董珈妤，王艷南，劉晶晶

胰腺癌作為一種惡性程度較高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來流行病學(xué)調(diào)查顯示全球總發(fā)病人數(shù)呈逐年上升趨勢，我國國家癌癥中心最新統(tǒng)計(jì)報(bào)告發(fā)現(xiàn)，在所有惡性腫瘤中胰腺癌發(fā)病率位居第10位，而死亡率位居第6位［1-2］。根治性手術(shù)是目前胰腺癌首選的治療方案，據(jù)報(bào)道顯示胰腺癌患者R0切除后結(jié)合輔助化療，5年生存率可達(dá)40%［3］。但根治性切除手術(shù)創(chuàng)傷較大，不僅會(huì)導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，還會(huì)影響術(shù)后胃腸道蠕動(dòng)功能及機(jī)體營養(yǎng)狀況［4］。既往研究表明，消化道手術(shù)后早期進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)不僅能有效調(diào)節(jié)胃腸激素分泌，改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，還能夠促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，保護(hù)腸黏膜屏障功能，減輕應(yīng)激反應(yīng)［5］。胃腸耐受階梯化進(jìn)食方案是作為根據(jù)蘇醒和吞咽評(píng)估、消化道癥狀評(píng)估結(jié)果并結(jié)合患者意愿制定胃腸耐受的階梯化進(jìn)食方案［6］。本研究旨在深入探討胃腸耐受階梯化進(jìn)食方案對(duì)胰腺癌術(shù)后患者胃腸功能、應(yīng)激激素、免疫功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取北京同仁醫(yī)院2019年1月～2021年1月收治的行手術(shù)治療的胰腺癌患者100例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《胰腺癌診療規(guī)范（2018年版）》中胰腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，均確診為胰腺導(dǎo)管腺癌［7］；患者均行胰腺癌根治性手術(shù)（手術(shù)方式選擇胰十二指腸切除術(shù)）；年齡＞18歲；意識(shí)清楚，具備正常的思維及交流溝通能力；臨床資料及隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他病理類型的胰腺癌患者，如胰腺囊性腫瘤、胰腺鱗癌等；合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾??；伴有其他惡性腫瘤病史及精神病史；嚴(yán)重消化道潰瘍、急性感染；有消化道手術(shù)史、糖尿病病史；嚴(yán)重凝血功能障礙及自身免疫性疾??；術(shù)前發(fā)生遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他臟器轉(zhuǎn)移者；術(shù)前行放療、化療、生物免疫治療或其他抗腫瘤輔助治療；腫瘤分期較晚行姑息性手術(shù)者；圍術(shù)期死亡及非腫瘤性死亡者。按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各50例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

表1 兩組胰腺癌患者一般資料比較［例（%），±s］

表1 兩組胰腺癌患者一般資料比較［例（%），±s］

TNM分期 病理分化男 女 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 高分化觀察組 50 58.70±6.40 34 16 21.30±2.25 3.86±1.82 17（34.00） 24（48.00） 9（18.00） 28（56.00）對(duì)照組 50 60.12±8.14 30 20 21.48±1.56 3.54±1.13 15（30.00） 23（46.00） 12（24.00） 30（60.00）t/χ2值 0.970 0.694 0.465 1.056 0.575 0.164 P值 0.335 0.405 0.643 0.294 0.750 0.685組別 例數(shù) 年齡（歲）性別 體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）腫瘤直徑（cm）低/中分化22（44.00）20（40.00）手術(shù)時(shí)長（h）5.66±0.64 5.58±0.59 0.650 0.517

1.2 方法 對(duì)照組患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，術(shù)后24～48 h后生命體征平穩(wěn)無異常者，可協(xié)助患者抬高床頭15°～20°后常規(guī)進(jìn)食進(jìn)飲。觀察組患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，術(shù)后根據(jù)蘇醒和吞咽評(píng)估、消化道癥狀評(píng)估結(jié)果并結(jié)合患者意愿制定胃腸耐受的階梯化進(jìn)食方案。（1）術(shù)后評(píng)估：①Steward蘇醒評(píng)分：該量表包括3個(gè)條目，即呼吸通暢程度、清醒程度、肢體活動(dòng)程度，每個(gè)條目有3個(gè)等級(jí)，計(jì)0～2分，總分即為3項(xiàng)分值之和，其中總分≥4分視為蘇醒，4＜分視為仍未蘇醒［8］。自患者返回加護(hù)病房起15 min進(jìn)行1次評(píng)估，直至Steward蘇醒評(píng)分≥4分，后即行吞咽評(píng)估。②洼田飲水試驗(yàn)：患者仰臥位，盡可能一次性咽下30 ml溫開水，觀察此過程中是否出現(xiàn)嗆咳，并記錄飲水次數(shù)及時(shí)間［9］。③胃腸道癥狀評(píng)估：采用一對(duì)一、面對(duì)面詢問的方式記錄患者腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀發(fā)生情況。④主觀意愿評(píng)估：采用一對(duì)一、面對(duì)面詢問的方式記錄患者有無主觀進(jìn)食進(jìn)飲意愿。Steward蘇醒評(píng)分≥4分，且洼田飲水試驗(yàn)呈陰性，未出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹，視為患者評(píng)估合格標(biāo)準(zhǔn)。（2）協(xié)助患者進(jìn)食進(jìn)飲：患者返回加護(hù)病房且生命體征平穩(wěn)、上述評(píng)估全部合格后給予胃腸耐受階梯化進(jìn)食方案。先協(xié)助患者抬高床頭15°～20°，10 ml溫開水飲用完后觀察30 min，無異常情況則30 min后繼續(xù)飲用50 ml溫開水，60 min后進(jìn)食米湯10 ml；繼續(xù)觀察60 min，無異常狀況即進(jìn)食米湯50 ml；繼續(xù)觀察60 min，無異常狀況即進(jìn)食稀飯10 ml；繼續(xù)觀察60 min，無異常狀況即進(jìn)食稀飯50 ml；繼續(xù)觀察60 min，無異常狀況即進(jìn)食稀飯100 ml；后繼續(xù)觀察60 min，無異常狀況即進(jìn)食平時(shí)食量的一半。觀察進(jìn)食期間患者有無誤吸、嗆咳情況，若出現(xiàn)中度及中度以上的惡心、嘔吐、腹脹，須即刻停止進(jìn)食，告知醫(yī)生及時(shí)給予對(duì)癥處理。患者若再次有進(jìn)食意愿且上述評(píng)估全部合格，即可自飲用溫水10 ml開始重新給予胃腸耐受階梯化進(jìn)食方案。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 惡心嘔吐及腹脹程度 患者返回加護(hù)病房后72 h內(nèi)，由責(zé)任護(hù)士通過詢問或觀察方式評(píng)估患者惡心嘔吐及腹脹情況并做好記錄。參考世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的惡心嘔吐評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［10］。

1.3.2 臨床指標(biāo) 包括術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.3 應(yīng)激激素指標(biāo) 分別于患者術(shù)前及術(shù)后7 d，采集清晨空腹外周靜脈血5 ml，室溫放置30 min后以離心半徑13.5 cm、3 000 r/min離心10 min，提取血清后置入-80℃冰箱內(nèi)保存?zhèn)錅y。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（COR）、血管緊張素-Ⅱ（AT-Ⅱ）、醛固酮（aALD）含量，試劑盒均購自于杭州昊鑫生物科技股份有限公司。

1.3.4 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測 空腹采集肘靜脈血5 ml，離心半徑13.5 cm、3 000 r/min離心10 min，分離上清液，-40℃下保存待檢，采用日本Olympus AU 640型全自動(dòng)生化分析儀檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶 （ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶 （AST）、總膽紅素（TBIL）、血清淀粉酶（S-AMY）及脂肪酶（LPS）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；采用（±s）表示正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后72 h內(nèi)惡心嘔吐及腹脹程度比較 兩組患者術(shù)后72 h內(nèi)惡心嘔吐及腹脹程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組胰腺癌患者臨床指標(biāo)比較（d，±s）

表2 兩組胰腺癌患者臨床指標(biāo)比較（d，±s）

組別 例數(shù) 首次肛門排氣時(shí)間 首次排便時(shí)間 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間觀察組 50 1.90±0.78 2.30±0.95 1.14±0.37對(duì)照組 50 2.45±0.83 3.80±1.02 2.12±0.45 t值 3.415 7.609 11.895 P值 0.001 0.000 0.000

2.3 兩組應(yīng)激激素指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組血清ACTH、COR、AT-Ⅱ、ALD水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，兩組血清ACTH、COR、AT-Ⅱ、ALD水平均較術(shù)前顯著升高，但觀察組上述指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組胰腺癌患者應(yīng)激激素指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組胰腺癌患者應(yīng)激激素指標(biāo)比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) ACTH（pmol/L）術(shù)前 術(shù)后7 d觀察組 50 2.94±0.40 4.12±0.57a對(duì)照組 50 3.01±0.43 5.40±0.78a t值 0.843 9.369 P值 0.401 0.000 COR（nmol/L）術(shù)前122.28±14.87 121.57±13.51 0.250 0.803 AT-Ⅱ（pg/ml） ALD（pg/ml）術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 158.32±18.37a 2.86±0.55 3.71±0.41a 256.50±33.50 313.50±36.87a 192.07±21.40a 2.90±0.47 4.87±0.60a 255.30±31.30 423.40±55.58a 8.462 0.391 11.287 0.185 11.651 0.000 0.697 0.000 0.854 0.000

2.4 兩組相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組術(shù)前ALT、AST、TBil、S-AMY、LPS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后7 d兩組ALT、AST、S-AMY、LPS均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組胰腺癌患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組術(shù)后均未見胃腸道瘺、腹腔感染等并發(fā)癥，觀察組1例胃腸道瘺，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

胰腺癌屬臨床常見的消化系統(tǒng)腫瘤，具有早期診斷困難、惡性程度高、發(fā)病率及死亡率高、預(yù)后極差等特點(diǎn)。胰十二指腸切除術(shù)仍是目前治療該病的主要手術(shù)方式，但因該術(shù)式手術(shù)時(shí)間長，組織創(chuàng)傷大，改變了患者正常的胃腸膽胰解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致患者術(shù)后營養(yǎng)攝入困難、免疫功能低下，易出現(xiàn)感染、胰瘺、膽瘺、胃癱等并發(fā)癥，故胰腺癌患者胰十二指腸切除術(shù)后早期進(jìn)食，對(duì)維持患者營養(yǎng)狀態(tài)、促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)尤為重要［11］。胃腸耐受階梯化進(jìn)食方案是根據(jù)患者胃腸耐受度而制定的階梯化進(jìn)食方案，該方案遵循循序漸進(jìn)的原則，以胃腸耐受和營養(yǎng)成分為術(shù)后進(jìn)食方案的主要參考指標(biāo)，符合患者飲食習(xí)慣，有利于降低胃腸不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并在一定程度上強(qiáng)化了患者術(shù)后早期營養(yǎng)支持，能有效縮短術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后72 h內(nèi)惡心嘔吐及腹脹程度比較無明顯差異，但觀察組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，證實(shí)對(duì)胰腺癌術(shù)后患者實(shí)施胃腸耐受階梯化進(jìn)食方案，可在不加重患者惡心嘔吐及腹脹程度的前提下促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后7 d血清ACTH、COR、AT-Ⅱ、ALD水平均較術(shù)前顯著升高，且觀察組術(shù)后7 d上述指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，提示胰腺癌術(shù)后患者接受胃腸耐受階梯化進(jìn)食方案能夠抑制應(yīng)激反應(yīng)。蔣莎莎等［12］報(bào)道胰腺癌手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)被激活，促使應(yīng)激激素分泌增多，而術(shù)后早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)干預(yù)能有效改善應(yīng)激激素分泌，抑制應(yīng)激反應(yīng)程度。胃腸耐受階梯化進(jìn)食方案可在不加重胰腺癌術(shù)后患者惡心嘔吐及腹脹程度的前提下促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，調(diào)控機(jī)體物質(zhì)代謝及細(xì)胞因子的產(chǎn)生、釋放，抑制免疫炎癥反應(yīng)，緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。

手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)引發(fā)的一系列生理變化，特別是全身系統(tǒng)性炎癥以及免疫、代謝異常引發(fā)的營養(yǎng)不良，其中肝功能也會(huì)受到一定影響，本次研究中兩組術(shù)前術(shù)后肝功能及S-AMY、LPS均高于正常值范圍，提示合并一定程度的肝損傷，術(shù)后隨時(shí)間推移呈降低趨勢，總體恢復(fù)情況良好，兩組未見明顯差異考慮與樣本量大小等因素有關(guān)，還需后續(xù)完善研究。

綜上所述，胰腺癌術(shù)后患者接受胃腸耐受階梯化進(jìn)食方案，并不會(huì)加重患者惡心嘔吐及腹脹程度，有利于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)并減輕應(yīng)激反應(yīng)。但本次研究納入樣本量偏少，且未對(duì)長期效果進(jìn)行觀察，故今后仍有待進(jìn)一步研究。