模式能夠配合導(dǎo)師制將取得更好的效果，我校曾嘗試給3～5名學(xué)員配備一名導(dǎo)師，導(dǎo)師負(fù)責(zé)協(xié)助和督促學(xué)員及時完成學(xué)習(xí)任務(wù)，學(xué)員若在學(xué)習(xí)過程中遇到問題，可以通過社交平臺等方式向?qū)熣埥獭?/p>

3.2 SPOC教學(xué)模式使學(xué)員有個性化學(xué)習(xí)體驗

SPOC教學(xué)模式具有全方位的教學(xué)和綜合評價機(jī)制，SPOC教學(xué)模式對學(xué)員的主觀能動性要求較高，不僅需要學(xué)員提前預(yù)習(xí)授課內(nèi)容，以便在授課過程中跟上教師的節(jié)奏，而且需要在教學(xué)過程中積極主動地參與實際操作、互動及提問[11]。此外，課后對所學(xué)知識的復(fù)習(xí)及延伸對學(xué)習(xí)效果也有很大的影響，這不僅需要教師的監(jiān)督，更需要學(xué)員主動求知。因此，在臨床實習(xí)階段采用SPOC教學(xué)模式對學(xué)生自律性有很高的要求。在本教學(xué)實踐中還有一個有趣的現(xiàn)象，即便是測試成績并不優(yōu)秀的學(xué)員，其調(diào)查結(jié)果顯示也是希望繼續(xù)采用SPOC教學(xué)模式進(jìn)行學(xué)習(xí)，這完全反映出醫(yī)學(xué)院校學(xué)生對臨床實踐的渴求。

3.3 SPOC教學(xué)模式增加了學(xué)員與教師面對面交流的機(jī)會

SPOC教學(xué)模式在線上授課的同時，還設(shè)定了重點、難點解析和專項課題討論等課堂環(huán)節(jié)，保證了大多數(shù)學(xué)員在學(xué)習(xí)進(jìn)度上的相對一致。教師線上教學(xué)時，使學(xué)員感受到教師親和的一面，面授時則使學(xué)生感受到其具有威懾力的另一面，這有利于學(xué)生端正學(xué)習(xí)態(tài)度。

SPOC教學(xué)模式中，每周都設(shè)計了課程討論環(huán)節(jié)，這不但深化了學(xué)員對本周所學(xué)課程知識的理解，而且有利于及時解決學(xué)員在學(xué)習(xí)過程中遇到的問題。在討論環(huán)節(jié)中，采用組間競賽的形式，因為競爭和對比能激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)積極性與主動性。課堂討論既有利于培養(yǎng)學(xué)員自主思考能力和團(tuán)隊協(xié)作精神，又能夠促進(jìn)學(xué)員全面發(fā)展。在面對面課堂上，教師還可以對學(xué)員在課堂中的反應(yīng)進(jìn)行細(xì)致觀察，進(jìn)一步了解學(xué)員的學(xué)習(xí)和思想狀況，而在與學(xué)員互動交流的過程中，教師可以了解學(xué)員對于學(xué)習(xí)內(nèi)容、學(xué)習(xí)形式的實際需求，從而調(diào)整授課策略、優(yōu)化教學(xué)方法。同時，隨著課程的進(jìn)行以及師生間的深入交流，教師對學(xué)員思想、態(tài)度、認(rèn)知等方面有了較全面的了解，從而因材施教。

3.4 SPOC教學(xué)模式下，教師角色多元化

SPOC教學(xué)模式下，教師由傳統(tǒng)教學(xué)模式中的知識輸出者轉(zhuǎn)換為教學(xué)內(nèi)容的組織者、教學(xué)進(jìn)程的引導(dǎo)者、學(xué)員思考的指導(dǎo)者以及課堂紀(jì)律的維持者。通過課堂討論以及小組討論匯報環(huán)節(jié)，使學(xué)員更主動地參與課堂活動，有更多展示自我能力的機(jī)會。在SPOC教學(xué)模式下，教師應(yīng)掌控教學(xué)內(nèi)容的大方向，學(xué)員一旦偏離主題，及時提醒并糾正；在學(xué)員思路或討論陷入困境時，教師給予適當(dāng)提示；教學(xué)結(jié)束時，教師對整堂課的思路、內(nèi)容進(jìn)行歸納總結(jié)，使學(xué)員能夠及時反思。

SPOC教學(xué)模式下，醫(yī)學(xué)院校的臨床帶教教師制作適合自己授課模式的專業(yè)視頻，特別是手術(shù)科室更應(yīng)錄制標(biāo)準(zhǔn)的影像資料，甚至可以做手術(shù)現(xiàn)場的直播（包括3D直播）。學(xué)員則可以根據(jù)自己的需要反復(fù)觀看，帶著疑問學(xué)習(xí)，帶著問題上課，通過討論解決問題，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。同時，學(xué)習(xí)過程可以通過后臺大數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄和分析，通過查看學(xué)員學(xué)習(xí)的時間、時長、重復(fù)播放時間等數(shù)據(jù)，從而了解學(xué)員學(xué)習(xí)動態(tài)，進(jìn)而對教學(xué)內(nèi)容及時修改。

3.5 SPOC教學(xué)模式并非適合所有學(xué)生

從測試成績不難看出，本科生雖然興趣很高，但在理論知識測試上，實驗組和對照組成績比較沒有顯著性差異，但在臨床技能操作測試中兩組成績比較有顯著性差異。分析原因可能是因為本科生的基礎(chǔ)知識與臨床實踐沒有結(jié)合起來，導(dǎo)致學(xué)員在以臨床實操為主的SPOC教學(xué)模式中難以跟上進(jìn)度。若在這部分學(xué)員中采用SPOC教學(xué)模式，就需要將教學(xué)內(nèi)容向臨床和基礎(chǔ)知識相結(jié)合傾斜，如果是完全應(yīng)用于基礎(chǔ)階段教學(xué)，這種傾斜還需要加大力度[6]。

4 結(jié)語

在SPOC教學(xué)模式下每位學(xué)員都受到了更多關(guān)注，但要求學(xué)員有較高的積極性和主動性；SPOC教學(xué)模式更適合臨床專業(yè)化教學(xué)，尤其是在理論向臨床轉(zhuǎn)化階段實施效果更好。醫(yī)科大學(xué)本科階段的學(xué)員因基礎(chǔ)知識儲備及專業(yè)能力有限，并不適應(yīng)過度傾向于臨床的SPOC教學(xué)模式，在設(shè)計教學(xué)內(nèi)容時，注重基礎(chǔ)知識和臨床相結(jié)合，但更傾向于基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)。