張照龍，王金忠

膿毒癥是因感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)，進而導(dǎo)致生命體征異常的疾病，其病情嚴重程度多取決于人體反應(yīng)機制，是造成重癥監(jiān)護病房（ICU）非心臟病患者死亡的主要原因［1］。膿毒癥患者廣泛存在心肌損傷，有研究認為心肌損傷是膿毒癥最為嚴重的并發(fā)癥之一，膿毒癥心肌病患者病死率可達70%［2］。膿毒癥心肌病屬于非心源性重癥疾病，當機體發(fā)生嚴重感染、嚴重?zé)齻?、大型外科手術(shù)時，可出現(xiàn)心肌損傷，甚至發(fā)生全心衰竭、心源性休克等嚴重并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)主要有心肌酶升高、心電圖ST段異常、血管張力下降、心肌力學(xué)改變等［3］。為探究膿毒癥患者心肌損傷對血清氨基末端腦鈉肽前體（NTproBNP）、心肌肌鈣蛋白（cTnⅠ）、血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）水平的影響，本研究對膿毒癥患者的臨床資料進行對比分析。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性選取2019年1月～2020年12月于海口市第四人民醫(yī)院進行治療的127例膿毒癥患者的臨床資料。其中男68例，女59例；年齡36～77歲，平均年齡（63.17±3.54）歲；感染部位：肺部60例，腹腔28例，泌尿系16例，皮膚軟組織11例，其他12例。納入標準：均符合中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）中膿毒癥診斷標準，均為感染引起，且序貫性器官功能衰竭評價（SOFA）評分≥2分［7］；年齡18～80歲；臨床資料完整。排除標準：急性心梗、心功能不全、先天性心臟病及心臟器質(zhì)性病變者；發(fā)生休克或基礎(chǔ)血壓下降＞40 mmHg者；嚴重肝腎功能障礙者；住院時間＜3 d者；合并血液類疾病、免疫缺陷病者。依據(jù)心臟彩色多普勒超聲結(jié)果將其分為心肌損傷組（左心室舒張末期內(nèi)徑≥54 mm，左心室射血分數(shù)≤50%）和非心肌損傷組（左心室射血分數(shù)＞50%），心肌損傷組71例，非心肌損傷56例。

1.2 方法 采集兩組患者一般資料血清NTproBNP、cTnⅠ、BUN及Cr水平及其他疾病相關(guān)指標。NT-proBNP應(yīng)用美國RayBio生物科技公司試劑盒，采用Elisa酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測，NTproBNP＜125 pg/ml為正常值；cTnⅠ采用全自動免疫測定裝置睿捷Nano-checker已免疫層析法檢測，試劑為Nano cTnⅠ試劑，cTnⅠ＜0.5 ng/ml為正常值；采用日本日立7180型全自動生化分析儀檢測患者BUN和Cr水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 選用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0進行數(shù)據(jù)分析和處理，計量資料數(shù)據(jù)用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，用logistic回歸分析膿毒癥心肌損傷對患者NT-proBNP及cTnⅠ、BUN、Cr水平的影響，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)進行描述，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NT-proBNP、cTnⅠ、BUN、Cr水平比較 心肌損傷組者NT-proBNP、cTnⅠ、BUN、Cr水平均明顯高于非心肌損傷組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組膿毒癥患者NT-proBNP、cTnⅠ、BUN、Cr水平比較（±s）

表1 兩組膿毒癥患者NT-proBNP、cTnⅠ、BUN、Cr水平比較（±s）

組別 例數(shù)心肌損傷組 71損傷組 56非心肌t值P值NT-proBNP（pg/ml） cTnⅠ（ng/ml） BUN（μmol/L） Cr（μmol/L）1635.43±317.17 1.13±0.28 26.23±3.45 135.58±9.47 325.72±51.80 0.004±0.001 15.88±2.76 107.23±6.84 30.557 30.068 18.297 18.851＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者臨床相關(guān)指標比較 心肌損傷組血小板壓積、白細胞、中性粒細胞計數(shù)及中性粒細胞淋巴細胞比值均明顯高于非心肌損傷組，血小板明顯低于非心肌損傷組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），總膽紅素、淋巴細胞、血紅蛋白及紅細胞壓積比較差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組膿毒癥患者臨床相關(guān)指標比較（±s）

表2 兩組膿毒癥患者臨床相關(guān)指標比較（±s）

項目 心肌損傷組（n=71）非心肌損傷組（n=56） t值 P值血小板壓積（ng/ml） 22.35±3.47 4.52±1.13 36.912＜0.001總膽紅素（μmol/L） 14.14±2.17 13.73±2.49 0.990 0.324白細胞（×109/L） 14.49±3.07 11.28±2.74 6.131＜0.001中性粒細胞計數(shù)（×109/L） 12.25±2.13 9.66±2.51 6.287＜0.001淋巴細胞（×109/L） 0.70±0.13 0.73±0.17 1.127 0.262血小板（×109/L） 121.54±17.85 178.52±20.33 16.797＜0.001血紅蛋白（g/L） 102.14±18.47 108.47±18.25 1.928 0.056紅細胞壓積（%） 32.14±7.33 33.18±7.68 0.777 0.438中性粒細胞淋巴細胞比值17.13±4.46 12.33±3.07 6.869＜0.001

2.3 多因素logistic回歸性分析logistic回歸性分析結(jié)果顯示，NT-proBNP、cTnⅠ、BUN及Cr水平升高均為影響膿毒癥患者發(fā)生心肌損傷的相關(guān)因素（P＜0.05），見表3。

表3 127例膿毒癥患者發(fā)生心肌損傷的logistic回歸性分析

2.4 膿毒癥患者NT-proBNP、cTnⅠ、BUN及Cr水平與心肌損傷程度的相關(guān)性Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，膿毒癥患者血清NT-proBNP、cTnⅠ、BUN及Cr水平分別與心肌損傷程度呈正相關(guān)（r=0.842、0.855、0.814、0.801，P＜0.001）。

3 討論

心肌抑制和損傷是膿毒癥患者常見的早期并發(fā)癥，也是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素，研究發(fā)現(xiàn)，約1/2的膿毒癥患者患有不同程度的心肌損傷，且預(yù)后明顯較差，死亡率也明顯高于非心肌損傷者，因此，早期診斷膿毒癥患者是否發(fā)生心肌損傷具有重要臨床意義［10］。臨床多以膿毒癥患者左心室射血分數(shù)≤50%作為膿毒癥心肌損傷的診斷標準，但部分膿毒癥患者左心室功能受抑制可悲降低的后負荷掩蓋，表現(xiàn)為正常的左室功能，因而以心排量降低診斷膿毒癥心肌損傷具有一定的局限性，臨床診斷可聯(lián)合相關(guān)實驗室指標，確保診斷的準確性［13］。

本研究中l(wèi)ogistic回歸性分析結(jié)果顯示，NTproBNP、cTnⅠ、BUN及Cr水平升高均為影響膿毒癥患者發(fā)生心肌損傷的相關(guān)因素；Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，膿毒癥患者血清NT-proBNP、cTnⅠ、BUN及Cr水平分別與心肌損傷程度呈正相關(guān)。NTproBNP、cTnⅠ、BUN及Cr的濃度與心功能障礙程度呈明顯正相關(guān)關(guān)系，可作為早期心功能損傷的標志物。NT-proBNP無生物學(xué)活性，在體外穩(wěn)定性好，且不受日常勞作、晝夜、體位等因素 影響［14］。NTproBNP的濃度是B型利鈉肽的15～20倍，半衰期為1.5 h作用，更易于臨床檢測，可有效預(yù)測心功能及預(yù)后［15］。cTnⅠ具有較高的心肌特異性，臨床常用來檢測是否發(fā)生心肌損傷，具有半衰期較長、體外穩(wěn)定性好、檢測快捷等顯著優(yōu)點［16-17］。當心肌細胞受到損傷時，游離狀態(tài)的cTnⅠ率先進入血液循環(huán)，cTnⅠ升高的幅度反映了心肌損傷的程度［18-19］。BUN為人體蛋白質(zhì)分解代謝的產(chǎn)物，絕大部分BUN均由腎臟排泄；Cr在血液中的濃度多由腎小球濾過功能所決定，若腎臟功能受損，血液中BUN和Cr水平也會隨之增加，臨床常用于評價腎臟功能損傷程度，也是反應(yīng)膿毒癥病情的重要指標［20-21］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)BUN和Cr水平在心肌損傷組患者中明顯升高，故推測BUN和Cr水平也可能與膿毒癥患者心肌損傷存在一定的聯(lián)系。由于本研究為回顧性研究，且樣本數(shù)量有限，實驗結(jié)果可能與其他研究存在出入，后續(xù)可通過擴大樣本量、完善實驗設(shè)計進行深入研究。

綜上所述，膿毒癥患者心肌損傷較為常見，多伴有血清NT-proBNP、cTnⅠ、BUN及Cr水平升高，NT-proBNP、cTnⅠ、BUN及Cr水平為導(dǎo)致膿毒癥患者心肌損傷的影響因素。