邊召杏，費(fèi)文靜，洪 琛

急性胰腺炎作為常見的急性消化系統(tǒng)疾病，會(huì)引起胰腺出現(xiàn)大面積的壞死、膿腫及囊腫等，有著發(fā)病突然、病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，且患者通常會(huì)發(fā)生重要器官功能障礙，引起其預(yù)后不良［1］。當(dāng)前臨床認(rèn)為急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制是大量胰酶異常激活消化胰腺組織，進(jìn)而發(fā)生一系列炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致胰腺及周圍組織受損，既往研究多采用腸外營養(yǎng)干預(yù)來減少胰腺外分泌以改善患者癥狀［2］。但近年資料顯示，長期腸外營養(yǎng)可引起腸道菌群分布異常，破壞腸道微生態(tài)平衡進(jìn)而損壞腸道黏膜屏障功能，增加血源性感染、腸源性感染風(fēng)險(xiǎn)［3］。與腸外營養(yǎng)干預(yù)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)更符合患者生理需求，且操作更為簡單，而盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)有利于患者預(yù)后的改善［4］。然而腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)的同時(shí)可能引起患者腹內(nèi)壓升高，從而出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，應(yīng)通過控制輸注遞增速度以降低患者腹內(nèi)壓［5］。本研究選取105例急性胰腺炎患者作為臨床對(duì)象，探討急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)時(shí)輸注速度對(duì)喂養(yǎng)耐受性的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年10月～2020年10月在解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院接受治療的105例急性胰腺炎患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為A、B、C 3組，每組35例；比較3組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)實(shí)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《急性胰腺炎診治指南》有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均被確診為急性胰腺炎，且符合腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)指征［6］；（2）40～70歲；（3）急性生理學(xué)與慢性健康狀態(tài)評(píng)分（APACHEⅡ）≥8分，且改良MarshaII評(píng)分≥2分［7-8］；（4）患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往膀胱手術(shù)史或腹內(nèi)壓測(cè)量禁忌證患者；（2）入院48 h出院或死亡患者；（3）因意識(shí)障礙或精神疾病無法配合本次研究；（4）腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)禁忌證；（5）嚴(yán)重免疫功能障礙或應(yīng)用免疫抑制劑進(jìn)行治療。

表1 3組急性胰腺炎患者一般資料比較［例（%），±s］

表1 3組急性胰腺炎患者一般資料比較［例（%），±s］

組別 例數(shù)A組 35 B組 35 C組 35 t/χ2值P值性別 年齡（歲）男女18（51.43） 17（48.57） 51.26±6.74 20（57.14） 15（42.86） 50.34±6.29 21（60.00） 14（40.00） 49.40±6.49病程（月）7.95±1.21 7.45±1.19 6.33±1.33病因酒精性胰腺炎 膽源性胰腺炎 高脂血癥性胰腺炎 單純飲食不節(jié)性胰腺炎15（42.86） 9（25.71） 6（17.14） 5（14.29）14（40.00） 10（28.57） 7（20.00） 4（11.43）8（22.86） 13（37.14） 7（20.00） 7（20.00）0.542 0.714 0.763 0.492 0.092 0.662 2.442 4.112

1.2 方法 （1）腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)方案：所有患者均使用同樣的腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)方案，即給予短肽腸內(nèi)營養(yǎng)制劑百普素（生產(chǎn)廠家；Milupa GmbH，批準(zhǔn)文號(hào)；H20170170，規(guī)格；125 g/袋，用法：首先將125 g百普素完全溶解在50 ml冷水中，再往潔凈容器內(nèi)加冷水至500 ml攪拌混勻進(jìn)行輸注）?；颊呓?jīng)初步搶救獲得穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)后24～48 h內(nèi)開始實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，均通過放置鼻空腸營養(yǎng)管進(jìn)行管飼喂養(yǎng)，經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管每天輸注百普素總量保持在1 000～2 000 ml，溫度調(diào)整在37～38℃，輸液器具每24 h進(jìn)行1次更換，每4 h抽取1次胃內(nèi)殘余量，胃內(nèi)不設(shè)胃管，每次開放時(shí)間1～2 h。（2）輸注遞增速度：3組患者腸內(nèi)營養(yǎng)初始輸注速度設(shè)定均為30 ml/h，A組每4 h增加1次速度，每次增加10 ml/h，至24 h時(shí)增加至90 ml/h持續(xù)輸注；B組每4 h增加1次速度，每次增加15 ml/h，至16 h時(shí)增加至90 ml/h持續(xù)輸注；C組每4 h增加1次速度，每次增加20 ml/h，至12 h時(shí)增加至90 ml/h持續(xù)輸注；營養(yǎng)輸注期間密切關(guān)注患者情況，對(duì)其耐受情況進(jìn)行相應(yīng)對(duì)癥處理。（3）質(zhì)量控制措施：測(cè)腹內(nèi)壓，觀察腸耐受情況的人員均由護(hù)士長查閱相關(guān)焦點(diǎn)網(wǎng)站后對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，每晚學(xué)習(xí)2 h，對(duì)于學(xué)習(xí)后的護(hù)士進(jìn)行出題考核，包括理論和實(shí)踐兩部分，通過考核的護(hù)理人員則可參與本次研究的指標(biāo)觀察。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較3組患者干預(yù)前、干預(yù)6、12和24 h時(shí)腹內(nèi)壓情況，并在干預(yù)前后不同時(shí)間運(yùn)用膀胱壓力法對(duì)其腹內(nèi)壓進(jìn)行測(cè)定，經(jīng)尿道向膀胱插入導(dǎo)尿管，排空膀胱后按照1 ml/kg注入生理鹽水，最大注入量為25 ml，患者采取仰臥位后將傳感器在腋中線水平位置調(diào)零，對(duì)患者呼氣末時(shí)腹內(nèi)壓進(jìn)行測(cè)量。（2）比較3組患者干預(yù)前后血常規(guī)情況，分別于干預(yù)前及干預(yù)3 d后抽取空腹靜脈血，采用血清酶法對(duì)血清淀粉酶（AMS）、血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）水平進(jìn)行檢測(cè)，儀器為Sysmex XE-2100型全自動(dòng)血液分析儀。（3）比較3組干預(yù)前后炎性因子表達(dá)情況，分別于干預(yù)前及干預(yù)3 d后抽取患者空腹靜脈血，離心后采取雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清C反應(yīng)球蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）水平，儀器為日本奧林巴斯AU5800全自動(dòng)生化分析儀，均為配套試劑盒，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。（4）比較3組不良耐受發(fā)生情況，包括腹脹（未聞及腸鳴音或偶聞及腸鳴音）、反流（3 d內(nèi)在口腔內(nèi)看得到營養(yǎng)液或胃管打開后有引流液溢出）、胃潴留（3 d內(nèi)抽取的胃內(nèi)殘留物≥3 000 ml）、胃腸道出血（患者嘔吐物、反流物或大便隱血試驗(yàn)陽性）、腹瀉（hart腹瀉計(jì)分法得分≥12分）發(fā)生率［9］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，3組比較采用齊性方差檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者干預(yù)前后不同時(shí)間腹內(nèi)壓情況比較A組腹內(nèi)壓組內(nèi)比較干預(yù)前＞干預(yù)6 h＞干預(yù)12 h＞干預(yù)24 h，C組腹內(nèi)壓組內(nèi)比較干預(yù)前＜干預(yù)6 h＜干預(yù)12 h＜干預(yù)24 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3組干預(yù)6 h、干預(yù)12 h、干預(yù)24 h腹內(nèi)壓組間比較A組＜B組＜C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組急性胰腺炎患者干預(yù)前后不同時(shí)間腹內(nèi)壓情況比較（mmHg，±s）

表2 3組急性胰腺炎患者干預(yù)前后不同時(shí)間腹內(nèi)壓情況比較（mmHg，±s）

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05；與治療前比較，cP＜0.05；與治療6 h比較，dP＜0.05；與治療12 h比較，eP＜0.05

組別 例數(shù)A組 35 B組 35 C組 35 F值P值干預(yù)前 干預(yù)6 h 干預(yù)12 h 干預(yù)24 h 9.46±1.18 8.84±1.01c 8.10±0.86cd 7.55±0.35cde 9.34±1.09 9.41±1.04a 9.18±1.42a 9.45±1.39a 9.54±1.15 10.77±1.39abc 12.04±1.58abcd 13.26±1.76abcde 0.273 25.594 82.861 172.311 0.762 0.000 0.000 0.000

2.2 3組干預(yù)前后血常規(guī)變化情況比較3組干預(yù)后AMS水平組內(nèi)比較顯著低于干預(yù)前，ALB、PA水平組內(nèi)比較顯著高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3組急性胰腺炎患者干預(yù)前后血常規(guī)變化情況比較（±s）

表3 3組急性胰腺炎患者干預(yù)前后血常規(guī)變化情況比較（±s）

注：與干預(yù)前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù)A組 35 B組 35 C組 35 F值P值A(chǔ)MS（U/L）干預(yù)前 干預(yù)后1314.49±116.56 254.67±39.46a 1335.67±118.79 261.56±35.49a 1289.84±108.44 264.79±34.45a 1.403 0.701 0.251 0.499 ALB（g/L）干預(yù)前30.56±5.73 29.46±4.58 31.46±5.54 1.247 0.292 PA（mg/L）干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后33.39±4.25a 208.54±31.53 259.49±24.56a 33.54±4.79a 209.56±33.28 264.46±25.58a 34.18±4.18a 210.46±36.18 266.35±37.24a 0.316 0.028 0.499 0.730 0.972 0.609

2.3 3 組干預(yù)前后炎性因子表達(dá)情況比較3組干預(yù)后CRP、TNF-α、IL-6水平組內(nèi)比較顯著低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.04）。見表4。

表4 3組急性胰腺炎患者干預(yù)前后炎性因子表達(dá)情況比較（±s）

表4 3組急性胰腺炎患者干預(yù)前后炎性因子表達(dá)情況比較（±s）

注：與干預(yù)前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù)A組 35 B組 35 C組 35 F值P值CRP（mg/L）干預(yù)前 干預(yù)后136.52±26.51 52.74±7.64a 138.41±25.74 51.58±6.94a 135.59±23.54 53.46±5.98a 0.113 0.664 0.893 0.517 TNF-α（ng/L）干預(yù)前475.64±69.56 469.38±68.09 472.34±69.52 0.072 0.931 IL-6（ng/L）干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后235.64±51.46a 340.58±27.46 232.78±25.31a 239.51±52.34a 342.19±31.11 229.56±24.76a 244.67±50.81a 337.94±28.59 235.22±27.61a 0.270 0.190 0.420 0.764 0.827 0.658

2.4 3 組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較A組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為14.29%顯著低于B組37.14%、C組42.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.04）。見表5。

表5 3組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)是指將營養(yǎng)物質(zhì)通過直接經(jīng)口攝入、管飼或造瘺等途徑，經(jīng)腸道吸收消化后提供給機(jī)體代謝所需營養(yǎng)元素和熱量的一種營養(yǎng)方式，目前臨床普遍采取鼻空腸管進(jìn)行干預(yù)。為讓患者盡快改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，一般會(huì)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行輸注遞增速度調(diào)整，但目前臨床尚缺少對(duì)輸注遞增速度的統(tǒng)一意見，在實(shí)際操作時(shí)往往根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)采取輸注速度的調(diào)整，存在一定的隨意性，進(jìn)而引起患者不同預(yù)后［10］。

本研究結(jié)果顯示，A組腹內(nèi)壓組內(nèi)比較干預(yù)前＞干預(yù)6 h＞干預(yù)12 h＞干預(yù)24 h，C組腹內(nèi)壓組內(nèi)比較干預(yù)前＜干預(yù)6 h＜干預(yù)12 h＜干預(yù)24 h，3組干預(yù)6 h、干預(yù)12 h、干預(yù)24 h腹內(nèi)壓組間比較A組＜B組＜C組，提示每4 h增加10 ml/h速率能明顯降低患者腹內(nèi)壓。膀胱壓力法通過對(duì)內(nèi)臟壓力進(jìn)行測(cè)量而對(duì)患者腹內(nèi)壓進(jìn)行間接反映。腹內(nèi)壓增高會(huì)引起其內(nèi)臟出血，引發(fā)再灌注風(fēng)險(xiǎn)，使得炎性因子大量釋放，引起組織病理改變，危害患者預(yù)后。而低遞增速率的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注調(diào)整，使得患者因輸注物增加引起胃腸道消化帶來的張力程度減輕，從而在一定程度上降低患者腹內(nèi)壓，減少腹腔內(nèi)臟器血流再灌注發(fā)生率［11］。

3組患者干預(yù)后AMS水平組內(nèi)比較顯著低于干預(yù)前，ALB、PA水平組內(nèi)比較顯著高于干預(yù)前，提示患者腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)輸注遞增速度改變不會(huì)增加對(duì)患者營養(yǎng)吸收的影響。經(jīng)鼻空腸腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)可直接在十二指腸遠(yuǎn)端的空、回腸吸收利用，胰腺外分泌幾乎停止，使得胰腺處于靜止休息狀態(tài)，在為腸道提供身體所必須的能量及營養(yǎng)的同時(shí)促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。

3組干預(yù)后CRP、TNF-α、IL-6水平組內(nèi)比較顯著低于干預(yù)前，提示腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)輸注遞增速度的不同不會(huì)增加對(duì)患者體內(nèi)炎性因子表達(dá)的影響。一般來說，急性胰腺炎引起的多器官功能障礙也會(huì)使得腸道黏膜屏障受損，而腸道黏膜屏障對(duì)于維持人體正常生理及免疫功能有重要作用，不合理的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式可能引起毒素累積、菌群失調(diào)等，從而使得機(jī)體分泌大量炎性細(xì)胞因子［12］。而適當(dāng)遞增速度的腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)能盡量防止腸黏膜缺血，調(diào)節(jié)腸道免疫功能，防止繼發(fā)性感染風(fēng)險(xiǎn)，減少毒素入血量，通過調(diào)整CRP、TNF-α、IL-6等炎性因子水平，促進(jìn)患者恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，每4 h增加10 ml/h速率能明顯增加患者喂養(yǎng)耐受性。低水平遞增速度的腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)能有效降低患者腹內(nèi)壓，改善其腹腔臟器內(nèi)血流量，從而減少胃腸道不良反應(yīng)，降低腹脹、腹瀉、消化道出血等發(fā)生率。

綜上，以30 ml/h為初始輸注速度、每4 h增加10 ml/h速率的腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)可明顯減輕急性胰腺炎患者腹內(nèi)壓，減少其喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，且不影響其營養(yǎng)吸收及炎癥因子的改善，具有較高臨床價(jià)值。