陳 輝

（北京大成（合肥）律師事務(wù)所，安徽合肥230031）

一、兩則案例引發(fā)的思考

（一）案例一【（2021）豫04 民終152 號民事判決】：簽字確認(rèn)+回訪確認(rèn)≠盡到提示義務(wù)和明確說明義務(wù)

2018年10月，投保人朱某某為馬某某在某保險公司處投保人身保險。2020年6月，被保險人馬某某因突發(fā)咳嗽咯血住院治療，此后向保險公司理賠不成，遂訴至法院。

本案爭議焦點為案涉免責(zé)條款（先天性疾?。┦欠癞a(chǎn)生法律效力。最終，法院支持了被保險人的訴請。法院認(rèn)為，相關(guān)內(nèi)容均為保險公司的格式文本，未附免責(zé)條款具體內(nèi)容；保險公司在投?；卦L錄音中僅概括性詢問投保人是否了解免責(zé)條款，盡管投保人回答了解，但并不足以證明已對免責(zé)條款盡到提示和明確說明義務(wù)。

（二）案例二【（2019）魯13 民終9594 號民事判決】：加黑加粗+蓋章確認(rèn)=盡到提示義務(wù)和明確說明義務(wù)

2017年11月，投保人某公司為王某某等公司職工在某保險公司處投保了團(tuán)體意外傷害保險。2018年4月，劉某某駕車與王某某駕車相撞，王某某當(dāng)場死亡。王某某家人向保險公司理賠不成，遂訴至法院。

本案爭議焦點為保險公司是否免除保險賠付責(zé)任（無證駕駛）。最終，法院駁回了受益人的訴請。法院認(rèn)為，保險公司已對免責(zé)條款采取了加黑加粗的形式進(jìn)行提示，投保人亦在投保單上加蓋公章予以確認(rèn)，應(yīng)認(rèn)定保險公司已就免責(zé)條款履行了提示義務(wù)和明確說明義務(wù)，故該免責(zé)條款具有法律效力。

（三）引申的思考

《全國法院民商事審判工作會議紀(jì)要》強(qiáng)調(diào)，民商事審判要樹立同案同判思維的審判理念，統(tǒng)一裁判尺度，防止自由裁量權(quán)的濫用?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于統(tǒng)一法律適用加強(qiáng)類案檢索的指導(dǎo)意見（試行）》第九條規(guī)定，法院在裁判時應(yīng)當(dāng)檢索并參考類案。雖然我國不是判例法國家，但最高人民法院、上級法院和本院作出的生效裁判對在審案件的影響之大是顯而易見的。最高人民法院明確提出“同案同判”“統(tǒng)一裁判尺度”的要求，不僅可以減少自由裁量權(quán)的濫用，更有助于促進(jìn)實質(zhì)正義的實現(xiàn)。

就上述兩個案例來看，不同的法院在理解和適用免責(zé)條款時存在較大差異，甚至出現(xiàn)截然不同的裁判結(jié)果。自保件、互保件、代簽字、業(yè)務(wù)員出庭作證等特殊因素的介入，以及伴隨互聯(lián)網(wǎng)保險和電子投保出現(xiàn)的舉證等問題，都給案件事實的查明和認(rèn)定帶來了很多影響?！霸趯徖肀ｋU合同案件過程中，本級人民法院和上下級人民法院之間對于證據(jù)采信的標(biāo)準(zhǔn)、法律適用的尺度等問題的掌握并不一致，特別是在舉證責(zé)任、證明程度及證明力大小等問題的確認(rèn)上較為明顯，導(dǎo)致同樣的事實出現(xiàn)完全不同的裁判結(jié)果［1］”。對此，江蘇、廣東、山東、福建、上海等地就保險合同糾紛的審理都曾出臺指導(dǎo)文件，對統(tǒng)一裁判尺度都起到一定的積極作用，但仍有不足。

二、《民法典》對人身保險合同中免責(zé)條款的影響

（一）《民法典》對格式條款規(guī)則的完善

《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）對原有格式條款規(guī)則作了部分修改，一是對格式條款無效的情形做了進(jìn)一步明確和細(xì)化；二是規(guī)定了格式條款的訂入規(guī)則，即提供格式條款的相對方“可以主張該條款不成為合同的內(nèi)容”，從而完善了現(xiàn)有的格式條款規(guī)則。有學(xué)者認(rèn)為，如何對待未履行提示或者說明義務(wù)的格式條款，不同觀點爭議較大，表現(xiàn)為可撤銷說、無效說及不納入合同說等三種學(xué)說［2］。其中，不納入合同說逐漸成為主流學(xué)說，最終在《民法典》第四百九十六條第二款中得到體現(xiàn)，也促使了格式條款規(guī)則的修改。

（二）格式條款規(guī)則修改帶來的影響

在人身保險合同中，格式條款的主要表現(xiàn)是免責(zé)條款，即《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）第十七條規(guī)定的“免除保險人責(zé)任的條款”。

在《民法典》對格式條款規(guī)則修改后，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》（以下簡稱《保險法司法解釋二》）及《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（四）》（以下簡稱《保險法司法解釋四》）也分別作了修改，即將“該條款不產(chǎn)生效力”修改為“該條款不成為合同內(nèi)容”，并與《民法典》同日生效實施。

《民法典》制定和實施前，在保險公司未能證明已盡到提示義務(wù)和明確說明義務(wù)的前提下，人身保險合同中的免責(zé)條款不產(chǎn)生效力；而在《民法典》制定和實施后，同樣情況下，免責(zé)條款是否構(gòu)成人身保險合同的一部分取決于投保人、被保險人或受益人，即是否訂入合同尚處于待定狀態(tài)。若投保人、被保險人或受益人主張“不成為合同內(nèi)容”，則因缺乏意思表示一致而未成立，更不會產(chǎn)生法律效力；即使投保人、被保險人或受益人主張免責(zé)條款“成為合同內(nèi)容”，按照格式條款規(guī)則體系，還要受內(nèi)容控制規(guī)則及效力評價規(guī)則的約束，也并非確定性地產(chǎn)生效力。

（三）理論溯源與評價

筆者認(rèn)為，《民法典》對格式條款的修改，具有充分的理論基礎(chǔ)，也是大陸法系國家和地區(qū)的通行做法。從體系上看，格式條款規(guī)則應(yīng)包含格式條款的識別、訂入、解釋、內(nèi)容控制以及效力評價。關(guān)于格式條款的訂入規(guī)則，我國臺灣地區(qū)“消保法實施細(xì)則”第12 條規(guī)定“定型化契約條款因字體、印刷或其他情事，致難以注意其存在或辨識者，該條款不構(gòu)成契約之內(nèi)容。但消費(fèi)者得主張該條款仍構(gòu)成契約之內(nèi)容?！保?］訂入規(guī)則賦予消費(fèi)者以單方?jīng)Q定權(quán)，更有助于加強(qiáng)對消費(fèi)者合法權(quán)益的保護(hù)。

從體系上看，除了適用《民法典》已有的格式條款的規(guī)則，《保險法》及相關(guān)司法解釋也已規(guī)定了免責(zé)條款的識別（《保險法司法解釋二》第十條）、免責(zé)條款的解釋（《保險法》第三十條）和免責(zé)條款的效力評價（《保險法》第十九條），《保險法司法解釋二》及《保險法司法解釋四》規(guī)定了免責(zé)條款的訂入規(guī)則，進(jìn)一步加強(qiáng)了對投保人、被保險人或受益人合法權(quán)益的保障。

三、人身保險合同中免責(zé)條款的范圍及適用

（一）免責(zé)條款的界定與范圍

從文義角度來看，一方面，《保險法司法解釋二》將減輕保險人責(zé)任的條款也歸入免除保險人責(zé)任的條款；另一方面，盡管《保險法司法解釋二》明確規(guī)定“責(zé)任免除條款”“免賠額”“免賠率”“比例賠付或者給付”均屬于“免除保險人責(zé)任的條款”，“然而，免責(zé)條款隨著時間和實踐的發(fā)展，呈現(xiàn)出一種動態(tài)的發(fā)展，法律很難在有限的文本之內(nèi)界定清楚多樣化和多面化的免責(zé)條款?！保?］因保險合同條款內(nèi)容的多樣性，在認(rèn)定事實時也會產(chǎn)生較大分歧。且因前述規(guī)定所列表現(xiàn)形式有限，缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致自由裁量權(quán)適用空間依舊過大。

（二）免責(zé)條款的基本適用規(guī)則

根據(jù)《保險法》第十七條、《保險法司法解釋二》第十條及第十一條和《最高人民法院研究室關(guān)于對〈保險法〉第十七條規(guī)定的“明確說明”應(yīng)如何理解的問題的答復(fù)》的規(guī)定，免責(zé)條款的適用規(guī)則主要如圖1：

圖1 免責(zé)條款的適用規(guī)則

從規(guī)則體系看，免責(zé)條款只有在經(jīng)當(dāng)事人達(dá)成一致意思表示訂入合同之中，確定具備成立要件，才有討論其法律效力的余地。

（三）特殊因素介入的影響

在判斷保險公司是否履行提示義務(wù)和明確說明義務(wù)方面，包括是否履行以及履行程度，認(rèn)定案件事實時會因一些特殊因素的介入而受到很大影響。結(jié)合人身保險合同糾紛相關(guān)案例，簡要分析如下：

1.關(guān)于自保件或互保件的影響

在自保件或互保件情形下，投保人或被保險人可能是保險公司的業(yè)務(wù)員，一般是基于完成業(yè)績的需要或為了取得傭金，而為自己投?；蚣胰酥g相互投保。在涉及到該類糾紛時，因投保人或被保險人身份的特殊性，對保險公司履行提示義務(wù)和明確說明義務(wù)的要求往往會降低，即推斷業(yè)務(wù)員因其職業(yè)身份的特殊性而知悉并了解包括免責(zé)條款在內(nèi)的保險條款。畢竟業(yè)務(wù)員進(jìn)行保險業(yè)務(wù)活動，必然事先要掌握保險條款和投保程序。投保人或被保險人的業(yè)務(wù)員身份對于案件事實的查明和認(rèn)定均起到特殊的作用。當(dāng)然，還要考慮業(yè)務(wù)員入職時間及學(xué)歷文化程度、保險公司的培訓(xùn)情況等因素，有時反而因此導(dǎo)致對保險公司不利的事實認(rèn)定。類似的介入因素還有投保人或被保險人的既往投保經(jīng)驗、文化認(rèn)知水平和保險專業(yè)知識等等。

2.關(guān)于代簽字的影響

實踐中，因投保人或被保險人簽字不便，或急于完成業(yè)績的需要，一些業(yè)務(wù)員或其他相關(guān)人員往往存在代為在保險合同文件上簽字的情況。在發(fā)生糾紛以后，投保人、被保險人或受益人通常會否認(rèn)簽字的真實性，且因在電子設(shè)備上簽字與一般手寫簽字的差異較大，法院通常會釋明當(dāng)事人申請筆跡鑒定。根據(jù)《保險法司法解釋二》第三條的規(guī)定，已交納保險費(fèi)的，應(yīng)視為追認(rèn)，但簽字確認(rèn)的保險合同相關(guān)內(nèi)容的約束力卻會因此受到直接影響。因此，鑒定意見對裁判的影響是直接和重大的，因代簽字因素的介入，即使保險公司提交了其他比較充分的證據(jù)，免責(zé)條款仍然很可能會被認(rèn)定對相關(guān)當(dāng)事人不具有約束力。

3.關(guān)于投保背景及過程的影響

在人身保險合同糾紛中，投保人或被保險人有時會以投保背景或過程為由否認(rèn)免責(zé)條款的約束力，即在投保時業(yè)務(wù)員沒有讓投保人或被保險人詳細(xì)閱讀和了解保險相關(guān)文件的內(nèi)容。在一些案件中，即使簽字無誤，但根據(jù)當(dāng)事人陳述反映的投保背景和過程，法院也會傾向于認(rèn)定保險公司在投保時實際上并沒有盡到相關(guān)義務(wù)。涉及到該種情形的案件的主要裁判理由如下：在手機(jī)或平板上投保，字體太小；投保過程時間太短，投保時沒有出示保險條款，投保人沒有足夠時間了解保險合同的內(nèi)容；業(yè)務(wù)員代為操作投保，僅僅指定位置讓投保人直接簽字，等等?？傊侗１尘凹斑^程可能反映出以下事實：由于業(yè)務(wù)員的原因，投保人和被保險人沒有真正詳細(xì)閱讀和了解保險合同內(nèi)容，簽字確認(rèn)的內(nèi)容與保險公司主張的事實不符，故保險公司在其投保時實際上沒有盡到提示義務(wù)和明確說明義務(wù)。

4.關(guān)于業(yè)務(wù)員出庭作證的影響

在業(yè)務(wù)員所涉的親友投保引發(fā)的一些人身保險合同糾紛中，特別是在業(yè)務(wù)員已離職的情況下，當(dāng)事人經(jīng)常申請該業(yè)務(wù)員出庭作證，爭取有利的事實認(rèn)定。在涉及到該種情形的案件中，業(yè)務(wù)員作證的內(nèi)容往往都是有利于投保人、被保險人或受益人。業(yè)務(wù)員的證言主要反映：投保時并沒有詳細(xì)告知或解釋保險條款（特別是免責(zé)條款）的內(nèi)容；對投保人或被保險人存在不同程度的銷售誤導(dǎo)，沒有充分告知保險條款的內(nèi)容；明知被保險人的既往病史或職業(yè)不符合投保要求而仍然辦理投保，等等。在沒有完全實現(xiàn)投保過程“雙錄”的情況下，業(yè)務(wù)員的證言內(nèi)容很難從其他途徑進(jìn)一步求證。雖然業(yè)務(wù)員往往與當(dāng)事人有或遠(yuǎn)或近的親友關(guān)系，但仍然很難排除業(yè)務(wù)員證言在案件事實認(rèn)定和裁判時的影響。但也有個別案件，業(yè)務(wù)員作證的內(nèi)容恰恰證明保險公司履行了相關(guān)義務(wù)。

四、人身保險合同糾紛實務(wù)中免責(zé)條款適用中的問題

（一）關(guān)于醫(yī)學(xué)等專業(yè)性問題的處理不當(dāng)

由人身保險的特征所決定，關(guān)于被保險人的疾病性質(zhì)或死因往往成為案件的爭議焦點。由于訴訟參與人大都不是醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，一般只能通過鑒定程序來輔助查明事實（無法鑒定的情形除外）?；诓坏镁芙^裁判的原則，在證據(jù)不充分的情況下，依據(jù)當(dāng)事人的陳述，法院會傾向于直接認(rèn)定保險合同中關(guān)于重大疾病或意外傷害的限定條款屬于免責(zé)條款，而不是按照證明責(zé)任規(guī)則裁判；撇開保險條款中對專業(yè)術(shù)語的定義和注釋，結(jié)合治療手段及醫(yī)療費(fèi)用支出等情況，法院通常從一般人角度直接認(rèn)定被保險人所患疾病屬于重大疾病，或被保險人的死因?qū)儆谝馔鈧?。比如在?021）豫16民終971 號案件中，法院認(rèn)為，從被保險人的治療過程看，其所患的疾病已經(jīng)嚴(yán)重影響了生命健康和日常生活，應(yīng)當(dāng)屬于重大疾病的范圍。

上述兩種處理方式并非妥當(dāng)合適的解決路徑。究其原因，對于當(dāng)事人的舉證，如是否達(dá)到重大疾病標(biāo)準(zhǔn)，面對當(dāng)事人提交的記載醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)容的病歷資料，法院很難從醫(yī)學(xué)專業(yè)視角做出判斷。對此，實踐中出現(xiàn)鑒定機(jī)構(gòu)承接該類業(yè)務(wù)的現(xiàn)象，根據(jù)病歷資料和保險條款，鑒定機(jī)構(gòu)在鑒定意見中直接認(rèn)定是否屬于重大疾病，存在以鑒代審的嫌疑。

（二）關(guān)于免責(zé)條款范圍的認(rèn)識不一

如前文所述，免責(zé)條款的范圍是不明確的，無法滿足裁判的需要，結(jié)合相關(guān)案例，簡要分析如下：

1.重大疾病條款及保險責(zé)任條款

鑒于保險條款通常區(qū)分特定疾病和重大疾病，實踐中主要有三種具體爭議情形，一是對重大疾病的種類采取列舉形式的條款是否屬于免責(zé)條款；二是對重大疾病在定義之外附加額外條件的條款是否屬于免責(zé)條款；三是特定疾病條款是否屬于免責(zé)條款。如在（2020）皖民申4782 號案件中，法院認(rèn)為，保險條款約定被保險人18 周歲之前身故的按已支付的保險費(fèi)金額給付身故保險金，在實質(zhì)上確實減輕保險公司的保險責(zé)任，應(yīng)屬于免責(zé)條款。但在（2020）豫05民終6169號案件中，法院認(rèn)為，保險條款約定被保險人18周歲之前身故的無息返還所交保險費(fèi)，本案中被保險人在不滿8 周歲時身故，保險公司按約定只需給付已支付的保險費(fèi)金額。不同法院對于同一爭議焦點的觀點差別之大可見一斑。

2.殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)與比例給付條款

與侵權(quán)責(zé)任中適用的殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)不同，目前保險公司普遍采用《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》作為保險責(zé)任認(rèn)定和理賠的依據(jù)。實踐中主要有兩種爭議情形，一是關(guān)于采用《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》來評定被保險人的傷殘等級的條款是否屬于免責(zé)條款；二是按照傷殘等級對應(yīng)的給付比例乘以保險金額確定殘疾保險金的條款是否屬于免責(zé)條款。針對第一種情形，根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》和《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》評定的傷殘等級存在一定差異，如果當(dāng)事人只提出異議而不申請重新鑒定，法院在裁判時往往直接適用《人體損傷致殘程度分級》。針對第二種情形，盡管《保險法司法解釋二》明確規(guī)定“比例賠付或者給付”屬于“免除保險人責(zé)任的條款”，但實踐中仍然存在分歧。如在（2021）豫17 民終910 號案件中，法院認(rèn)為，該條款顯然屬于免除或者減輕了保險公司的責(zé)任（比例賠付），故屬于免責(zé)條款。但在（2020）皖18民終1725號案件中，法院認(rèn)為，該條款是將被保險人傷殘程度的輕與重和保險人給付保險金的少與多相對應(yīng)，并非免除保險人責(zé)任的條款（比例賠付或給付），故不屬于免責(zé)條款。與此條款類似的情形還有免賠額條款。

3.等待期條款或觀察期條款

在人身保險合同中，保險公司一般會約定等待期條款或觀察期條款。實踐中，爭議焦點主要是等待期條款或觀察期條款的性質(zhì)是什么，保險公司對于發(fā)生在該期間的保險事故是否承擔(dān)責(zé)任。在（2020）湘03民終1835號案件中，法院認(rèn)為，該條款（等待期條款）實質(zhì)上是保險公司單方制定的免除自己保險責(zé)任的格式條款，在效果上基本等同于免除了保險公司的保險責(zé)任，故屬于免責(zé)條款。類似看法的還有（2021）遼02 民終682 號案件。但在（2020）浙03民終5112號案件中，法院認(rèn)為，為防范逆選擇和道德風(fēng)險，保險行業(yè)有針對性地設(shè)置并約定壽險產(chǎn)品的等待期，有其合理性和正當(dāng)性，是中外之行業(yè)通例，性質(zhì)應(yīng)為保險責(zé)任條款，不屬于免責(zé)條款。類似看法的還有（2020）魯17民終2164號案件。

（三）關(guān)于提示義務(wù)和明確說明義務(wù)的履行標(biāo)準(zhǔn)存在混亂

盡管《保險法》及《保險法司法解釋二》對提示義務(wù)和明確說明義務(wù)相關(guān)內(nèi)容作了規(guī)定，但實踐中仍然存在諸多問題，比如：對于提示義務(wù)和明確說明義務(wù)的適用對象存在錯誤、以說明義務(wù)代替明確說明義務(wù)、增加告知義務(wù)和解釋義務(wù)等。保險合同一般都對免責(zé)條款內(nèi)容進(jìn)行區(qū)別標(biāo)注，但是否能夠達(dá)到“引起投保人注意”的程度，存在不同的理解和認(rèn)識。關(guān)于明確說明義務(wù)的履行形式，實踐中不僅對于書面形式和口頭形式的認(rèn)識存在分歧，在義務(wù)履行的形式和完整性上也提出更高的要求。如在（2021）豫16民終1233號案件中，法院認(rèn)為，雖然有簽字確認(rèn)，但電話回訪中并沒有就義務(wù)履行情況進(jìn)行核實，故保險公司并未提供充分的證據(jù)證實其履行了相應(yīng)義務(wù)。但在（2021）豫民申1119 號案件中，法院認(rèn)為，保險公司對免責(zé)條款的字體通過加黑加粗進(jìn)行提示說明，投保人在投保單中簽字并加蓋公章予以確認(rèn)，故保險公司關(guān)于免責(zé)條款已盡到義務(wù)。

對于保險公司履行義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)較高，旨在校正權(quán)利義務(wù)的不對稱性，也是規(guī)制免責(zé)條款的無奈之舉。但也導(dǎo)致保險公司過于偏重采取讓投保人或被保險人簽字或蓋章來確認(rèn)前述義務(wù)的履行，致使出現(xiàn)義務(wù)履行的形式化危機(jī)。

（四）對互聯(lián)網(wǎng)保險及電子投保帶來挑戰(zhàn)的應(yīng)對不足

互聯(lián)網(wǎng)保險的興起和發(fā)展以及電子投保的普及，給免責(zé)條款的適用帶來諸多挑戰(zhàn)。一是在義務(wù)的履行上，與傳統(tǒng)投保方式不同，涉及互聯(lián)網(wǎng)保險的案件舉證難度更大，投保過程的可回溯性差，證據(jù)搜集難；二是“以網(wǎng)頁、音頻、視頻等形式”的規(guī)定顯然過于抽象，給統(tǒng)一裁判尺度造成障礙。

如在（2021）津01 民終867 號案件中，法院認(rèn)為，涉案合同是通過網(wǎng)上APP投保，通過庭審過程中對App投保的演示，關(guān)于是否真正詳細(xì)閱讀保險條款的內(nèi)容無人臉識別或簽字予以確認(rèn)，故保險公司未能證明已盡到了免責(zé)條款的相關(guān)義務(wù)。但在（2021）遼14 民終573 號案件中，法院認(rèn)為，投保過程中，需要點擊閱讀“投保告知”等注意事項后方能進(jìn)行下一步的操作，保險條款中對免賠事項等內(nèi)容進(jìn)行了明顯區(qū)別的提示，故保險公司就免責(zé)條款進(jìn)行了提示說明。

（五）關(guān)于免責(zé)條款的相關(guān)認(rèn)定的自由裁量權(quán)過大

實踐中，關(guān)于免責(zé)條款的范圍和認(rèn)定等方面，法院在事實認(rèn)定和裁判時自由發(fā)揮的空間過大，導(dǎo)致不符合最高人民法院“同案同判”“統(tǒng)一裁判尺度”規(guī)定的案例屢見不鮮。結(jié)合相關(guān)案例分析，主要有以下問題：對于證據(jù)的采信有失偏頗，過于重視當(dāng)事人陳述和證人證言；裁判文書中結(jié)論性用語較多，欠缺具體分析；裁判時過于考慮當(dāng)事人實力強(qiáng)弱情況，對證據(jù)裁判重視不夠等。在很多案件中，除了引用法律對合同效力發(fā)表意見外，法院通常直接發(fā)表結(jié)論性意見，如“沒有提交證據(jù)”“提交的證據(jù)不足以證明”等等。如在（2021）冀02 民終570 號案件中，法院認(rèn)為，保險公司提交的證據(jù)不足以證明其盡到了明確說明的義務(wù)，故該免責(zé)條款不發(fā)生法律效力。而具體是如何得出“不足以證明其盡到了明確說明的義務(wù)”結(jié)論的論述，明顯缺乏有說服力的分析。

五、正確理解與適用免責(zé)條款的建議

（一）基于利益平衡視角理解和適用免責(zé)條款

人身保險合同中的免責(zé)條款實際上反映的是承保風(fēng)險與保險費(fèi)的正向關(guān)系，是對于道德風(fēng)險的必要防范。之所以裁判尺度不統(tǒng)一，恰恰反映了實踐中在理解與適用時出現(xiàn)利益保護(hù)上的偏差。若嚴(yán)守形式審查，則可能無法識別更換外衣的免責(zé)條款，導(dǎo)致立法目的落空，致使投保人、被保險人或受益人的合法利益受損；若過度實質(zhì)審查，則可能無限放大免責(zé)條款的范圍，導(dǎo)致邊界外延始終處于不確定狀態(tài)，致使保險公司的合法利益受損。除了明確規(guī)定的表現(xiàn)形式外，對于爭議條款，在利益衡量的基礎(chǔ)上，應(yīng)從免責(zé)條款的功能和本質(zhì)角度進(jìn)行識別。筆者認(rèn)為，主要考量因素如下：第一，參考《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于使用重大疾病保險的疾病定義有關(guān)事項的通知》等規(guī)定，綜合考察條款的設(shè)定目的，判斷是否存在免除或減輕保險責(zé)任的情形；第二，爭議條款與道德等風(fēng)險控制、保險費(fèi)的關(guān)系及影響程度；第三，所涉保險品種的功能與投保目的；第四，是否屬于相關(guān)法律、行政法規(guī)等禁止范圍；第五，如認(rèn)定為免責(zé)條款，是否導(dǎo)致顯失公平或錯誤導(dǎo)向。此外，在應(yīng)對互聯(lián)網(wǎng)保險和電子投保帶來的挑戰(zhàn)時，有賴于最高人民法院通過司法解釋和指導(dǎo)性案例提供更具針對性的指引，以統(tǒng)一認(rèn)識和標(biāo)準(zhǔn)。

（二）基于證明責(zé)任視角處理保險合同義務(wù)履行及特殊因素介入的問題

關(guān)于提示義務(wù)的履行，在認(rèn)定是否達(dá)到“足以引起投保人注意”的程度時，只要參考保險條款其他部分的內(nèi)容，從一般人角度能夠明顯區(qū)別即可，比如加粗、加黑、下劃線；關(guān)于明確說明義務(wù)的履行，一是注意書面形式和口頭形式是選擇關(guān)系，特別是書面形式，在簽字或蓋章無誤的情況下，其確認(rèn)的內(nèi)容具有約束力，不宜再苛求口頭形式；二是在涉及醫(yī)學(xué)等專業(yè)性問題時，保險公司應(yīng)提醒投保人接收和閱讀保險合同，并通過多種途徑理解其內(nèi)容，如有異議，應(yīng)及時在猶豫期內(nèi)行使權(quán)利。

根據(jù)大陸法系關(guān)于證明責(zé)任的理論，首先，當(dāng)事人應(yīng)承擔(dān)主觀證明責(zé)任，即支撐裁判的基礎(chǔ)事實，應(yīng)由當(dāng)事人主張，且當(dāng)事人應(yīng)就其主張進(jìn)行舉證；其次，當(dāng)事人應(yīng)承擔(dān)客觀證明責(zé)任，即法院對當(dāng)事人的主張判斷處于真?zhèn)尾幻鳡顟B(tài)而無法形成心證時，確定不利后果的承擔(dān)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條、《保險法司法解釋二》第十三條等規(guī)定，在適用免責(zé)條款時，投保人、被保險人或受益人應(yīng)先提出事故符合保險責(zé)任及排除免責(zé)條款等主張并舉證；保險公司需提出爭議條款是否屬于免責(zé)條款（如屬于免責(zé)條款，是否盡到提示義務(wù)和明確說明義務(wù)）及不符合保險責(zé)任的主張并舉證。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第一百零八條的規(guī)定，當(dāng)事人的主張和舉證，需達(dá)到高度蓋然性標(biāo)準(zhǔn)。

正確運(yùn)用證明責(zé)任規(guī)則，進(jìn)行證據(jù)裁判，更有助于處理特殊因素介入問題。第一，從證據(jù)采信規(guī)則角度判斷當(dāng)事人提交的證據(jù)是否具備證據(jù)資格；第二，該等證據(jù)是否足以推翻投保人或被保險人簽字或蓋章確認(rèn)的內(nèi)容（在代簽字情形下，考慮是否存在授權(quán)、追認(rèn)或?qū)ΡｋU合同的掌握）；第三，該等證據(jù)是否足以導(dǎo)致法院對保險公司的主張?zhí)幱谡鎮(zhèn)尾幻鞯臓顟B(tài)。

（三）基于校正視角審視和處理保險責(zé)任范圍與免責(zé)條款的關(guān)系

實踐中存在兩種錯誤傾向，一是一旦認(rèn)定免責(zé)條款主張成立，則對保險公司是否盡到提示義務(wù)和明確說明義務(wù)審查不足，而直接傾向于認(rèn)定保險公司需承擔(dān)保險責(zé)任，如在（2020）浙07 民終4897 號案件中，在認(rèn)定保險合同中關(guān)于交通工具的限定條款屬于免責(zé)條款情況下，雖然保險公司舉證證明免責(zé)條款已加黑加粗、投保人或被保險人簽字確認(rèn)、回訪確認(rèn)及已對投保過程錄音錄像的情況下，法院仍認(rèn)定保險公司未盡到相關(guān)義務(wù)；二是一旦認(rèn)定免責(zé)條款主張成立，則傾向于直接認(rèn)定保險公司需承擔(dān)保險責(zé)任，而忽視對于保險責(zé)任范圍的審查。

“保險責(zé)任范圍和免責(zé)條款至少應(yīng)當(dāng)存在著包含的關(guān)系，但又不限于包含的關(guān)系，因為保險人的免責(zé)可能是保險責(zé)任范圍條款以外的正當(dāng)事由，也可能與保險責(zé)任范圍條款存在不合理雜糅?！保?］在人身保險合同糾紛中，因保險責(zé)任范圍與免責(zé)條款關(guān)系的不同，在認(rèn)定保險責(zé)任上應(yīng)有所差異。參考《江蘇省高級人民法院關(guān)于審理保險合同糾紛案件若干問題的討論紀(jì)要》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合實踐，簡要分析如圖2：

圖2 保險責(zé)任范圍與免責(zé)條款關(guān)系