伍冬冬，張永奎，尹志勤，袁旭晶，潘海燕，陳志軍

(1.浙江省舟山醫(yī)院 胸心外科，浙江 舟山316000;2.溫州醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院，浙江 溫州325035;3.浙江省舟山醫(yī)院 護理部)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，以患者為中心，以外科醫(yī)生為主導(dǎo)，聯(lián)合多種學(xué)科采取一組綜合措施以優(yōu)化手術(shù)期處理，從而有效促進患者圍術(shù)期康復(fù)的一種理念[1]。肺癌圍術(shù)期營養(yǎng)支持不充分不僅會影響胸部傷口的愈合，還會導(dǎo)致肺癌術(shù)后患者胸腔引流量增多，增加乳糜胸、胃腸功能紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生率，最終延長胸管拔管時間和住院時間，降低患者的住院舒適度。目前，縮短圍術(shù)期禁食時間窗、肺癌術(shù)后采用中鏈甘油三酯飲食(medium chain triglyceride,MCT)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的以長鏈脂肪酸為主的高蛋白高脂飲食(long chain triglyceride,LCT)等新型營養(yǎng)管理理念逐漸受到重視[2]。2018年1月至2019年12月,我科對肺癌圍術(shù)期患者實施了基于ERAS的集束化營養(yǎng)干預(yù)，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年1月至2019年12月，采用便利抽樣法選取某院胸外科收治的胸腔鏡下肺癌手術(shù)患者120例為研究對象。以降低住院日為敏感計算指標(biāo)，根據(jù)類似實驗研究結(jié)果，估計其標(biāo)準(zhǔn)差為3.08[3]，以α=0.05，β=0.10 的概率，住院日降低值δ為 2 d，計算得出 n1=n2≈50，考慮到20%失訪率，樣本量確定為120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理診斷為非小細胞肺癌；(2)年齡18～75歲；(3)認知、精神狀態(tài)正常；(4)手術(shù)方式為肺葉切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)或肺段切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾有肺手術(shù)或放射治療史；(2)腫瘤侵犯周圍器官、胸膜廣泛粘連者；(3)術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺栓塞、出血所致再次手術(shù)等。按隨機數(shù)字表法將120例患者分為觀察組和對照組各60例，兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者對本研究知情同意且報院倫理委員會批準(zhǔn)(2018倫審第004)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)營養(yǎng)管理：(1)按傳統(tǒng)方法進行術(shù)前準(zhǔn)備，如戒煙、禁食禁飲等，血清人血白蛋白嚴(yán)重低下者予白蛋白靜脈輸注；(2)術(shù)后第一天晨進食少量流質(zhì)或半流質(zhì)，以后逐漸加量，術(shù)后4～5 d改為軟食或普食。護士根據(jù)飲食醫(yī)囑指導(dǎo)患者。

1.2.2 觀察組 從入院開始實施基于ERAS的集束化營養(yǎng)干預(yù)。

1.2.2.1 構(gòu)建高效多學(xué)科營養(yǎng)團隊 成立多學(xué)科聯(lián)合(multiply disciplinary team,MDT)集束化營養(yǎng)干預(yù)小組，成員包括胸心外科主任、胸心外科護士長、經(jīng)管醫(yī)生3名、責(zé)任護士3名、營養(yǎng)師1名。其中，胸心外科主任負責(zé)與麻醉科、營養(yǎng)科溝通協(xié)調(diào)；營養(yǎng)師負責(zé)圍術(shù)期營養(yǎng)管理培訓(xùn)；經(jīng)管醫(yī)生和責(zé)任護士負責(zé)落實肺癌圍術(shù)期集束化營養(yǎng)干預(yù)措施；胸心外科護士長負責(zé)監(jiān)督營養(yǎng)干預(yù)措施的落實。

1.2.2.2 集束化營養(yǎng)干預(yù)流程的制訂與實施 按照PIPOST模式[4]確定循證問題：P(population)，行肺葉切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)或肺段切除術(shù)的成人肺癌患者；I(intervention)，圍術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)的措施；P(professional)，臨床管理者、胸心外科醫(yī)護人員、營養(yǎng)師；O(outcome)，主觀及客觀營養(yǎng)指標(biāo)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；S(setting)，胸心外科病房；T(type of evidence)，隨機對照試驗、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評價。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫形成證據(jù)總結(jié)(表1)。采用Johns Hopkins醫(yī)院的循證實踐項目管理工具中的科研證據(jù)評價工具和非科研證據(jù)評價工具[5]對納入文獻進行質(zhì)量評價和證據(jù)級別評定，最終納入指南3篇[6-8]，專家共識1篇[9]，隨機對照試驗1篇[2]。根據(jù)結(jié)果結(jié)合臨床實際制訂基于ERAS的肺癌圍術(shù)期集束化營養(yǎng)干預(yù)措施群(表2)，將肺癌圍術(shù)期營養(yǎng)管理流程標(biāo)準(zhǔn)化。由于觀察組與對照組的效果評價涉及到營養(yǎng)評估的主客觀指標(biāo)，因此營養(yǎng)評估部分證據(jù)內(nèi)容暫不納入集束化營養(yǎng)管理措施。

表1 肺癌圍術(shù)期營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)

表2 肺癌圍術(shù)期集束化營養(yǎng)干預(yù)措施群

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 人體測量指標(biāo) 測定兩組患者入院時及術(shù)后7 d的身高、干體重、上臂圍(mid-upper arm circumference,MAC)、三頭肌皮褶厚度(triceps skin fold,TSF)，計算體重指數(shù)(body mass index,BMI)及臂肌圍(mid arm muscle circumference,MAMC)。測量方法:MAC為在肩峰至尺骨鷹咀中點上約2 cm處的水平圍長；TSF為肩峰至尺骨鷹咀中點上約2 cm處用拇指和食指捏起皮膚，用尺子測量雙折皮膚的厚度；BMI=體重(kg)/身高2(m2)；MAMC=MAC-3.14×TSF。

1.3.2 主觀整體營養(yǎng)狀況評定量表(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA) 該量表是美國營養(yǎng)師協(xié)會推薦用于腫瘤患者營養(yǎng)評估的首選方法[15]，包括患者自評表和醫(yī)護人員判定表2個分量表，其中患者自評表涉及體質(zhì)量變化、膳食攝入、體能活動情況及進食相關(guān)癥狀，得分范圍為0～37分；醫(yī)護人員判定表涉及患者疾病情況、應(yīng)激狀態(tài)和體格檢查，得分范圍為0～22分。兩個分量表的得分數(shù)相加得到PG-SGA總分，得分范圍為0～59分，得分越低表示營養(yǎng)狀況越好，其中A級：0～1分，為營養(yǎng)良好；B級：2～8分，為可疑或中度營養(yǎng)不良；C級：≥9分，為重度營養(yǎng)不良。分別于患者入院時和術(shù)后7 d對其進行PG-SGA評定。

1.3.3 臨床觀察指標(biāo) (1)胸腔引流管留置時間：術(shù)后帶胸管返回病房至胸管拔管的小時數(shù)。(2)術(shù)后住院日：手術(shù)當(dāng)天至出院的總天數(shù)(包括出院當(dāng)天)。

2 結(jié)果

2.1 人體測量學(xué)指標(biāo)的比較 入院時，兩組患者BMI、TSF及MAMC的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后7 d，觀察組患者的MAMC高于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者人體測量學(xué)指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后7 d PG-SGA評分的比較 術(shù)后7 d，觀察組PG-SGA評分優(yōu)于對照組(P<0.001)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后7 d PG-SGA評分的比較[n(%)]

2.3 臨床觀察指標(biāo)的比較 觀察組胸腔引流管留置時間和術(shù)后住院日均短于對照組(均P<0.01),見表5。

表5 兩組患者臨床觀察指標(biāo)的比較

3 討論

3.1 基于ERAS的集束化營養(yǎng)干預(yù)可有效改善肺

癌術(shù)后患者的主客觀營養(yǎng)指標(biāo) 肺癌是營養(yǎng)不良發(fā)生率最高的惡性腫瘤之一[16]。外科手術(shù)是治療早中期非小細胞肺癌的主要手段，肺癌手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性較大的手術(shù)，手術(shù)應(yīng)激和炎癥反應(yīng)可致機體能量消耗增加，在不同程度上影響患者的營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)不良會導(dǎo)致患者對手術(shù)的耐受力下降，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，延長胸管拔管時間和住院時間，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)。本研究結(jié)合肺癌手術(shù)的特點，實施基于ERAS的集束化營養(yǎng)干預(yù)，在術(shù)前適當(dāng)為患者補充蛋白質(zhì)，術(shù)后早期先給予MCT飲食再逐步過渡為正常飲食，同時縮短了圍術(shù)期禁食時間窗，重視圍術(shù)期營養(yǎng)宣教，幫助患者配合醫(yī)護人員開展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)。結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后的MAMC高于對照組(P<0.01)，而對照組術(shù)后7 d的BMI、TSF、MAMC均低于入院時(P<0.01)；在 PG-SGA評分方面，觀察組優(yōu)于對照組，說明基于ERAS的集束化營養(yǎng)干預(yù)的有效性。

3.2 基于ERAS的集束化營養(yǎng)干預(yù)可促進肺癌術(shù)后患者的快速康復(fù) 集束化護理是指收集一系列基于循證的護理措施以解決臨床實際問題[17]。邵小平等[18]通過構(gòu)建基于循證的集束化方案并應(yīng)用于臨床，有效降低了危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的發(fā)生率。然而，有關(guān)非消化道手術(shù)的營養(yǎng)相關(guān)研究較少，肺癌圍術(shù)期營養(yǎng)管理更是沒有統(tǒng)一的方案[2]。本研究通過循證的方法形成了肺癌圍術(shù)期集束化營養(yǎng)干預(yù)方案，并應(yīng)用于臨床。結(jié)果顯示，觀察組的胸管留置時間和術(shù)后住院日均短于對照組(均P<0.01)，說明基于ERAS的集束化營養(yǎng)干預(yù)確實可達到快速康復(fù)的目的，值得借鑒和推廣。