鄭明華,楊順利

(天津市安定醫(yī)院 普通精神科八科，天津 300222)

研究[1]發(fā)現(xiàn)，久坐不動和缺乏體育鍛煉可能是抑郁癥患者死亡的獨(dú)立危險因子，因此應(yīng)幫助抑郁癥患者預(yù)防和改善久坐不動并增強(qiáng)體育鍛煉。健康教練技術(shù)(health coaching，HC)是以患者為中心，通過激勵患者動機(jī)、設(shè)定目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)自我管理的干預(yù)過程[2]。作為相對成熟的干預(yù)方案，其在多種疾病中體現(xiàn)出激發(fā)患者自我管理動機(jī)、改變患者行為等多方面積極效果[3-4]。本研究探索HC能否提高久坐抑郁癥患者體育鍛煉，激活患者動機(jī)并降低其體質(zhì)量指數(shù)(bady mass index,BMI)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，以2019年1月至2020年12月天津安定醫(yī)院收治的抑郁癥患者為研究對象。根據(jù)試點(diǎn)研究[5]要求，最終納入90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ICD-10抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；符合國際體力活動長卷久坐行為部分(the international physical activity questionnaires,IPAQ)[7-8]判定標(biāo)準(zhǔn)，即過去7 d久坐超過6 h/d；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腦部器質(zhì)疾?。换加懈兄?、視覺、聽覺障礙；嚴(yán)重軀體疾病史。采用隨機(jī)函數(shù)法[9]分為觀察組和對照組各45例。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 給予精神科常規(guī)護(hù)理，主要包括：與患者交流，積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，根據(jù)心理需求制訂針對性護(hù)理方案；解答患者疑慮，給予安撫，培養(yǎng)開朗心態(tài)；鼓勵患者之間進(jìn)行交流，尤其與疾病控制理想、情緒穩(wěn)定的病友，鼓勵其室外活動；了解患者日常習(xí)慣，制訂行為計劃，協(xié)助患者學(xué)習(xí)生活技能和人際交往技巧，幫助患者回歸社會。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 開展HC短期培訓(xùn) 選定科室內(nèi)5名本科學(xué)歷護(hù)士作為培訓(xùn)對象，邀請心理專家進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括HC概念、發(fā)展、理論基礎(chǔ)、應(yīng)用現(xiàn)狀及國際健康教練聯(lián)合會(The International Coach Federation,ICF)公布的健康教練核心能力，共四項(xiàng)核心能力：基礎(chǔ)能力(專科護(hù)理能力和建立健康教練關(guān)系)、建立關(guān)系能力(建立信任及親密關(guān)系和強(qiáng)化健康教練關(guān)系)、有效溝通能力(積極傾聽、積極詢問和長期聯(lián)系)和促進(jìn)行為改變能力[建立/提高健康促進(jìn)動機(jī)、制訂行動計劃、設(shè)定SMART(specific,measurable,attainable,relevant,time-bound)目標(biāo)、管理進(jìn)度及建立問責(zé)制][10]。培訓(xùn)包含3次理論(90 min/次)和3次實(shí)踐，參訓(xùn)護(hù)士互相充當(dāng)彼此的健康教練，模擬開展HC，由心理學(xué)專家對其進(jìn)行考核、評價、指導(dǎo)和優(yōu)化，顯示5名護(hù)士均考核合格。

1.2.2.2 開展健康教練技術(shù)干預(yù)過程 觀察組在對照組基礎(chǔ)上，由護(hù)士充當(dāng)健康教練開展為期3個月、共計8次的HC。經(jīng)查閱文獻(xiàn)后采納已經(jīng)成熟的干預(yù)方案[11]：頻次為第1個月每周1次；第2個月至出院每2周1次，每次用時15～40 min不等。考慮患者住院周期不等，不足3個月的患者，出院后采用微信視頻或電話等形式完成后續(xù)健康教練會議。當(dāng)患者主動退出、病情突然嚴(yán)重或突發(fā)其他疾病時則終止干預(yù)。為保證干預(yù)質(zhì)量，由研究者和心理學(xué)家全程監(jiān)督，心理學(xué)家會在必要時輔助和指導(dǎo)(表1)。

表1 HC干預(yù)流程

1.2.3 評價指標(biāo) (1)漢密爾頓抑郁量(Hamilton depression scale，HAMD)。采用17條目HAMD[12]評估抑郁嚴(yán)重程度，各條目采用Likert-5級評分法，總分為17～20、20～24和≥24分別為輕度、中度和重度抑郁。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.88，信效度較好。于入院時由精神科醫(yī)生測量。(2)自殺風(fēng)險評估量表(nurses’global assessment of suicide risk,NGASR)。采用15條目NGASR[13]，各條目判斷“有”或“無”，總分≤5分、6～8分和9～11分為低、中和高自殺風(fēng)險，12分以上為極高自殺風(fēng)險。于入院時由精神科醫(yī)生測量。(3)體育活動等級量表-3(hysical activity rating scale-3,PARS)。采用梁德清[14]修訂的PARS。共包含鍛煉強(qiáng)度、鍛煉時間和鍛煉頻率3題，鍛煉強(qiáng)度與鍛煉頻率從1～5等級分別記1～5分；鍛煉時間從1～5等級分別記0～4分?？偡帧?9、20～42、≥43分別為小、中等和大運(yùn)動量。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.86，重測信度為0.82[15]。由研究者于入組后和干預(yù)結(jié)束后第1天使用統(tǒng)一指導(dǎo)語測量并全部回收。(4)微信運(yùn)動計步。入組后和干預(yù)結(jié)束后第1周由研究者通過微信好友查看并計算每天的平均步數(shù)。(5)患者積極度量表(patient activation measure,PAM)。采用陳士巧[16]修訂的PAM，包含4個維度(認(rèn)為積極參與的重要性、參與的信心及知識、積極的行動和在壓力狀態(tài)下堅(jiān)持行動)，共13個條目，采用Likert-4級評分法，標(biāo)準(zhǔn)化后總分為0～100分。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.82，內(nèi)容效度為0.87，信效度良好。由研究者于入組后和干預(yù)結(jié)束后第1天使用統(tǒng)一指導(dǎo)語測量并全部回收。(6)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)。分別于入組后干預(yù)結(jié)束后連續(xù)3天測量患者晨起空腹身高和體重后換算，測量3次后取平均值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者人口學(xué)和疾病相關(guān)資料比較 90例患者中，觀察組男26例，女19例；平均年齡(38.31±4.77)歲；初中及以下15例，高中/中專23例，大專及以上7例。對照組男24例，女21例；平均年齡(39.09±5.01)歲；初中及以下19例，高中/中專18例，大專及以上8例。兩組人口學(xué)資料、病程、疾病嚴(yán)重程度、抑郁和自殺風(fēng)險等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

2.2 兩組患者PARS、微信計步、PAM以及BMI比較 見表2～5。觀察組PARS、微信計步和PAM均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組患者干預(yù)前后PARS比較[n(%)]

表3 兩組患者干預(yù)前后微信計步比較(步/d)

表4 兩組患者干預(yù)前后PAM比較(分，

表5 兩組患者干預(yù)前后BMI比較

3 討論

3.1 HC對久坐抑郁癥患者體育活動等級和微信計步的影響 研究[17]發(fā)現(xiàn)，久坐行為與抑郁癥患者死亡率獨(dú)立相關(guān)，體育鍛煉是保護(hù)因素。本研究發(fā)現(xiàn)HC可以增強(qiáng)久坐抑郁癥患者體育活動等級，與Williams等[18]研究結(jié)果一致。研究[19]表明，HC可授予患者癥狀管理和行為改變的知識、信念、技能等，由于抑郁癥患者抑郁心境明顯，難以充分配合替代久坐行為的鍛煉方式，因此本研究選擇相對簡單和容易操作的慢走，這在微信步數(shù)提高上可以體現(xiàn)；其次，健康教練通過微信直接審查患者微信步數(shù)，這為其監(jiān)督患者執(zhí)行情況提供便利途徑。此外，健康教練鼓勵患者與家人朋友、病友等組建散步小組，這增加患者堅(jiān)持慢走的動機(jī)和自我效能，也提供患者與外界交流的機(jī)會，對緩解其抑郁情緒，接納和融入社會有促進(jìn)意義。提示今后研究可根據(jù)抑郁癥特點(diǎn)，優(yōu)先選擇慢走的鍛煉方式代替久坐；朋輩監(jiān)督可能對提高患者堅(jiān)持鍛煉自我效能和改善情緒有益。

3.2 HC對久坐抑郁癥患者PAM的影響 抑郁癥普遍伴發(fā)認(rèn)知水平下降，對待自身健康通常采用不成熟的應(yīng)對態(tài)度[20]。本研究發(fā)現(xiàn)HC可改善患者的PAM(P<0.01)，與其他研究[21]結(jié)論一致，說明HC可幫助患者激活其對自身疾病的認(rèn)知和管理信心。根據(jù)三元交互理論[22]，人的內(nèi)在因素會受到環(huán)境和行為的影響，并傾向于自身有益方向。本研究中，健康教練通過強(qiáng)化患者自我管理的動機(jī)、糾正錯誤想法，幫助患者認(rèn)識到參與自身健康問題管理的重要性，逐步建立疾病管理參與性和信心；此外，健康教練協(xié)助患者建立SMART目標(biāo)，將自我管理行為具體化和可操作化，促進(jìn)患者實(shí)施行動；最后，健康教練審查目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況，對已實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)進(jìn)行積極情感挖掘并肯定和鼓勵，建立和維持自我效能，讓患者對自身健康負(fù)責(zé)。

3.3 HC對久坐抑郁癥患者BMI的影響 本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)后抑郁癥患者BMI沒有降低，可能原因?yàn)椋罕窘M患者具有久坐不動的生活方式，盡管通過干預(yù)其走路步數(shù)提升，但由于基線走路步數(shù)水平過低，即“地板效應(yīng)”，因此BMI值沒有改變；其次，BMI值由身高和體重共同決定，決定體重的因素除體育鍛煉外，還包含飲食甚至藥物等，僅僅增加每日走路步數(shù)可能對體重影響一般，因此BMI值改變不明顯。

3.4 HC在久坐抑郁癥患者中的可行性分析 由于抑郁癥患者普遍住院時間較長，因此對其開展HC具有良好的時間和空間優(yōu)勢。本研究實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)，由于疾病特點(diǎn)導(dǎo)致患者沉浸在低落心境或自己的世界中，所以最開始接觸時健康教練與患者互動溝通、建立信任關(guān)系存在一定困難，今后應(yīng)用時須注意健康教練應(yīng)更加耐心或于患者入院一段時間彼此熟悉后再開展HC；其次，患者雖然也會向健康教練主動表達(dá)，但是表達(dá)內(nèi)容不多，建議健康教練應(yīng)注意及時捕捉表達(dá)內(nèi)容并加強(qiáng)詢問；此外，建議今后研究納入患者腰圍、血脂等客觀指標(biāo)，并對患者進(jìn)行長期追蹤。