周華林，李玉芳

（云南財經大學，云南昆明650221）

引言

大病保險制度首次將社會保障與商業(yè)保險結合，利用兩種機制的優(yōu)點提供重大疾病保障，是中國醫(yī)療保險制度歷史上的一次重要創(chuàng)新實踐，既保留了社會保障機構主導管理權限，也引入商業(yè)保險的市場管理機制，提高了居民醫(yī)療福利水平，改善了社會保障服務效率，發(fā)揮了社會保障和商業(yè)保險兩種機制的優(yōu)勢。大病保險制度是我國在探索解決疾病引發(fā)的貧困問題過程中，經過多年多地區(qū)試點最終形成的。2012年，國家發(fā)改委等六部門推出的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，被認為是我國大病保險制度建立的主要標志性文件，作為基本醫(yī)療保險的補充福利全面推廣。經過多年實施，該制度也暴露出諸多問題，需要在實踐中不斷發(fā)展完善。梳理我國大病保險制度的演進進程，有利于我國進一步明確大病保險制度的方向，更好地管理重大疾病風險，更有效地解決疾病引發(fā)的貧困問題。

一、中國大病保險制度的演進發(fā)展過程

（一）大病保險制度的起源

多年來，“看病難、看病貴”一直是困擾多數家庭的主要問題，特別是對于低收入者和偏遠地區(qū)的居民，疾病是引發(fā)貧困的主要原因。我國基本醫(yī)療保險制度的普及推廣，一定程度上緩解了“看病貴”的問題。但是由于我國基本醫(yī)療保險制度存在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌層次差異、個人自付部分費用、醫(yī)保用藥限制等問題，當遭遇重大疾病風險時，醫(yī)療費用仍是貧困家庭的主要經濟負擔。

根據調查研究報告①，我國居民患病兩周而未就診者高達37.6%，其中，24.4%的患病者未就診的原因是經濟困難或醫(yī)療費用高；25.1%的患者被醫(yī)生診斷需要住院治療，但患者最終沒有住院；36.8%的住院患者自己主動提出出院，其中54.5%的患者要求出院的原因是經濟困難或醫(yī)療費用高。我國居民每次門診平均費用169元，住院醫(yī)療費用次均值5058 元①。2003年、2008年和2011年我國災難性（大?。┬l(wèi)生支出發(fā)生率分別為12.0%、14.0%和12.9%②，并未隨基本醫(yī)療保險覆蓋面提升而遞減。2013年，我國因疾病造成貧困的家庭達1256萬戶，占建檔立卡家庭的42.4%③。居民個人負擔的衛(wèi)生費用依然較重，仍需解決疾病引發(fā)的貧困問題。

（二）大病保險模式探索和創(chuàng)新

為了解決重大疾病治療對家庭經濟造成的影響，提高醫(yī)療保障福利水平，2012年之前，我國多個地區(qū)進行試點，為大病保險制度建立積累了豐富的實踐經驗。其中，影響較大的包括：湛江模式、洛陽模式、廈門模式、太倉模式、江陰模式、和田模式、襄陽模式等。

1.湛江模式

（1）湛江模式簡介

2009年，湛江市醫(yī)保經辦機構與人保健康湛江中心支公司達成協(xié)議，從醫(yī)保基金中抽取部分資金購買大額商業(yè)補充醫(yī)療保險，由大額補充醫(yī)療保險對超出醫(yī)保支付限額的金額進行賠付，從而對參保人員的自付費用提供“二次報銷”，并將突發(fā)性疾病和23種重特大疾病等特殊門診費用納入醫(yī)保報銷范圍，以解決重大疾病引發(fā)的高額住院醫(yī)療費用問題［1］。

該模式的運行方式是：從城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬刑崛€人交費的15%，城鎮(zhèn)非就業(yè)居民以戶為單位每人繳納20 元或50 元，報銷的最高額度分別為3.5萬元和6.5萬元④。保險公司從保費中提取部分費用提前支付給定點合作醫(yī)院，年終對病歷案件進行審核結算，根據案件最終結果對實際發(fā)生的費用多退少補?；颊邿o需提前墊付全部醫(yī)療費用，僅支付本人承擔的醫(yī)療費用，其他費用由社保部門、保險公司等與醫(yī)院結算［1］。

為了更有效地管理大病保險業(yè)務，社保部門組建了支付和咨詢兩個服務平臺。“一體化支付平臺”主要用于記錄病人治療中的診療信息，便于社保機構、保險公司以及定點醫(yī)院查詢病人診療信息?！耙惑w化咨詢服務平臺”主要用于保險公司進行醫(yī)療保險、健康管理和商業(yè)保險等相關政策的咨詢服務。社保機構和保險公司還聯(lián)合設立工作組，對“掛床”和“小病大醫(yī)”等違規(guī)醫(yī)療行為進行監(jiān)督［1］。

（2）湛江模式的特點

一是再保險模式。從醫(yī)保基金中抽取部分資金向保險公司購買大額補充醫(yī)療保險，居民繳納的基本醫(yī)療保險費用越高，大病保險保障額度越高［2］［3］。

二是分級診療機制。對不同醫(yī)院采用差異化起付標準和報銷比例，引導居民合理就醫(yī)，促進重點醫(yī)院和基層醫(yī)院資源合理配置［2］［3］。

三是“陽光運行”機制。通過醫(yī)療服務巡查、專業(yè)診療建議和信息共享等對就醫(yī)診療行為進行全程監(jiān)督，控制道德風險，提高大病保險管理效率［2］［3］。

表1 湛江市基本醫(yī)療保險及大病保險情況 單位：元

資料來源［3］：花亞州（2018），中國城鄉(xiāng)居民大病保險制度改革與發(fā)展研究。

2.洛陽模式

（1）洛陽模式簡介

2000年，為解決本市居民醫(yī)療費用超過醫(yī)保最高賠付額度給個人經濟造成重大負擔問題，洛陽市開始嘗試新的醫(yī)療保障方案。2001年2月，《洛陽市城鎮(zhèn)職工大病救助實施意見》提出建立城鎮(zhèn)職工大病保險救助制度。洛陽市社保經辦機構與保險公司達成協(xié)議，由社保經辦機構按照統(tǒng)一的籌資標準、賠付限額、賠付比例主管大病保險，在城市由保險公司經辦大病保險業(yè)務，其保障范圍與醫(yī)保一致［4］。

醫(yī)保報銷住院費用后，由大病補充醫(yī)療保險進行“二次報銷”。個人自付費用3-7萬元時再報銷50%；個人自付費用7-11 萬元時再報銷60%；個人自付費用11-15 萬元時再報銷70%；個人自付費用15萬元以上時再報銷80%。在醫(yī)保和大病補充醫(yī)療保險都報銷以后，再由大病保險對身患20種重特大疾病的個人自付的3萬元以內，且累計自付費用高于去年在崗職工員工平均工資10%以上的部分再報銷50%［4］。

2001年，洛陽市社保經辦機構針對城鎮(zhèn)職工每人征收45元費用，作為大病保險保費，賠付最高額度為15 萬元。2002年4月，洛陽市實現了大病補充醫(yī)療保險的縣市級統(tǒng)籌。2005年，洛陽市每人繳付75 元作為大病保險保費，賠付最高額度為18 萬元。2007年，洛陽市針對18 歲以上的居民每人分別征收30 元、60 元和90 元的保費，賠付最高額度分別達到3萬元、5萬元和7萬元［4］。

（2）洛陽模式的特點

一是委托辦理。醫(yī)保經辦機構與保險公司簽訂《委托管理協(xié)議》，由醫(yī)保經辦機構出資向保險公司購買大病保險，委托保險公司處理醫(yī)保的病例初審等非核心業(yè)務，對保險公司實行指標考核（包括查處違約責任、工作量考核和服務考核等），醫(yī)保經辦機構負責大病保險保費的征繳、賬戶設置和結算支付，對大病保險單獨設立賬戶，實現收支兩條線，提高大病保險的經營管理效率［3］［5］［6］。

二是“管”、“辦”分離。醫(yī)保經辦機構主管、保險公司經辦大病保險。醫(yī)保每年從醫(yī)?；鹬谐槿?%支付給保險公司作為委托管理費，先撥付90%的委托管理費給保險公司，年終對保險公司進行審計，沒有違約時再支付剩余的10%。保險公司只收取委托管理費，通過建立健康管理部和服務大廳等，對醫(yī)療費用進行審核、報銷和結算工作，不承擔大病風險保障責任［3］［5］。

三是市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)院直補。保險公司根據每家定點醫(yī)院的實際報銷情況，先撥付一定比例的周轉金，直接補貼定點醫(yī)院，再由定點醫(yī)院與保險公司定期對實際發(fā)生的費用進行結算?；颊卟挥锰崆皦|付現金，只需支付自己必須承擔的那部分醫(yī)藥費，直接到服務窗口報銷。保險公司對異地就診、急診等費用進行初審，再由醫(yī)保經辦機構進行復核并報銷醫(yī)療費用［3］［5］。

表2 洛陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保及大病保險情況 單位：元

3.太倉模式

（1）太倉模式簡介

2011年7月，太倉市醫(yī)保經辦機構通過公開招標，簽署“太倉大病再保險”項目，抽取3%（約2168萬元）的醫(yī)保基金，向人保健康蘇州中支公司購買大病補充保險，由醫(yī)保中心和保險公司共同承擔風險，再次報銷醫(yī)保之外的醫(yī)療費用，保險公司獲得4.5%的經辦服務費。大病保險業(yè)務有結余時，雙方各分得結余資金的50%；大病保險出險時，扣除經辦服務費后，雙方各承擔賠付額的50%。在醫(yī)保結算窗口旁邊開設大病補充醫(yī)療保險結算窗口。2011年，對參保年度內罹患大病的參保人員，單次或者累計自付超過1萬元的部分，劃分13個費用等級，按53%-82%的比例分級進行報銷，不設賠付最高限額。

（2）太倉模式的特點

一是再保險模式。由社保經辦機構主導，招標引入保險公司承保。大病保險的保費由醫(yī)保結余資金統(tǒng)籌，參保人員無需另外支付參保費用。先由醫(yī)保報銷以后，再由大病保險對個人承擔的超過起付標準的合理醫(yī)療費用進行“即時結算”，醫(yī)保和大病保險兩個結算窗口并排運行，同時處理醫(yī)保和大病保險兩類報銷業(yè)務［7］。

二是風險共擔。保險機構在“保本微利”的原則下，經營管理大病醫(yī)療保險，與醫(yī)保經辦機構實行風險共擔。年度結算結余時雙方各得50%。年度結算虧損時，扣除經辦服務費后，雙方各負擔50%［7］。

三是擴寬風險保障范圍。大病保險除了覆蓋基本醫(yī)療保險保障范圍之外，還涵蓋醫(yī)保之外的醫(yī)療支出，但是，不包括高消費、奢侈和不必要的自費醫(yī)療項目［7］。

四是無限額等級報銷。太倉市不設最高賠付額度，對個人自付醫(yī)療費用按累進比例實行分段報銷。個人自付的醫(yī)療費用越高，賠付的保險金額越高［7］。

表3 太倉市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保及大病保險情況 單位：元

二、中國大病保險制度

（一）大病保險制度概述

我國通過系列政策文件規(guī)定了大病保險制度的具體內容，主要內容體現在以下方面［8］［9］［10］。

1.大病保險的籌資機制

我國根據各地實際情況，確定大病保險的合理籌資標準。大病保險保費主要來源于醫(yī)保結余資金，當醫(yī)保結余資金不足時適當提高醫(yī)保保費。大病保險籌集資金時可以按地市級標準統(tǒng)籌，也可以按省、區(qū)、市級標準統(tǒng)籌，必須覆蓋所有醫(yī)保參保人員。

2.大病保險的保障內容

大病保險保障對象為醫(yī)保參保人員，保障范圍與醫(yī)保一致。當參保人員發(fā)生高額醫(yī)療費用時，先由醫(yī)保報銷，再由大病保險對個人負擔的高于去年人均純收入的費用進行二次報銷。大病保險的主要目標是防止災難性醫(yī)療費用支出，實際支付比例不低于50%時按照分段比例進行報銷。

3.大病保險的承辦方式

醫(yī)保經辦機構購買大病保險，通過向商業(yè)保險公司招標的方式確定中標者。我國規(guī)定經辦大病保險業(yè)務的保險公司必須符合銀保監(jiān)會規(guī)定的資質條件：具備5年以上經營境內健康險的經歷，具有良好的市場信譽、完善的服務網絡和較強的醫(yī)保經營能力，具備醫(yī)學專業(yè)背景的專職員工，總公司必須同意其分支機構經營大病保險，并為之提供必要的信息、業(yè)務和財務等支持，具備單獨核算大病保險的能力。保險公司對大病保險的保費單獨進行核算，可以有效地對接醫(yī)保，能夠進行即時結算、異地結算等。

4.大病保險的監(jiān)管管理

人力資源與社會保障部、財政部、銀保監(jiān)會、國家衛(wèi)健委、國家審計署等負責大病保險的監(jiān)督管理工作，嚴格監(jiān)督管理醫(yī)療機構和醫(yī)療費用，通過信息公開，多方參與的方式進行監(jiān)管。

（二）中國大病保險發(fā)展現狀分析

2013年，《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務管理暫行辦法》和《大病保險統(tǒng)計制度》等發(fā)布，旨在進一步規(guī)范管理大病保險業(yè)務的市場秩序。2013年我國已經在25 個省、144 個地區(qū)實施大病保險，累計共有3.6 億人獲得大病保險賠付。2014年，《國務院醫(yī)改辦關于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》要求我國各個地區(qū)在2014年底前全面落實大病保險試點，沒有試點的地區(qū)在6月底之前必須啟動試點工作。2015年，《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》要求各地在2015年底前實現大病保險全覆蓋，至2017年建立較為完善的大病保險制度，實現與醫(yī)療救助制度的銜接，多措并舉防止災難性的醫(yī)療費用。截至2016年，大病保險已經覆蓋10.7 億人，基本實現了全覆蓋目標。2018年，大病保險覆蓋11.5億人，惠及1700多萬人次⑤，881.5 萬人享受大病保險待遇，大病保險基金支出510.95 億元，人均賠付額度5796 元⑥，全國異地住院就醫(yī)可以直接結算［11］。

2019年，《關于做好2019年城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保障工作的通知》要求提高籌資標準，提升保障水平，在全國建立城鄉(xiāng)醫(yī)保體系，2019年8月前通過協(xié)商對大病保險合同進行調整，在2019年底必須按照新的大病保險籌資標準支付保費，各地要確保資金、政策和服務到位，落實醫(yī)保在扶貧中的任務，做實地市級統(tǒng)籌，提升醫(yī)保的管理水平。2019年，我國醫(yī)保將肺動脈高壓、C 型尼曼匹克病、原發(fā)性肉堿缺乏癥和青年帕金森等各類重大疾病的用藥納入醫(yī)保保障范圍，大病保險保障范圍隨之擴寬。2020年，大病保險提高醫(yī)保報銷比例13%以上［11］。

（三）中國大病保險制度存在的問題分析

1.政企地位不對等問題

大病保險涉及到醫(yī)保機構、保險公司和被保險人等多個利益主體。醫(yī)保機構作為政府代表，負責籌集大病保險資金和進行監(jiān)督管理，在大病保險中處于主導地位。保險公司通過招標方式經辦大病保險業(yè)務，處于被動選擇地位。醫(yī)保機構設計招標標準和要求，保險公司被動按照大病保險要求設計保險條款和服務流程。如果部分條款設計過于嚴苛，將損害保險公司的利益，可能導致標價低的保險公司中標。部分保險公司經營管理水平低下，難以有效經辦大病保險。如果大病保險中標標準模糊，容易造成關系戶中標，滋生腐敗等問題。由于政企地位不對等，保險公司為獲得大病保險招標資格，可能會壓縮經營成本，導致部分環(huán)節(jié)配套服務或者技術不足，影響大病保險經營管理效率。大病保險制度要求經營大病業(yè)務的保險公司自負盈虧、保本微利。如果長期虧損將挫傷保險公司的積極性，部分保險公司已經不愿意參與大病保險業(yè)務。政府必要時可進行適度補貼，但是是否補貼主要取決于政府，保險公司無權要求［12］。

2.籌資渠道單一

大病保險的資金主要來源于醫(yī)?；鸬慕Y余資金，結余資金不足時由醫(yī)保統(tǒng)籌解決，資金來源渠道過于單一，不利于構建大病保險基金池。隨著我國人口老齡化程度的加劇，未來老年人患病的概率增加，醫(yī)保費用支出將呈加速上升趨勢，我國財政收入和經濟增長的速度卻在放緩，未來我國醫(yī)保結余資金將逐步減少。目前，我國部分地區(qū)醫(yī)保結余資金已經出現赤字，提高醫(yī)保籌資標準使得被保險人經濟負擔加重。大病保險看似沒有額外繳納費用，實際上籌集的資金仍然來自被保險人，沒有其他渠道進行補助［13］。

3.保障范圍相對狹窄

大病保險保障的疾病范圍與醫(yī)?；疽恢?，疾病風險保障范圍相對狹窄，這也導致部分患病居民自付費用負擔較重。醫(yī)保和大病保險都是體現普惠性和政策性特點的險種，不能滿足城鄉(xiāng)居民個性化風險保障需求。雖然我國現在已將以前不承保的很多疾病納入了大病保險范疇，醫(yī)保用藥范圍不斷擴大，但是仍然有較多的醫(yī)療費用被排除在保障范圍之外，特別是對重大疾病治療效果較好的進口藥等不在醫(yī)保報銷范圍之內，大病保險也不能覆蓋這部分費用，導致個人負擔了過重的醫(yī)療費用。大病保險是醫(yī)保的延伸，但是不完全等同于醫(yī)保，具有一定的市場化特征。大病保險保障的疾病范圍相對較窄，也導致大病保險未能起到完全減輕部分參保人員醫(yī)療費用負擔的作用。

4.保障的公平性不足

大病保險按照醫(yī)療費用比例進行報銷，這可能導致大病保險更傾斜于經濟條件好的患者。對于多數經濟困難的家庭，其支付能力較弱，醫(yī)療費用額度相對較低，大病保險報銷的醫(yī)療費用較少。特別是發(fā)生重大疾病時，經濟困難家庭醫(yī)療費用額度可能遠低于經濟條件好的家庭，可能造成“窮幫富”現象，導致大病保險保障不公平現象。對于年輕群體而言，患病的概率相對較低，醫(yī)保籌資標準的提高，也會加重其經濟負擔，造成年輕群體對老年群體的補貼，造成保障的不公平。

三、完善中國大病保險制度的政策建議

（一）構建公平合理的參與機制

1.建立雙向調節(jié)機制，實現風險共擔

由于每年風險情況不同，經營大病保險業(yè)務存在盈虧現象，較少年份能完全實現盈虧平衡。在保本微利的經營準則下，我國大病保險應構建雙向調節(jié)機制，設立風險基金池。超過合理利潤的部分，流入風險基金池。虧損超過一定臨界值時，政府也應通過虧損評估程序，明確虧損原因。如果風險超出預期范圍，或者出現不可抗力等情形，應通過風險基金池對保險公司給予適度補貼，減少保險公司虧損，提高保險公司的積極性［12］［14］。

2.明確各方權、責、義，構建合理行為準則

政府和保險公司都是大病保險的參與方，大病保險制度應當合理界定雙方權利、義務和責任，建立行為標準典范，保障各方合理權益。政府作為大病保險的主導者，也需要通過約束機制規(guī)范其行為，承擔一定的義務和責任。保險公司作為大病保險的經營者，不只是責任和義務的履行者，也具有一定的權利，需要通過合理的制度明確其權利［12］［14］。

（二）多元化大病保險籌資渠道

1.建立個人籌資渠道，滿足個性化保障需求

政府可以建立個人籌資渠道窗口，滿足市場個性化風險保障需求，允許對大病保險需求較高的群體通過補充繳費的方式，提升大病保險保障水平［14］。

2.建立公共籌資渠道，擴大風險基金池規(guī)模

政府構建多元化公共籌資渠道，允許財政、民政和慈善等資金進入大病保險籌資渠道，通過保險杠桿機制放大賠償系數，擴大公共資金對患病群體的幫扶力度，更好地體現社會福利效應［14］。

（三）擴寬風險保障范圍

1.漸進地擴大合理醫(yī)療費用范圍，實施修正措施

醫(yī)?？蓪⑹褂妙l繁的部分不在醫(yī)保費用范圍內的費用逐漸納入大病保險范圍，根據患者使用頻率高低進行比例報銷。

2.細分分段報銷范圍，提升報銷額度

我國可以根據人群的最多數或醫(yī)療費用的最高額度對人群進行細分，確保各類群體都能達到最為接近的報銷等級。

3.逐步擴大疾病風險范圍，覆蓋更多疾病風險

大病保險具有一定的市場化特點，保險公司作為經營方，可以根據風險特點，適度擴寬大病保險保障的疾病范圍，將醫(yī)療費用花費高、負擔重的項目逐步納入大病保險保障范圍，提高大病保險吸引力。

4.利用現代科學技術對風險分類，實現分類管理

保險公司可以利用人工智能、大數據、區(qū)塊鏈等現代科學技術手段，對大病風險進行分類，實現分類管理，增強信息透明性，減少欺詐行為，打造生態(tài)價值鏈。

（四）加強與醫(yī)療救助的協(xié)調配合

1.建立求助系統(tǒng)

困難群體可以通過大病保險相關平臺進行申請，提供貧困以及疾病治療等相關資料，大病保險平臺負責部分信息審核，為患者申請醫(yī)療救助提供便利。

2.加強與醫(yī)療救助系統(tǒng)的對接

由醫(yī)保機構出面與醫(yī)療救助系統(tǒng)對接，對重大疾病患者治療費用進行評估，將經濟困難的重大疾病患者個人負擔的醫(yī)療費用信息通過平臺轉給醫(yī)療救助系統(tǒng)，輔助醫(yī)療救助系統(tǒng)進行信息認證和評估，為經濟困難患者獲得醫(yī)療救助提供便利。

［注 釋］

①資料來源：2008中國衛(wèi)生服務調查研究——第四次家庭健康詢問調查分析報告。

②資料來源：劉小青,王超群,高小春.大病保險制度的建制目的、預期效果及未來發(fā)展[N].2014-06-24。

③資料來源：中國啟動農村人口“因病致貧、因病返貧”調查工作，中國經濟網，https://china.huanqiu.com/arti?cle/9CaKrnJV46y。

④資料來源：張建軍,劉鎧維.基于人保健康“湛江模式”的健康保險多方博弈研究[J].保險研究,2011(3):102-107。

⑤資料來源：2018年政府工作報告。

⑥關于政協(xié)十三屆全國委員會第二次會議第0625號（農業(yè)水利類066號）提案答復的函。